Tĩnh mạch mắt trên (SOV) là tĩnh mạch lớn nhất trong hốc mắt. Nó bắt đầu từ sự hợp nhất của tĩnh mạch trên ổ mắt, tĩnh mạch trên ròng rọc và tĩnh mạch góc ở phần trước trong của hốc mắt, chạy ra sau và đổ vào xoang hang. Đường kính trung bình của SOV bình thường khoảng 2 mm, và trong trường hợp giãn, nó trở nên từ 3 mm trở lên.
Giãn SOV là một dấu hiệu hình ảnh gợi ý các bệnh có thể đe dọa thị lực hoặc tính mạng. Mặc dù CT hoặc MRI cho thấy giãn SOV, nhưng bản thân nó không xác định chẩn đoán cụ thể. Việc tìm kiếm nguyên nhân cơ bản là rất cần thiết.
Nguyên nhân phổ biến nhất của giãn SOV là rò động mạch cảnh-xoang hang (CCF), dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và huyết khối SOV. Ngoài ra, viêm mô tế bào hốc mắt, bệnh mắt do tuyến giáp, u hốc mắt và tăng áp lực nội sọ cũng có thể là nguyên nhân.
Tỷ lệ mắc huyết khối SOV (SOVT) ước tính hàng năm khoảng 3–4 ca trên một triệu người, rất hiếm gặp 4), nhưng là một tình trạng nghiêm trọng với nguy cơ tiến triển thành huyết khối xoang hang hoặc mù lòa.
Hệ thống tĩnh mạch hốc mắt không có van, cho phép viêm hoặc huyết khối lan truyền theo cả hai hướng qua các đám rối tĩnh mạch nối liền mặt, vòm họng và xoang hang.
Bản thân giãn SOV là một dấu hiệu hình ảnh liên quan đến nhiều bệnh khác nhau, và tần suất như một bệnh độc lập không rõ ràng. Nguyên nhân phổ biến nhất, huyết khối SOV, rất hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 3-4 ca trên một triệu người mỗi năm 4). Tuy nhiên, cũng cần xem xét tần suất của các bệnh nguyên nhân như rò động mạch cảnh-xoang hang.
Các triệu chứng đa dạng xuất hiện tùy thuộc vào bệnh nền gây giãn SOV.
Huyết khối tĩnh mạch mắt trên (SOVT) đặc trưng bởi đau hốc mắt cấp tính, đau khi cử động mắt, và sưng mí mắt “mờ” 1). SOVT có thể xảy ra mà không có sung huyết kết mạc, và hạn chế vận động nhãn cầu là dấu hiệu quan trọng của tiến triển 1).
Các dấu hiệu khác nhau tùy theo bệnh nền, nhưng nhìn chung có thể gặp những dấu hiệu sau.
Trong rò động mạch cảnh-xoang hang, có ba triệu chứng chính: lồi mắt đập theo nhịp mạch, tiếng thổi mạch máu (bruit), và phù nề sung huyết kết mạc (đầu Medusa). Cũng ghi nhận song thị do liệt các dây thần kinh vận nhãn (dây vận nhãn, dây ròng rọc, dây giạng), xuất huyết võng mạc, và ngoằn ngoèo giãn tĩnh mạch võng mạc. Tuy nhiên, trong rò động mạch cảnh-xoang hang màng cứng, dòng chảy ngược lên tĩnh mạch mắt trên có thể nghèo nàn, khiến các triệu chứng mắt đặc trưng như sung huyết phù nề nhẹ, làm chậm chẩn đoán; cần lưu ý.
Trong giãn tĩnh mạch hốc mắt, lồi mắt từng cơn khi thay đổi tư thế đầu (cúi, nghiệm pháp Valsalva, ho, v.v.) là dấu hiệu đặc trưng. Có thể kèm giãn đồng tử, giãn mạch võng mạc, và tăng nhãn áp.
Nguyên nhân giãn SOV rất đa dạng. Dưới đây là các phân loại chính.
| Phân loại nguyên nhân | Bệnh đại diện |
|---|---|
| Dị dạng mạch máu | Rò động mạch cảnh-xoang hang, Dị dạng động tĩnh mạch hốc mắt-mặt |
| Huyết khối | Huyết khối tĩnh mạch mắt trên, huyết khối xoang hang |
| Nhiễm trùng | Viêm mô tế bào hốc mắt, viêm xoang |
| Viêm | Bệnh mắt do tuyến giáp, viêm hốc mắt vô căn |
| Khối u | U lympho hốc mắt, u màng não cạnh yên |
Rò động mạch cảnh-xoang hang là nguyên nhân phổ biến nhất gây giãn tĩnh mạch mắt trên. Thể trực tiếp (direct CCF) là dòng chảy trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang, thường xảy ra sau chấn thương. Thể gián tiếp (dural CCF) là shunt qua các nhánh xuyên màng cứng, có thể do dị dạng động tĩnh mạch bẩm sinh, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Thể trực tiếp có shunt lớn và triệu chứng nặng, trong khi thể gián tiếp có shunt nhỏ và diễn tiến mạn tính.
