Raeder-Syndrom (Raeder-Paratrigeminales Syndrom)

Auf einen Blick

Das Raeder-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die durch ein einseitiges postganglionäres Horner-Syndrom und ipsilaterale Trigeminussymptome gekennzeichnet ist.
Die Gesichtsschweißsekretion bleibt oft erhalten, was auf eine Läsion distal der Karotisbifurkation hinweist.
Zur Abklärung schwerwiegender Grunderkrankungen wie Dissektion der A. carotis interna, Aneurysma oder Tumoren der mittleren Schädelgrube sind MRT/MRA erforderlich.
Die pharmakologische Untersuchung (Apraclonidin-Augentropfentest) bestätigt das Horner-Syndrom, und die Bildgebung klärt die Ursache ab.
Gruppe I (mit Beteiligung des parasellären Nervs) hat eine von der Grunderkrankung abhängige Prognose, Gruppe II (ohne Beteiligung) verschwindet meist innerhalb von Wochen bis Monaten spontan.
Die Behandlung der Grunderkrankung hat Priorität; bei idiopathischen Fällen steht die symptomatische Therapie im Vordergrund.

1. Was ist das Horner-Syndrom?

Das Raeder-Paratrigeminal-Syndrom (RPS) ist eine seltene neurologische Erkrankung, die durch eine einseitige okuläre sympathische Lähmung (Horner-Syndrom) in Kombination mit ipsilateralen sensorischen und motorischen Störungen im Trigeminusbereich gekennzeichnet ist. Es wird oft als schmerzhaftes postganglionäres inkomplettes Horner-Syndrom beschrieben. Die Erkrankung ist definiert als „Trigeminusneuralgie mit postganglionärem Horner-Syndrom“, wobei die Läsion in der Nähe des Ganglion trigeminale den Kern der Pathologie darstellt.

Da es sich weitgehend um eine Ausschlussdiagnose handelt und Läsionen der mittleren Schädelgrube, des Sinus cavernosus oder eine Dissektion der A. carotis interna das RPS imitieren können, ist eine neuroradiologische Bildgebung unerlässlich.

Geschichte und Subtyp-Klassifikation

1924 berichtete der norwegische Augenarzt Johan Georg Raeder über fünf Fälle mit einseitiger okulärer sympathischer Lähmung und ipsilateralen Trigeminussymptomen. Bei vier der fünf Fälle fehlte eine Störung der Schweißsekretion und eine Beteiligung anderer Hirnnerven; er lokalisierte die Läsion in die mittlere Schädelgrube und prägte den Begriff „Paratrigeminusneuralgie“.

Nach der Subtyp-Klassifikation (Gruppe I und II) von Boniuk und Schlesinger im Jahr 1962 wurde diese von Grimson und Thompson (1980) in die folgenden drei Subtypen überarbeitet (Goadsby 2002, Mokri 1982).

Im Folgenden wird eine Übersicht über die drei heute allgemein referenzierten Subtypen gegeben.

Subtyp	Merkmale	Prognose
Gruppe I	Mit Beteiligung des parasellären Nervs (mit anderen Hirnnervenausfällen)	Abhängig von der Grunderkrankung
Gruppe II	Keine Beteiligung (Clusterkopfschmerz + isolierte okuläre sympathische Lähmung)	Gutartig, selbstlimitierend
Gruppe III	Schmerzhafter postganglionäres Horner-Syndrom mit Beteiligung von V1	Abhängig von der Grunderkrankung

Heutzutage sollten alle Subtypen als Ausschlussdiagnosen betrachtet werden, die die IHS-Kriterien erfüllen. Mokri argumentiert, dass nur Gruppe I das echte Raeder-Syndrom darstellt, und weist darauf hin, dass viele Berichte vaskuläre Kopfschmerzen (wie Migräne) betrafen.

Epidemiologie

Die genaue Inzidenz ist unbekannt; es handelt sich um eine seltene Erkrankung. Sie tritt am häufigsten bei Männern mittleren Alters auf.

