Sindrom Raeder (Sindrom Raeder para-trigeminal)

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit

• Sindrom Raeder adalah penyakit langka yang ditandai dengan sindrom Horner pasca ganglion unilateral dan gejala trigeminal ipsilateral.
• Berkeringat wajah sering kali tetap terjaga, menunjukkan bahwa lesi terletak di distal dari bifurkasi arteri karotis.
• MRI/MRA diperlukan untuk menyingkirkan penyakit dasar yang serius seperti diseksi arteri karotis interna, aneurisma, dan tumor fossa kranial tengah.
• Konfirmasi sindrom Horner dengan tes farmakologis (tes tetes apraklonidin), dan lakukan pencitraan untuk mencari penyebabnya.
• Kelompok I (dengan keterlibatan parasellar) prognosisnya tergantung pada penyakit dasar, Kelompok II (tanpa keterlibatan) sering menghilang secara spontan dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan.
• Pengobatan penyakit yang mendasari diprioritaskan, dan untuk kasus idiopatik, terapi simtomatik menjadi fokus utama.

1. Apa itu Sindrom Radar?

Sindrom paratrigeminal Raeder (Raeder paratrigeminal syndrome; RPS) adalah penyakit neurologis langka yang ditandai dengan kelumpuhan saraf simpatis okular unilateral (sindrom Horner) disertai kelainan sensorik dan motorik pada area distribusi saraf trigeminal ipsilateral. Sering diekspresikan sebagai sindrom Horner postganglionik tidak lengkap yang disertai nyeri. Didefinisikan sebagai penyakit yang menunjukkan neuralgia trigeminal dan sindrom Horner postganglionik, dengan gangguan di dekat ganglion trigeminal sebagai inti patofisiologi.

Karena sindrom Raeder (RPS) sering merupakan diagnosis eksklusi, dan lesi fossa kranial tengah/sinus kavernosus atau diseksi arteri karotis interna dapat meniru RPS, pencitraan saraf sangat penting.

Sejarah dan Klasifikasi Subtipe

Pada tahun 1924, dokter mata Norwegia Johan Georg Raeder melaporkan 5 kasus dengan kelumpuhan saraf simpatis okular unilateral dan gejala saraf trigeminal ipsilateral. Pada 4 dari 5 kasus, tidak ada gangguan berkeringat, tidak ada keterlibatan saraf kranial lainnya, dan lesi dilokalisasi di fossa kranial tengah, dinamai “nyeri saraf paratrigeminal”.

Setelah klasifikasi subtipe oleh Boniuk dan Schlesinger (Kelompok I dan II) pada tahun 1962, Grimson dan Thompson (1980) merevisinya menjadi tiga subtipe berikut (Goadsby 2002, Mokri 1982).

Berikut adalah ringkasan tiga subtipe yang saat ini banyak dirujuk.

Subtipe	Karakteristik	Prognosis
Kelompok I	Keterlibatan paraselar turcica (dengan gangguan saraf kranial lainnya)	Tergantung penyakit dasar
Kelompok II	Tanpa keterlibatan (sakit kepala cluster + paralisis simpatis okular terisolasi)	Baik dan swasirna
Kelompok III	Horner pascaganglionik nyeri dengan keterlibatan V1	Tergantung penyakit dasar

Di era modern, semua subtipe harus dianggap sebagai diagnosis eksklusi yang memenuhi kriteria IHS. Mokri berpendapat bahwa hanya kelompok I yang merupakan sindrom Raeder sejati, dan banyak laporan yang merupakan sakit kepala vaskular (misalnya migrain).

Epidemiologi

Angka kejadian pasti tidak diketahui, penyakit ini jarang terjadi. Paling sering dilaporkan pada pria paruh baya.

Q Apa perbedaan antara kelompok I dan kelompok II sindrom Raeder?

A

Kelompok I melibatkan saraf kranial lain di sekitar sella tursika dan memerlukan evaluasi penyakit dasar (misalnya tumor, lesi vaskular). Kelompok II tidak melibatkan saraf kranial lain dan prognosisnya baik, biasanya gejala menghilang spontan dalam beberapa minggu hingga bulan. Keduanya merupakan diagnosis eksklusi, dengan pencitraan untuk menyingkirkan penyakit dasar.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Sakit kepala dan nyeri wajah unilateral: Sering di sekitar mata atau retro-orbital ipsilateral, dapat terbatas pada V1 atau meluas ke V2 (pipi, gigi).
• Sifat nyeri: Nyeri tajam menusuk (lancinating pain) yang menjalar ke wajah, menyerupai neuralgia trigeminal.
• Nyeri yang menetap: Biasanya berlangsung dari beberapa jam hingga minggu hingga bulan. Kadang-kadang dapat mengikuti pola serangan seperti sakit kepala cluster.
• Ptosis dan miosis: Disertai ptosis dan miosis pada sisi yang sama, menyebabkan penyempitan celah kelopak mata.
• Diplopia dan penurunan pendengaran: Dapat muncul jika saraf kranial lain terlibat.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Temuan Sindrom Horner

