Síndrome de Raeder (síndrome paratrigeminal de Raeder)

Puntos clave de un vistazo

El síndrome de Raeder es una enfermedad rara caracterizada por síndrome de Horner posganglionar unilateral y síntomas trigeminales ipsilaterales.
La sudoración facial a menudo se conserva, lo que indica que la lesión está distal a la bifurcación carotídea.
La RM/ARM es esencial para descartar enfermedades subyacentes graves como disección de la arteria carótida interna, aneurisma o tumor de la fosa craneal media.
Confirme el síndrome de Horner con pruebas farmacológicas (prueba de gotas de apraclonidina) e investigue la causa con estudios de imagen.
El grupo I (con afectación del nervio paraselar) tiene un pronóstico dependiente de la enfermedad subyacente; el grupo II (sin afectación) suele resolverse espontáneamente en semanas o meses.
El tratamiento prioriza la enfermedad subyacente; los casos idiopáticos se manejan sintomáticamente.

1. ¿Qué es el síndrome de Raeder?

El síndrome paratrigeminal de Raeder (RPS) es un trastorno neurológico raro caracterizado por parálisis oculosimpática unilateral (síndrome de Horner) acompañada de anomalías sensitivas y motoras ipsilaterales en la distribución del nervio trigémino. A menudo se describe como un síndrome de Horner incompleto posganglionar doloroso. Definido como una afección que presenta neuralgia del trigémino y síndrome de Horner posganglionar, la patología central es una lesión cerca del ganglio trigémino.

El RPS es en gran medida un diagnóstico de exclusión. Dado que las lesiones de la fosa craneal media o del seno cavernoso y la disección de la arteria carótida interna pueden imitar el RPS, las neuroimágenes son esenciales.

Historia y clasificación de subtipos

En 1924, el oftalmólogo noruego Johan Georg Raeder reportó cinco casos que presentaban parálisis simpática ocular unilateral y síntomas trigeminales ipsilaterales. Cuatro de los cinco casos no tenían trastorno de sudoración ni afectación de otros nervios craneales, localizando la lesión en la fosa craneal media, a la que denominó “neuralgia paratrigeminal”.

Tras la clasificación de subtipos (Grupo I y II) por Boniuk y Schlezinger en 1962, Grimson y Thompson (1980) la revisaron en los siguientes tres subtipos (Goadsby 2002, Mokri 1982).

A continuación se presenta una visión general de los tres subtipos actualmente ampliamente referenciados.

Subtipo	Características	Pronóstico
Grupo I	Afectación de la región paraselar (con otros trastornos de nervios craneales)	Depende de la enfermedad subyacente
Grupo II	Sin afectación (cefalea en racimos + parálisis simpática ocular aislada)	Bueno, autolimitado
Grupo III	Horner posganglionar doloroso con afectación de V1	Depende de la enfermedad subyacente

En la actualidad, todos los subtipos se consideran diagnósticos de exclusión que cumplen con los criterios de la IHS. Mokri sostiene que solo el Grupo I debe considerarse como verdadero síndrome de Raeder, y señala que muchos informes correspondían a cefalea vascular (como migraña).

Epidemiología

Se desconoce la incidencia exacta; es una enfermedad rara. Es más común en varones de mediana edad.

Q ¿Cuál es la diferencia entre el grupo I y el grupo II del síndrome de Raeder?

El grupo I implica afectación de otros nervios craneales paraselares y requiere investigación de enfermedades subyacentes (tumores, lesiones vasculares, etc.). El grupo II no tiene afectación de otros nervios craneales y tiene buen pronóstico; los síntomas suelen desaparecer espontáneamente en semanas o meses. Ambos son diagnósticos de exclusión, requiriendo imágenes para descartar enfermedades subyacentes.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

Cefalea o dolor facial unilateral: A menudo alrededor del ojo o retroorbitario ipsilateral, puede limitarse a V1 o extenderse a V2 (mejilla, dientes).
Características del dolor: Dolor lancinante intenso que se irradia a la cara, similar a la neuralgia del trigémino.
Dolor persistente: Típicamente dura desde horas hasta semanas o meses. También puede presentar un patrón de ataques similar a la cefalea en racimos.
Ptosis y miosis: Acompañado de ptosis y miosis ipsilaterales, lo que produce un estrechamiento de la hendidura palpebral.
Diplopía y pérdida auditiva: Pueden aparecer cuando otros nervios craneales están involucrados.

Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)

Hallazgos del síndrome de Horner

Miosis (anisocoria): Más notable en la oscuridad. Acompañado de retraso en la dilatación.
Ptosis: Ptosis leve ipsolateral y elevación del párpado inferior (ptosis inversa). Causa estrechamiento de la hendidura palpebral.
Reflejo pupilar normal: Debido a la afectación del músculo esfínter de la pupila, el reflejo pupilar se conserva a pesar de la miosis.
Enoftalmos aparente y baja presión intraocular: Puede observarse una leve disminución de la presión intraocular o enoftalmos aparente.
Inyección conjuntival y lagrimeo: Presente en algunos casos.

Hallazgos de disfunción del nervio trigémino

Hipoestesia facial: Asimetría en la sensibilidad táctil y al dolor/temperatura en las distribuciones de V1 y V2.
Disminución del reflejo corneal: debido a la afectación de V1 (rama oftálmica).
Alodinia: estado de hipersensibilidad en el que estímulos leves causan dolor.
Debilidad de los músculos masticatorios: ocurre cuando se afecta la rama motora del nervio trigémino.

Hallazgos característicos relacionados con la sudoración

Preservación de la sudoración facial: la ausencia de anhidrosis es un hallazgo característico del RPS. Dado que las fibras simpáticas que participan en la sudoración facial viajan a lo largo de la arteria carótida externa, la sudoración se conserva en lesiones posganglionares a lo largo de la arteria carótida interna. Si hay disminución de la sudoración en lesiones posganglionares, se limita a la frente medial y la punta de la nariz (Santos 2016).

Q ¿Por qué no hay trastorno de la sudoración a pesar del síndrome de Horner?

Las fibras nerviosas simpáticas que participan en la sudoración facial discurren a lo largo de la arteria carótida externa después de pasar la bifurcación carotídea. En el RPS, debido a que la lesión se encuentra distal (posganglionar) a la bifurcación carotídea, las fibras sudoríparas que se ramifican hacia la arteria carótida externa no se ven afectadas y la sudoración facial se conserva. La conservación de la sudoración es un hallazgo útil para el diagnóstico de localización de la lesión.

3. Causas y factores de riesgo

Las causas del RPS son diversas. Aunque muchos casos son idiopáticos, pueden asociarse a enfermedades subyacentes graves, por lo que se requiere una evaluación sistemática.

Anomalías de la arteria carótida interna (prioridad de evaluación)

Disección de la arteria carótida interna: La parálisis oculosimpática con hemicránea se reconoce como un síntoma de disección idiopática de la arteria carótida interna. El reconocimiento temprano es importante debido al riesgo de secuelas neurológicas isquémicas agudas (Lyrer 2014).
Aneurisma de la arteria carótida interna: Es un elemento que requiere evaluación obligatoria. Los aneurismas disecantes requieren manejo urgente.
Otros: oclusión, inflamación, displasia fibromuscular, anomalías congénitas o cambios traumáticos de la arteria carótida interna.

Lesiones neoplásicas

Tumores de la fosa craneal media y tumores nasofaríngeos: afectación directa del ganglio de Gasser, invasión local, metástasis, linfoma.

Lesiones inflamatorias e infecciosas

Absceso dental y sinusitis crónica: extensión a la región paratrigeminal (Pritchett 2015).

Traumatismos y causas iatrogénicas

Fractura de la base del cráneo, lesión iatrogénica del ganglio de Gasser, herida por arma de fuego.
Se han reportado casos después de la embolización de aneurismas gigantes de la arteria carótida intracavernosa (compresión del nervio simpático por colocación de balón).

Enfermedades relacionadas

Cefalea en racimos, síndrome SUNCT, herpes zóster oftálmico, hemicránea continua, síndrome de Tolosa-Hunt, vasculitis, hipertensión, traumatismo craneal, migraña, enfermedad de Lyme.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Criterios diagnósticos de la IHS

El diagnóstico de RPS requiere cumplir los siguientes 4 criterios.