Q Was unterscheidet Gruppe I von Gruppe II des Raeder-Syndroms?

Gruppe I geht mit Beteiligung anderer Hirnnerven in der parasellären Region einher und erfordert eine Abklärung der Grunderkrankung (z. B. Tumor, Gefäßläsion). Gruppe II zeigt keine Beteiligung anderer Hirnnerven und hat eine gute Prognose; die Symptome verschwinden in der Regel innerhalb von Wochen bis Monaten spontan. Beide sind Ausschlussdiagnosen, wobei bildgebende Verfahren zum Ausschluss einer Grunderkrankung vorausgesetzt werden.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Einseitiger Kopf- oder Gesichtsschmerz: meist ipsilateral periorbital oder retroorbital, auf V1 beschränkt oder auf V2 (Wange, Zähne) ausstrahlend.
Schmerzcharakter: stechender Schmerz (lanzinierend), der ins Gesicht ausstrahlt und einem Trigeminusneuralgie-ähnlichen Erscheinungsbild entspricht.
Anhaltende Schmerzen: Typischerweise Stunden bis Wochen bis Monate anhaltend. Kann auch ein clusterkopfschmerzartiges Anfallsmuster aufweisen.
Ptosis und Miosis: Begleitet von gleichseitiger Ptosis und Miosis, was zu einer Verengung der Lidspalte führt.
Doppelbilder und Hörverlust: Können auftreten, wenn andere Hirnnerven betroffen sind.

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

Befunde des Horner-Syndroms

Miosis (Anisokorie): Deutlich im Dunkeln. Mit verzögerter Pupillenerweiterung.
Ptosis: Leichte Ptosis auf derselben Seite und Anhebung des Unterlids (inverse Ptosis). Führt zu einer Verengung der Lidspalte.
Normale Lichtreaktion: Da die Störung den Dilatator betrifft, bleibt die Lichtreaktion trotz Miosis erhalten.
Scheinbare Augapfeleinsenkung und verminderter Augeninnendruck: Es kann zu einer leichten Senkung des Augeninnendrucks oder einer scheinbaren Einsenkung kommen.
Bindehautrötung und Tränenfluss: In einigen Fällen vorhanden.

Befunde einer Trigeminusstörung

Gesichtssensibilitätsminderung: Seitenunterschiede der Tast- und Schmerzempfindung in den Versorgungsgebieten V1 und V2.
Verminderter Kornealreflex: verursacht durch eine Schädigung des V1 (Augenast).
Allodynie: Überempfindlichkeit, bei der leichte Reize Schmerzen verursachen.
Muskelschwäche der Kaumuskulatur: tritt auf, wenn der motorische Ast des Trigeminusnervs geschädigt ist.

Charakteristische Befunde bezüglich des Schwitzens

Erhalt des Schwitzens im Gesicht: Das Fehlen von Anhidrose ist ein charakteristischer Befund des RPS. Die für das Schwitzen im Gesicht zuständigen sympathischen Nervenfasern verlaufen entlang der A. carotis externa, sodass bei einer postganglionären Läsion entlang der A. carotis interna das Schwitzen erhalten bleibt. Bei postganglionären Läsionen mit vermindertem Schwitzen ist dies auf die innere Stirn und die Nasenspitze beschränkt (Santos 2016).

Q Warum liegt bei einem Horner-Syndrom keine Störung des Schwitzens vor?

Die für das Schwitzen im Gesicht zuständigen sympathischen Nervenfasern verlaufen nach der Karotisbifurkation entlang der A. carotis externa. Da die Läsion beim RPS distal der Karotisbifurkation (postganglionär) liegt, werden die zur A. carotis externa abzweigenden Schweißfasern nicht geschädigt, sodass das Schwitzen im Gesicht erhalten bleibt. Der Erhalt des Schwitzens ist ein nützlicher Befund für die Lokalisationsdiagnose der Läsion.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen von RPS sind vielfältig. Viele Berichte sind idiopathisch, aber da schwere Grunderkrankungen vorliegen können, ist eine systematische Abklärung erforderlich.