• Miosis (anisokoria): Jelas terlihat di tempat gelap. Disertai keterlambatan dilatasi.
• Ptosis: Ptosis ringan pada sisi yang sama dan elevasi kelopak bawah (ptosis terbalik). Menyebabkan penyempitan celah kelopak.
• Refleks pupil normal: Karena gangguan otot dilatator, refleks pupil terhadap cahaya tetap normal meskipun ada miosis.
• Pseudoenophthalmos dan penurunan tekanan intraokular: Kadang ditemukan penurunan ringan tekanan intraokular atau pseudoenophthalmos.
• Hiperemia konjungtiva dan lakrimasi: Ditemukan pada beberapa kasus.

Tanda gangguan saraf trigeminal

• Hipoestesia wajah: Perbedaan sensasi raba dan nyeri-suhu pada distribusi V1 dan V2 antara kedua sisi.
• Penurunan refleks kornea: akibat gangguan V1 (cabang oftalmikus).
• Allodinia: keadaan hipersensitivitas di mana rangsangan ringan terasa nyeri.
• Kelemahan otot pengunyahan: terjadi jika cabang motorik saraf trigeminus terganggu.

Tanda khas terkait keringat

• Pertahankan keringat wajah: tidak adanya anhidrosis merupakan temuan khas RPS. Serabut saraf simpatis yang mengatur keringat wajah berjalan sepanjang arteri karotis eksterna, sehingga keringat tetap dipertahankan pada lesi postganglionik di sepanjang arteri karotis interna. Jika penurunan keringat terjadi pada lesi postganglionik, terbatas pada dahi medial dan ujung hidung (Santos 2016).

Q Mengapa tidak ada gangguan keringat meskipun ada sindrom Horner?

A

Serabut saraf simpatis yang terlibat dalam keringat wajah berjalan di sepanjang arteri karotis eksterna setelah melewati bifurkasi karotis. Pada RPS, lesi terletak di distal bifurkasi karotis (postganglionik), sehingga serabut keringat yang bercabang ke arteri karotis eksterna tidak terganggu, dan keringat wajah tetap terjaga. Keringat yang terjaga merupakan temuan yang berguna untuk diagnosis lokalisasi lesi.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab RPS sangat beragam. Banyak laporan bersifat idiopatik, tetapi dapat disertai penyakit dasar yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan sistematis.

Kelainan arteri karotis interna (prioritas pemeriksaan)

• Diseksi arteri karotis interna: Paralisis simpatis okular dengan nyeri kepala separuh dikenal sebagai gejala diseksi arteri karotis interna idiopatik, dan terdapat risiko sekuele neurologis iskemik akut, sehingga pengenalan dini penting (Lyrer 2014).
• Aneurisma arteri karotis interna: Item yang harus diperiksa secara teliti. Aneurisma diseksi memerlukan penanganan darurat.
• Lainnya: oklusi arteri karotis interna, inflamasi, displasia fibromuskular, kelainan bawaan, perubahan akibat trauma.

Lesi neoplastik

• Tumor fossa kranial media dan tumor nasofaring: keterlibatan langsung ganglion Gasser, invasi lokal, metastasis, limfoma.

Lesi inflamasi dan infeksi

• Abses gigi dan sinusitis kronis: penyebaran ke daerah paratrigeminal (Pritchett 2015).

Trauma dan iatrogenik

• Fraktur dasar tengkorak, kerusakan iatrogenik pada ganglion Gasser, luka tembak.
• Terdapat laporan kasus setelah embolisasi aneurisma arteri karotis intrakavus raksasa (kompresi saraf simpatis akibat pemasangan balon).

Penyakit terkait

• Sakit kepala cluster, sindrom SUNCT, herpes zoster oftalmikus, sakit kepala unilateral persisten, sindrom Tolosa-Hunt, vaskulitis, hipertensi, cedera kepala, migrain, penyakit Lyme.