SOVT được chia thành nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm viêm mô tế bào ổ mắt, viêm xoang và nhiễm trùng răng1)9). Nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm tình trạng tăng đông, bệnh tự miễn, khối u ác tính2) và bệnh mắt do tuyến giáp5). Gần đây, SOVT do tăng đông toàn thân liên quan đến nhiễm COVID-19 cũng đã được báo cáo7). Một trường hợp giảm tiểu cầu miễn dịch và SOVT đồng thời sau tiêm vắc-xin ChAdOx1 nCoV-19 cũng đã được báo cáo8).
Giãn tĩnh mạch ổ mắt chiếm 90% nguyên nhân gây lồi mắt từng cơn. Được phân loại thành hai thể: bẩm sinh (do thành tĩnh mạch yếu) và mắc phải (liên quan đến dị dạng động tĩnh mạch nội sọ). Có thể kèm theo giãn tĩnh mạch chi dưới và các vùng khác.
Rò động mạch cảnh - xoang hang là tình trạng hình thành đường nối bất thường (lỗ rò) giữa động mạch cảnh trong hoặc ngoài và xoang hang. Dòng máu động mạch áp lực cao chảy vào xoang hang áp lực thấp gây trào ngược và giãn tĩnh mạch mắt trên, dẫn đến các triệu chứng như lồi mắt đập theo nhịp mạch, sung huyết và phù kết mạc, tiếng thổi mạch máu. Xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ” để biết chi tiết.
Chẩn đoán giãn tĩnh mạch mắt trên và tìm nguyên nhân chủ yếu dựa vào hình ảnh y học.
Dưới đây là đặc điểm của các phương pháp xét nghiệm chính.
| Phương pháp xét nghiệm | Vai trò chính |
|---|---|
| MRI/MRA/MRV | Tỷ lệ phát hiện SOV cao, lựa chọn đầu tiên |
| CT cản quang | Xuất sắc về thông tin xương, chụp nhanh |
| Chụp mạch qua ống thông | Chẩn đoán xác định nguyên nhân mạch máu |
Hình ảnh T2 coronal rất tối ưu để nắm bắt cấu trúc 3D của tĩnh mạch mắt trên (SOV) và cho thấy tỷ lệ phát hiện cao. Trong rò động mạch cảnh-xoang hang, tốc độ dòng máu trong xoang hang tăng lên, do đó xuất hiện dưới dạng mất tín hiệu (flow void) trên MRI. MRA có thể mô tả sự giãn nở của SOV cũng như hình ảnh mạch máu bất thường trong xoang hang. MRI cũng hữu ích để theo dõi rò động mạch cảnh-xoang hang gián tiếp và đánh giá huyết khối sau phẫu thuật nội mạch.
Trên CT có cản quang, có thể phát hiện sự giãn nở và khuyết lấp đầy của SOV, đồng thời cũng thích hợp để đánh giá các nguyên nhân nhiễm trùng như viêm xoang. Do cung cấp nhiều thông tin về xương và thời gian chụp ngắn, CT hữu ích trong các trường hợp cấp cứu và ở trẻ em. Trong giãn tĩnh mạch hốc mắt, chụp CT ngay sau nghiệm pháp Valsalva đôi khi có thể phát hiện khối u khó thấy khi nghỉ ngơi. Nếu phát hiện sỏi tĩnh mạch (phlebolith) dưới dạng vôi hóa hình cầu, đó là dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán giãn tĩnh mạch.
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định các nguyên nhân mạch máu. Ngoài chẩn đoán xác định rò động mạch cảnh-xoang hang, DSA cũng có thể được sử dụng để điều trị như nút mạch nội mạch. Trong rò động mạch cảnh-xoang hang màng cứng, cả động mạch cảnh trong và ngoài đều có thể là nguyên nhân, do đó cần chụp mạch bốn mạch (động mạch cảnh trong và ngoài hai bên).