Anomalien der A. carotis interna (prioritäre Abklärung)

Dissektion der A. carotis interna: Eine okuläre sympathische Parese mit halbseitigen Kopfschmerzen wird als Symptom einer idiopathischen Dissektion der A. carotis interna erkannt. Eine frühzeitige Erkennung ist wichtig, da ein Risiko für akute ischämische neurologische Folgen besteht (Lyrer 2014).
Aneurysma der A. carotis interna: Obligate Abklärung. Dissektionsaneurysmen erfordern eine Notfallbehandlung.
Sonstiges: Verschluss, Entzündung, fibromuskuläre Dysplasie, angeborene Anomalien oder traumatische Veränderungen der A. carotis interna.

Tumoröse Läsionen

Tumoren der mittleren Schädelgrube und des Nasopharynx: Direkte Beteiligung des Ganglion Gasseri, lokale Infiltration, Metastasen, Lymphom.

Entzündliche und infektiöse Läsionen

Zahnabszess / chronische Sinusitis: Ausbreitung in den peritrigeminalen Bereich (Pritchett 2015).

Trauma / iatrogen

Schädelbasisfraktur, iatrogene Schädigung des Ganglion Gasseri, Schusswunden.
Es gibt Berichte nach Embolisation eines riesigen intrakavvernösen Aneurysmas der A. carotis interna (Sympathikuskompression durch Ballonplatzierung).

Verwandte Erkrankungen

Cluster-Kopfschmerz, SUNCT-Syndrom, Herpes Zoster ophthalmicus, Hemicrania continua, Tolosa-Hunt-Syndrom, Vaskulitis, Bluthochdruck, Schädel-Hirn-Trauma, Migräne, Lyme-Borreliose.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

IHS-Diagnosekriterien

Für die Diagnose einer RPS müssen alle folgenden vier Kriterien erfüllt sein.

Anhaltende, einseitige Kopfschmerzen (Kriterium C erfüllt)
Bildgebender Nachweis einer Grunderkrankung der mittleren Schädelgrube oder der ipsilateralen Halsschlagader
Nachweis eines kausalen Zusammenhangs (zeitlicher Zusammenhang + Lokalisation im Versorgungsgebiet des ersten Trigeminusasts, Verschlechterung durch Augenbewegungen)
Nicht durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärbar

Pharmakologische Tests

Wird zur Bestätigung des Horner-Syndroms und zur Lokalisierung der Läsion verwendet. Im Folgenden sind die wichtigsten Tests aufgeführt.

Testsubstanz	Mechanismus	Beurteilung
Apraclonidin 1%	Denervationsüberempfindlichkeit → α1-Rezeptor-Anstieg → betroffene Pupille erweitert	30–60 Minuten nach Tropfen: Anisokorie umgekehrt (Sensitivität 88–100%)
Cocain 10%	Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung	Normales Auge: Mydriasis; betroffenes Auge: keine Mydriasis
Hydroxyamphetamin 1%	Freisetzung von Noradrenalin aus postganglionären Nervenenden	Bei postganglionärer Störung erweitert sich die betroffene Seite nicht

Apraclonidin (Iopidin®) ist nicht erstattungsfähig. Kokain ist als Betäubungsmittel schwer erhältlich, und eine 5-fache Verdünnung von 1% Phenylephrinhydrochlorid (Neosynephrin®) kann als Ersatz verwendet werden. Viele Experten empfehlen, pharmakologische Tests abzuschaffen und direkt bildgebende Untersuchungen der gesamten okulosympathischen Achse auf Basis der klinischen Diagnose durchzuführen. Bei Augentropftests ist Vorsicht bei engen Kammerwinkeln geboten.