Cefalea unilateral persistente (que cumple el criterio C)
Evidencia de imagen de una enfermedad subyacente en la fosa craneal media o la arteria carótida ipsilateral
Evidencia de relación causal (asociación temporal + localización en la distribución de V1 del trigémino, empeoramiento con el movimiento ocular)
No puede explicarse por otros diagnósticos de la ICHD-3

Pruebas farmacológicas

Se utiliza para confirmar el síndrome de Horner y estimar la ubicación de la lesión. Las principales pruebas se muestran a continuación.

Fármaco de prueba	Mecanismo	Interpretación
Apraclonidina 1%	Hipersensibilidad por denervación aumenta receptores α1 → midriasis del ojo afectado	La anisocoria se invierte 30–60 minutos después de la instilación (sensibilidad 88–100%)
Cocaína 10%	Inhibe la recaptación de noradrenalina	La pupila normal se dilata; la pupila afectada no se dilata
Hidroxianfetamina 1%	Liberación de noradrenalina desde las terminaciones nerviosas posganglionares	En trastornos posganglionares, la pupila afectada no se dilata

La apraclonidina (Iopidine®) no está cubierta por el seguro. La cocaína está clasificada como estupefaciente y es difícil de obtener; se puede usar una dilución 5 veces de clorhidrato de fenilefrina al 1% (Neo-Synephrine®) como sustituto. Muchos expertos recomiendan suspender las pruebas farmacológicas y realizar directamente estudios de imagen de todo el eje simpático ocular basándose en el diagnóstico clínico. Se debe tener precaución con las gotas oftálmicas en ojos con ángulo estrecho.

Pruebas de imagen

RM/ARM: desde la cabeza hasta el nivel T2 del cuello. Dirigido a descartar lesiones compresivas y vasculares (p. ej., disección de la arteria carótida interna, aneurisma). Se obtienen cortes coronales y axiales; el contraste con gadolinio es útil para diferenciar enfermedades inflamatorias y neoplásicas.
TC/ATC: Verificar destrucción ósea de la órbita, seno cavernoso y base del cráneo, y confirmar lesiones sinusales. La ATC es útil para diferenciar lesiones vasculares como aneurismas.
Imagen de tórax: Se realiza de forma prioritaria para descartar cáncer de pulmón y tumores mediastínicos.
Análisis de sangre: Sangre periférica, VSG, PCR, anticuerpos antinucleares, ANCA, ECA, β-D-glucano, etc. Se utiliza para diferenciar enfermedades infecciosas y autoinmunes.

Diagnóstico diferencial

Síndrome de Tolosa-Hunt: Parálisis dolorosa de los músculos extraoculares por lesión en el seno cavernoso. Se diferencia por la respuesta rápida a los esteroides en 1-2 días con mejoría marcada del dolor.
Síndrome del seno cavernoso: Los nervios oculomotor, troclear, abducens y trigémino se afectan en diversas combinaciones, presentando diplopía, proptosis y edema conjuntival.
Cefalea en racimos, migraña, síndrome SUNCT, hemicránea continua: Diferenciar según las características, duración y periodicidad del dolor de cabeza.
Arteritis de células gigantes (ACG): En la aparición reciente del síndrome de Horner en ancianos, considerar la posibilidad de arteritis de células gigantes.

Q ¿Cómo se realiza la prueba de gotas oculares de apraclonidina?

Instilar apraclonidina al 1% (o 0.5%) en ambos ojos y comprobar los cambios en el diámetro pupilar después de 30 a 60 minutos. Si hay hipersensibilidad por denervación simpática ocular, los receptores α1 del ojo afectado aumentan, lo que provoca dilatación de la pupila afectada e inversión de la anisocoria. La sensibilidad se reporta como 88–100%, pero no está cubierta por el seguro, y es necesario confirmar que el ojo no tiene un ángulo estrecho antes de la instilación.

5. Tratamiento estándar

El tratamiento depende completamente de la enfermedad subyacente. El tratamiento de la enfermedad primaria es la máxima prioridad.

Para la disección de la arteria carótida interna

Se requiere manejo de emergencia para prevenir eventos embólicos y progresión de la disección.
Terapia antiplaquetaria: Una opción común.
Terapia anticoagulante: Seleccionada en algunos casos.
Intervención quirúrgica: Raramente indicada cuando la isquemia es refractaria o hay características de alto riesgo.