Siêu âm chế độ B có thể phát hiện khối mờ của tĩnh mạch hốc mắt trên (SOV). Được sử dụng hỗ trợ sau khi thay đổi tư thế hoặc nghiệm pháp Valsalva.
Các bệnh gây giãn SOV rất đa dạng, cần phân biệt với viêm mô tế bào trước vách, viêm mô tế bào hốc mắt, huyết khối xoang hang, bệnh mắt do tuyến giáp, viêm hốc mắt vô căn và u hốc mắt 1). SOVT không kèm xung huyết kết mạc dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm mô tế bào trước vách, và sự xuất hiện hạn chế vận nhãn là chìa khóa để phân biệt 1).
Điều trị giãn SOV khác nhau tùy theo bệnh nền.
Rò động tĩnh mạch cảnh - hang / Dị dạng động tĩnh mạch
Nút mạch nội mạch: Đóng lỗ rò qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch là phương pháp điều trị chính.
Theo dõi: Trong rò động mạch cảnh - hang màng cứng với lượng shunt nhỏ và triệu chứng mắt nhẹ, có thể chờ đóng tự nhiên. Tỷ lệ đóng tự nhiên ước tính dưới 50%.
Điều trị triệu chứng: Thuốc nhỏ mắt glôcôm, chèn ép động mạch cảnh bằng tay.
Huyết khối tĩnh mạch mắt trên
Liệu pháp chống đông: Bắt đầu bằng heparin hoặc LMWH, sau đó chuyển sang thuốc uống. Đây là phương pháp điều trị trung tâm cho cả trường hợp nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
Kháng sinh: Trong trường hợp nhiễm trùng, dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.
Dẫn lưu phẫu thuật: Chỉ định trong trường hợp có áp xe.
Giãn tĩnh mạch hốc mắt
Theo dõi: Nếu thị lực tốt và không có rối loạn vận động mắt, theo dõi. Hướng dẫn bệnh nhân tránh các tư thế làm giãn tĩnh mạch.
Phẫu thuật/Thuyên tắc: Khi thị lực hoặc vận động mắt xấu đi, tiến hành cắt bỏ hoặc thuyên tắc.
Điều trị rò động mạch cảnh-xoang hang/dị dạng động tĩnh mạch được phối hợp với phẫu thuật thần kinh, quyết định dựa trên các dấu hiệu nhãn khoa và phẫu thuật thần kinh. Điều trị nhãn khoa chủ yếu là dùng thuốc hạ nhãn áp. Rò động mạch cảnh-xoang hang trực tiếp hiếm khi tự đóng sau 3 tuần, nếu không điều trị có thể dẫn đến vỡ xoang hang, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện và tiên lượng xấu.
Trong giãn tĩnh mạch mắt trên (SOV) liên quan đến viêm hốc mắt vô căn, liệu pháp steroid toàn thân có hiệu quả. Liệu pháp chống đông máu được sử dụng khi cần thiết.
Huyết khối xoang hang thường do nhiễm trùng, cần dùng kháng sinh liều cao đường tĩnh mạch và phối hợp với bác sĩ tai mũi họng và bác sĩ phẫu thuật thần kinh.
Trong điều trị SOVT không nhiễm trùng, liệu pháp chống đông được coi là tiêu chuẩn, nhưng vai trò chính xác của nó vẫn còn tranh cãi. Trong SOVT nhiễm trùng, kháng sinh được ưu tiên và liệu pháp chống đông được sử dụng kết hợp để ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối. Nếu có khả năng dẫn lưu áp xe, có thể cần ngừng thuốc chống đông 1). Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.
Sự giãn tĩnh mạch mắt trên xảy ra qua ba cơ chế:
Khi hình thành đường dò giữa động mạch cảnh trong áp lực cao và xoang hang áp lực thấp, áp lực trong tĩnh mạch mắt trên đổ vào xoang tăng lên. Kết quả là gây lồi mắt đập theo nhịp mạch và phù kết mạc. Dò động mạch cảnh-xoang hang trực tiếp có luồng thông lớn và triệu chứng nặng. Dò động mạch cảnh-xoang hang màng cứng có luồng thông tương đối nhỏ và thường diễn tiến mạn tính.
Vì các dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc, giạng và sinh ba chạy trên thành xoang hang, tăng áp lực trong xoang gây liệt dây thần kinh vận nhãn và rối loạn dây thần kinh sinh ba. Tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc làm tăng sức cản dẫn lưu thủy dịch, gây glôcôm góc mở thứ phát.