Bildgebende Untersuchungen

MRI/MRA: Kopf + Hals bis T2. Ziel ist der Ausschluss von kompressiven Läsionen und vaskulären Läsionen (z. B. Dissektion der A. carotis interna, Aneurysma). Koronale und axiale Schnitte werden angefertigt; Gadolinium-Kontrastmittel ist nützlich zur Differenzierung von entzündlichen und neoplastischen Erkrankungen.
CT/CTA: Überprüfung auf knöcherne Destruktion der Orbita, des Sinus cavernosus und der Schädelbasis sowie auf Nasennebenhöhlenerkrankungen. CTA ist nützlich zur Differenzierung vaskulärer Läsionen wie Aneurysmen.
Thoraxbildgebung: Wird vorrangig durchgeführt, um Lungenkrebs und Mediastinaltumoren auszuschließen.
Blutuntersuchung: Peripheres Blut, BSG, CRP, antinukleäre Antikörper, ANCA, ACE, β-D-Glucan usw. Wird zur Unterscheidung von Infektionen und Autoimmunerkrankungen verwendet.

Differenzialdiagnose

Tolosa-Hunt-Syndrom: Schmerzhafte äußere Augenmuskellähmung durch Läsionen im Sinus cavernosus. Unterscheidet sich durch eine deutliche Schmerzbesserung innerhalb von 1–2 Tagen nach Steroidgabe.
Sinus-cavernosus-Syndrom: Störungen des N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens und N. trigeminus in verschiedenen Kombinationen, mit Doppelbildern, Exophthalmus und Chemosis.
Clusterkopfschmerz, Migräne, SUNCT-Syndrom, anhaltender einseitiger Kopfschmerz: Unterscheidung anhand der Art, Dauer und Periodizität der Kopfschmerzen.
Riesenzellarteriitis (RZA): Bei neu auftretendem Horner-Syndrom im höheren Alter sollte die Möglichkeit einer Riesenzellarteriitis bedacht werden.

Q Wie wird der Apraclonidin-Tropftest durchgeführt?

1% (oder 0,5%) Apraclonidin wird in beide Augen getropft, und nach 30–60 Minuten wird die Veränderung des Pupillendurchmessers überprüft. Bei einer sympathischen Denervierungsüberempfindlichkeit sind die α1-Rezeptoren auf der betroffenen Seite erhöht, sodass sich die Pupille auf der betroffenen Seite weitet und die Anisokorie umkehrt. Die Sensitivität wird mit 88–100% angegeben, jedoch ist die Anwendung nicht von der Krankenkasse abgedeckt, und vor dem Eintropfen muss sichergestellt werden, dass kein enger Kammerwinkel vorliegt.

5. Standardbehandlungsmethoden

Die Behandlung hängt vollständig von der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Die Behandlung der Grunderkrankung hat höchste Priorität.

Bei Dissektion der A. carotis interna

Eine Notfallbehandlung ist erforderlich, um embolische Ereignisse oder eine Progression der Dissektion zu verhindern.
Thrombozytenaggregationshemmung: eine gängige Option.
Antikoagulation: wird in einigen Fällen gewählt.
Chirurgischer Eingriff: selten indiziert bei therapierefraktärer Ischämie oder Hochrisikomerkmalen.

Keine intrakranielle Ursache (symptomatische Behandlung)

NSAIDs, Aspirin, Codein-Verbindungen: Nützlich zur Schmerzkontrolle im Kopf- und Gesichtsbereich.
Ergotamin, Steroide, intensive Vitamin-B-Therapie: Es gibt Berichte über Fälle, bei denen die Schmerzen gelindert wurden.

Umgang mit Ptosis bei Horner-Syndrom

Beobachtung: Wenn keine anderen systemischen Befunde vorliegen, ist eine Beobachtung ausreichend.
Privina® Augentropfen: Kann bei peripherer Ptosis wirksam sein, wenn eine Denervierungsüberempfindlichkeit vorliegt (Off-Label-Use).
Levatoraponeurose-Reposition: Wirksam bei Ptosis von etwa 2 mm.