Pencegahan dan perawatan sehari-hari

Ada laporan bahwa nyeri memburuk setelah konsumsi minuman beralkohol. Selama fase aktif penyakit, disarankan untuk menghindari pemicu seperti alkohol yang dapat menyebabkan vasodilatasi.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria Diagnosis IHS

Diagnosis RPS memerlukan pemenuhan keempat kriteria berikut:

1. Sakit kepala persisten dan unilateral (memenuhi kriteria C)
2. Bukti pencitraan adanya penyakit dasar di fossa kranial tengah atau arteri karotis ipsilateral
3. Bukti hubungan kausal (hubungan temporal + terlokalisasi di distribusi V1 saraf trigeminal, memburuk dengan gerakan mata)
4. Tidak dapat dijelaskan oleh diagnosis ICHD-3 lainnya

Tes Farmakologis

Digunakan untuk konfirmasi sindrom Horner dan estimasi lokasi lesi. Berikut adalah tes utama.

Obat	Mekanisme	Interpretasi
Apraklonidin 1%	Hipersensitivitas denervasi → peningkatan reseptor α1 → midriasis pada sisi sakit	30-60 menit setelah tetes, anisokoria terbalik (sensitivitas 88-100%)
Kokain 10%	Inhibisi reuptake norepinefrin	Mata normal melebar, mata sakit tidak melebar
Hidroksiamfetamin 1%	Pelepasan noradrenalin dari ujung saraf pascaganglion	Pada gangguan pascaganglion, pupil sisi yang terkena tidak melebar

Apraklonidin (Iopidine®) tidak tercakup dalam asuransi kesehatan. Kokain sulit diperoleh karena tergolong narkotika, dan dapat digantikan dengan fenilefrin HCl 1% (Neosynephrine®) yang diencerkan 5 kali. Banyak ahli merekomendasikan untuk menghentikan tes farmakologis dan langsung melakukan pencitraan pada seluruh sumbu saraf simpatis okular berdasarkan diagnosis klinis. Tes tetes mata perlu hati-hati pada mata dengan sudut sempit.

Pencitraan

• MRI/MRA: Kepala dan leher hingga level T2. Tujuannya untuk menyingkirkan lesi kompresif dan lesi vaskular (misalnya diseksi arteri karotis interna, aneurisma). Dilakukan pemotongan koronal dan aksial, kontras gadolinium berguna untuk membedakan penyakit inflamasi dan neoplasma.
• CT/CTA: Memeriksa adanya kerusakan dinding tulang orbita, sinus kavernosus, dan dasar tengkorak, serta konfirmasi lesi sinus paranasal. CTA berguna untuk membedakan lesi vaskular seperti aneurisma.
• Pencitraan toraks: Dilakukan secara prioritas untuk menyingkirkan kanker paru dan tumor mediastinum.
• Tes darah: Darah tepi, LED, CRP, ANA, ANCA, ACE, β-D-glukan, dll. Digunakan untuk membedakan penyakit infeksi dan autoimun.

Diagnosis Banding

• Sindrom Tolosa-Hunt: Paralisis otot ekstraokular nyeri akibat lesi di sinus kavernosus. Dibedakan dengan respons terhadap steroid dalam 1-2 hari dan perbaikan nyeri yang signifikan.
• Sindrom sinus kavernosus: Gangguan saraf okulomotor, troklear, abdusen, dan trigeminus dalam berbagai kombinasi, menyebabkan diplopia, proptosis, dan edema konjungtiva.
• Sakit kepala cluster, migrain, sindrom SUNCT, sakit kepala unilateral persisten: Dibedakan berdasarkan sifat, durasi, dan periodisitas nyeri kepala.
• Arteritis sel raksasa (GCA): Pada onset baru sindrom Horner pada lansia, pertimbangkan kemungkinan arteritis sel raksasa.

Q Bagaimana cara melakukan tes tetes apraklonidin?

A

Tetesi 1% (atau 0.5%) apraklonidin pada kedua mata, periksa perubahan diameter pupil setelah 30-60 menit. Jika terjadi hipersensitivitas denervasi saraf simpatis okular, reseptor α1 pada sisi yang terkena meningkat, menyebabkan pupil sisi sakit melebar dan membalikkan anisokoria. Sensitivitas dilaporkan 88-100%, namun tidak ditanggung asuransi, dan perlu dipastikan tidak ada sudut sempit sebelum tetes.

5. Terapi standar

Terapi sepenuhnya tergantung pada penyakit dasarnya. Pengobatan penyakit primer adalah prioritas utama.

Pada kasus diseksi arteri karotis interna

• Diperlukan penanganan darurat untuk mencegah kejadian emboli atau perkembangan diseksi.
• Terapi antiplatelet: Pilihan umum.
• Terapi antikoagulan: Dipilih pada beberapa kasus.
• Intervensi bedah: Jarang diindikasikan pada iskemia refrakter atau karakteristik risiko tinggi.