Trong huyết khối tĩnh mạch mắt trên, ứ trệ tĩnh mạch xảy ra do viêm tại chỗ hoặc tình trạng tăng đông, hình thành huyết khối. Do hệ thống tĩnh mạch hốc mắt không có van tĩnh mạch, huyết khối có thể lan rộng về phía xoang hang.
Trong COVID-19, phản ứng viêm toàn thân, rối loạn chức năng nội mô và trạng thái tăng đông thúc đẩy hình thành huyết khối 7). Sự hoạt hóa tiểu cầu, tăng cường dòng thác đông máu và ức chế hệ thống tiêu sợi huyết tham gia như huyết khối miễn dịch.
Cơ chế SOV giãn và ngoằn ngoèo chèn ép vật lý lên thần kinh thị giác, gây khiếm khuyết thị trường mà không qua tăng áp lực tĩnh mạch, cũng đã được báo cáo 3). Trong trường hợp này, nhãn áp có thể bình thường và không có xung huyết kết mạc, khiến chẩn đoán khó khăn.
Sigurdsson và cộng sự (2024) báo cáo điều trị 3 trường hợp SOVT không nhiễm trùng liên quan đến rò động mạch cảnh-xoang hang bằng methylprednisolone 500 mg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển sang steroid đường uống 4). Tất cả đều cải thiện kém khi chỉ dùng thuốc chống đông, nhưng cải thiện rõ rệt sau khi thêm glucocorticoid. Hai trường hợp hồi phục thị lực 20/20 và một trường hợp 20/25. Trong số 15 trường hợp được báo cáo trong y văn về sử dụng glucocorticoid cho SOVT, 10 trường hợp cho thấy phục hồi thị lực tốt, nhưng nguy cơ tác dụng tăng đông của glucocorticoid cần được cân nhắc để quyết định cá thể hóa.
Khurram và cộng sự (2021) báo cáo trường hợp đầu tiên về một nam giới 61 tuổi bị viêm phổi COVID-19 và thuyên tắc phổi hình yên ngựa, tình cờ phát hiện SOVT 7). Sau khi bắt đầu LMWH, SOVT và thuyên tắc phổi biến mất hoàn toàn sau 3 tuần. Tình trạng tăng đông toàn thân và huyết khối miễn dịch liên quan đến COVID-19 được cho là góp phần vào sự phát triển của SOVT.
Bayas và cộng sự (2021) báo cáo một phụ nữ 55 tuổi bị SOVT hai bên, giảm tiểu cầu miễn dịch và đột quỵ thiếu máu cục bộ 10 ngày sau liều đầu tiên của vắc-xin ChAdOx1 nCoV-19 8). Số lượng tiểu cầu phục hồi sau khi dùng dexamethasone 40 mg/ngày trong 4 ngày, nhưng vào ngày thứ 8 nhập viện, bệnh nhân bị liệt nửa người phải thoáng qua và mất ngôn ngữ. Đã được cảnh báo về khả năng thuyên tắc huyết khối sau tiêm chủng.
Hirano và cộng sự (2023) báo cáo một nam bệnh nhân 70 tuổi chỉ có khiếm khuyết thị trường do chèn ép thần kinh thị giác bởi tĩnh mạch mắt trên (SOV) giãn và ngoằn ngoèo do rò động tĩnh mạch trong hốc mắt3). Đây là trường hợp không điển hình với nhãn áp bình thường và không có xung huyết kết mạc. Nút mạch bằng coil qua đường tĩnh mạch mặt làm SOV co nhỏ lại, và thị lực cải thiện từ 0,3 lên 0,9 vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật.
Yamada và cộng sự (2025) báo cáo một phụ nữ 72 tuổi bị ứ máu tĩnh mạch tiểu não và thân não sau khi tĩnh mạch mắt trên (SOV) tự hình thành huyết khối trong thời gian chờ điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, làm dòng máu shunt chuyển hướng về hố sọ sau 6). Do mất đường tiếp cận can thiệp nội mạch, đã thực hiện cắt vi phẫu tĩnh mạch đá qua mở sọ xoang sigma sau, giúp phục hồi thần kinh hoàn toàn và biến mất đường rò.
Nhiễm COVID-19 có thể gây ra tình trạng tăng đông máu toàn thân, dẫn đến SOVT 7). Ngoài ra, SOVT kèm giảm tiểu cầu miễn dịch đã được báo cáo sau một số lần tiêm vắc-xin COVID-19 8). Mặc dù cả hai đều là biến chứng hiếm gặp, nhưng nếu bệnh nhân COVID-19 xuất hiện triệu chứng ở mắt, cần đưa SOVT vào chẩn đoán phân biệt.