Prognose

Abhängig von der Grunderkrankung. Bei Gruppe I variiert die Prognose je nach Grunderkrankung. Gruppe II hat eine sehr gute Prognose; die Symptome verschwinden in der Regel innerhalb von Wochen bis Monaten. In einem berichteten Fall (50-jähriger Mann) mit Übergang zu anhaltendem einseitigem Kopfschmerz 10 Monate nach Beginn sprach Indomethacin an.

Q Muss das idiopathische Raeder-Syndrom behandelt werden?

Wenn keine intrakranielle Ursache festgestellt wird, steht die symptomatische Behandlung im Vordergrund. Die Schmerzkontrolle erfolgt mit NSAIDs oder Aspirin, während der Verlauf beobachtet wird. Fälle der Gruppe II verschwinden in der Regel innerhalb von Wochen bis Monaten spontan. Voraussetzung ist jedoch, dass schwerwiegende Grunderkrankungen wie eine Dissektion der Arteria carotis interna oder Tumore durch bildgebende Verfahren sicher ausgeschlossen wurden.

6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus

Anatomie der sympathischen Augenbahnen

Die efferente sympathische Bahn des Auges besteht aus drei Neuronen.

1. Neuron (zentral): Vom posterolateralen Hypothalamus absteigend zum Zentrum ciliospinale von Budge (C8–T2).
Zweites Neuron (präganglionär): Vom Seitenhorn des Rückenmarks → Lungenspitze/Sympathikusstrang → oberes Halsganglion (SCG).
Drittes Neuron (postganglionär): Beginnt im SCG, verläuft entlang der A. carotis interna in den Schädel und weiter zum Sinus cavernosus. Dort verlässt es die A. carotis interna, läuft kurz mit dem N. abducens (CN VI), vereinigt sich dann mit dem N. ophthalmicus (V1) und tritt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita ein. Es innerviert den M. tarsalis superior (Müller-Muskel), den sympathischen Retraktor des Unterlids und den M. dilatator pupillae.

Grund für fehlende Schweißsekretionsstörung

Die für die Gesichtsschweißsekretion zuständigen sympathischen Fasern zweigen nach der Karotisbifurkation vom Hauptstamm ab und verlaufen entlang der A. carotis externa. Beim Raeder-Syndrom liegt die Läsion im postganglionären Bereich entlang der A. carotis interna, sodass die Schweißfasern der A. carotis externa nicht geschädigt werden und die Gesichtsschweißsekretion erhalten bleibt. Der Erhalt der Schweißsekretion ist ein Hinweis darauf, dass die Läsion distal der Karotisbifurkation liegt. Bei postganglionären Störungen mit verminderter Schweißsekretion ist diese auf die mediale Stirn und die Nasenspitze beschränkt.

Mechanismus des Schmerzes

Selbst wenn die Trigeminusfasern aus dem Augenast (V1) oder die parasympathischen Fasern des N. oculomotorius (CN III) nicht geschädigt sind, kann Schmerz ohne sensorische Störungen auftreten.
Es wird eine Hypothese zur Schmerzentstehung durch Synapsen zwischen dem Ganglion pterygopalatinum und dem Plexus caroticus externus aufgestellt.
Der periorbitale Schmerz bei einer Karotisdissektion könnte ein übertragener Schmerz sein, der von allgemeinen viszeralen afferenten Fasern ausgeht.

Anatomische Beziehung zum Sinus cavernosus

Im Sinus cavernosus liegt der Nervus abducens (CN VI) in unmittelbarer Nähe zur A. carotis interna, den okulosympathischen Fasern, dem Nervus oculomotorius (CN III), dem Nervus trochlearis (CN IV) und dem Nervus trigeminus V1. Aneurysmen der A. carotis interna oder entzündliche Läsionen des Sinus cavernosus können mit einem Horner-Syndrom einhergehen (Adult Strabismus PPP).

8. Literatur

Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.