Cuando no hay causa intracraneal (tratamiento sintomático)

AINEs, aspirina, compuestos de codeína: Útiles para controlar el dolor de cabeza y facial.
Ergotamina, esteroides, terapia intensiva con vitamina B: Se ha informado que son efectivos para reducir el dolor.

Manejo de la ptosis asociada con el síndrome de Horner

Observación: Si no hay otros hallazgos sistémicos, la observación es suficiente.
Gotas oftálmicas de Privina®: Pueden ser efectivas para la ptosis periférica cuando se ha adquirido hipersensibilidad por denervación (uso no indicado en ficha técnica).
Reparación de la aponeurosis del elevador del párpado: Efectiva para ptosis de aproximadamente 2 mm.

Pronóstico

Depende de la enfermedad subyacente. En el grupo I, el pronóstico varía según la enfermedad de base. El grupo II tiene un pronóstico muy bueno, con síntomas que generalmente desaparecen en semanas o meses. En un caso reportado (varón de 50 años) que evolucionó a cefalea unilateral persistente 10 meses después del inicio, la indometacina fue efectiva.

Q ¿El síndrome de Raeder idiopático requiere tratamiento?

Si no se identifica una causa intracraneal, el tratamiento es sintomático. Se realiza manejo del dolor con AINEs o aspirina mientras se observa la evolución. Los casos correspondientes al grupo II generalmente se resuelven espontáneamente en semanas o meses. Sin embargo, es esencial excluir de manera fiable enfermedades subyacentes graves como disección de la arteria carótida interna o tumores mediante imágenes.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad

Anatomía de la vía simpática ocular

La vía eferente del nervio simpático ocular está compuesta por tres neuronas.

Primera neurona (central): Desciende desde el hipotálamo posterolateral hasta el centro cilioespinal de Budge (C8-T2).
Segunda neurona (preganglionar): Desde la columna intermediolateral de la médula espinal → ápex pulmonar y tronco simpático → ganglio cervical superior (SCG).
Tercera neurona (posganglionar): Se origina en el SCG, ingresa al cráneo a lo largo de la arteria carótida interna y avanza hacia el seno cavernoso. Dentro del seno cavernoso, se separa de la arteria carótida interna, discurre brevemente con el nervio abducens (NC VI), luego se une a la rama oftálmica del nervio trigémino (V1) y entra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior. Finalmente, inerva el músculo de Müller (párpado superior), el músculo tarsal simpático del párpado inferior y el músculo dilatador del iris.

Razón por la que no hay trastorno de la sudoración

Las fibras simpáticas que participan en la sudoración facial se ramifican desde el tronco principal después de la bifurcación carotídea y discurren a lo largo de la arteria carótida externa. En el RPS, dado que la lesión se encuentra en la región posganglionar a lo largo de la arteria carótida interna, las fibras sudoríparas del lado de la carótida externa no se ven afectadas y la sudoración facial se conserva. La conservación de la sudoración indica que la lesión está distal a la bifurcación carotídea. Si hay disminución de la sudoración en un trastorno posganglionar, se limita a la frente medial y la punta de la nariz.

Mecanismo del dolor

Incluso si las fibras del nervio trigémino de la rama oftálmica (V1) o las fibras parasimpáticas del nervio oculomotor (NC III) no están afectadas, puede ocurrir dolor sin alteración sensorial.
Se ha propuesto una hipótesis de que el dolor surge de las sinapsis entre el ganglio pterigopalatino y el plexo selar lateral.
El dolor periorbitario en la disección de la arteria carótida puede ser dolor referido originado en fibras aferentes viscerales generales.

Relación anatómica con el seno cavernoso

Dentro del seno cavernoso, el nervio abducens (NC VI) está adyacente a la arteria carótida interna, el nervio oculosimpático, el nervio oculomotor (NC III), el nervio troclear (NC IV) y el trigémino V1. Los aneurismas carotídeos o las lesiones inflamatorias del seno cavernoso pueden complicarse con el síndrome de Horner (Adult Strabismus PPP).

8. Referencias

Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.