Jika tidak ada penyebab intrakranial (terapi simtomatik)

• NSAID, aspirin, senyawa kodein: Berguna untuk mengontrol nyeri kepala dan wajah.
• Ergotamin, steroid, terapi vitamin B intensif: Dilaporkan efektif mengurangi nyeri pada beberapa kasus.

Penanganan ptosis terkait sindrom Horner

• Observasi: Jika tidak ada temuan sistemik lain, observasi sudah cukup.
• Tetes mata Privina®: Mungkin efektif pada ptosis perifer dengan hipersensitivitas denervasi (off-label).
• Reparasi aponeurosis levator palpebra: Efektif untuk ptosis sekitar 2 mm.

Prognosis

Tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Kelompok I memiliki prognosis yang berbeda tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Kelompok II memiliki prognosis yang sangat baik, dan gejala biasanya hilang dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan. Dalam laporan kasus (pria 50 tahun) yang berubah menjadi sakit kepala unilateral persisten 10 bulan setelah onset, indometasin efektif.

Poin penting dalam pengobatan

Ada laporan bahwa nyeri memburuk setelah konsumsi minuman beralkohol. Pada fase aktif penyakit, disarankan untuk menghindari pemicu seperti vasodilator, termasuk alkohol. Selain itu, jika dicurigai adanya diseksi arteri karotis interna, diperlukan penanganan darurat, dan hindari observasi mandiri, segera konsultasikan ke dokter spesialis.

Q Apakah sindrom Leder idiopatik memerlukan pengobatan?

A

Jika penyebab intrakranial tidak ditemukan, terapi simtomatik menjadi utama. Pantau perkembangan sambil melakukan manajemen nyeri dengan NSAID atau aspirin. Kasus yang termasuk dalam kelompok II biasanya menghilang secara spontan dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan. Namun, prasyaratnya adalah menyingkirkan penyakit dasar yang serius seperti diseksi arteri karotis interna atau tumor secara pasti melalui pemeriksaan pencitraan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Patogenesis yang Detail

Anatomi Jalur Simpatis Mata

Jalur eferen saraf simpatis okular terdiri dari tiga neuron.

• Neuron pertama (sentral): Dari hipotalamus posterolateral turun ke pusat siliospinal Budge (C8-T2).
• Neuron kedua (preganglionik): Dari kolumna lateralis medula spinalis menuju apeks paru dan trunkus simpatikus, lalu ke ganglion servikalis superior (SCG).
• Neuron ketiga (pascaganglion): Berasal dari SCG, berjalan sepanjang arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak menuju sinus kavernosus. Di dalam sinus kavernosus, ia meninggalkan arteri karotis interna, berjalan sebentar dengan nervus abdusen (CN VI), kemudian bergabung dengan nervus oftalmikus (V1) dan masuk ke orbita melalui fisura orbitalis superior. Akhirnya mempersarafi otot Müller (palpebra superior), otot tarsal simpatis palpebra inferior, dan otot dilatator pupil.

Alasan Tidak Ada Gangguan Berkeringat

Serabut saraf simpatis yang terlibat dalam keringat wajah, setelah melewati percabangan arteri karotis, bercabang dari batang utama dan berjalan di sepanjang arteri karotis eksterna. Pada RPS, lesi berada di daerah postganglionik sepanjang arteri karotis interna, sehingga serabut keringat di sisi arteri karotis eksterna tidak terganggu dan keringat wajah tetap terjaga. Keringat yang tetap terjaga menjadi bukti bahwa lesi berada di distal percabangan arteri karotis. Jika terdapat penurunan keringat pada gangguan postganglionik, hal ini terbatas pada dahi medial dan ujung hidung.

Mekanisme Nyeri

• Nyeri dapat terjadi tanpa gangguan sensorik meskipun serabut saraf trigeminal dari cabang oftalmikus (V1) atau serabut parasimpatis dari saraf okulomotor (CN III) tidak terganggu.
• Hipotesis nyeri yang timbul melalui sinaps antara ganglion pterigopalatina dan pleksus kavernosus lateralis telah diajukan.
• Nyeri periorbital pada diseksi arteri karotis mungkin merupakan nyeri alih yang berasal dari serabut aferen viseral umum.

Hubungan Anatomis dengan Sinus Kavernosus

Di dalam sinus kavernosus, saraf abdusen (CN VI) berdekatan dengan arteri karotis interna, saraf simpatis okular, saraf okulomotor (CN III), saraf troklearis (CN IV), dan saraf trigeminus V1. Aneurisma karotis dan lesi sinus kavernosus inflamasi dapat disertai sindrom Horner (Adult Strabismus PPP).

8. Referensi

• Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
• Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
• Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
• Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
• Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
• American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.