الوريد العيني العلوي (SOV) هو أكبر وريد في محجر العين. يبدأ من اتحاد الوريد فوق الحجاج، والوريد البكري، والوريد الزاوي في الجزء الأمامي الإنسي من المحجر، ويمتد خلفيًا ليصب في الجيب الكهفي. متوسط قطر SOV الطبيعي حوالي 2 مم، وفي حالات التوسع يصبح 3 مم أو أكثر.
يعد توسع SOV علامة تصويرية تشير إلى أمراض قد تهدد الرؤية أو الحياة. على الرغم من أن التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي قد يظهر توسع SOV، إلا أنه لا يؤكد تشخيصًا محددًا بذاته. من الضروري البحث عن السبب الكامن وراءه.
أكثر أسباب توسع SOV شيوعًا هي الناسور السباتي الكهفي (CCF)، والتشوه الشرياني الوريدي (AVM)، وتجلط SOV. كما يمكن أن يحدث أيضًا بسبب التهاب النسيج الخلوي المداري، واعتلال العين الدرقي، وأورام المحجر، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
يقدر معدل الإصابة السنوي بتجلط SOV (SOVT) بحوالي 3-4 حالات لكل مليون شخص، وهو نادر جدًا 4)، ولكنه حالة خطيرة تحمل خطر التطور إلى تجلط الجيب الكهفي أو فقدان البصر.
لا يحتوي الجهاز الوريدي المداري على صمامات، مما يسمح بانتشار الالتهاب أو التجلط ثنائي الاتجاه عبر الضفائر الوريدية التي تربط الوجه والبلعوم الأنفي والجيب الكهفي.
توسع الوريد العيني العلوي بحد ذاته هو علامة تصويرية مرتبطة بأمراض متنوعة، وتكراره كمرض مستقل غير واضح. السبب الأكثر شيوعًا هو تخثر الوريد العيني العلوي، وهو نادر جدًا بمعدل حوالي 3-4 حالات لكل مليون شخص سنويًا 4). ومع ذلك، يجب أيضًا مراعاة تكرار الأمراض المسببة مثل الناسور الكهفي السباتي.
تظهر أعراض متنوعة اعتمادًا على المرض الأساسي المسبب لتوسع الوريد العيني العلوي.
يتميز تخثر الوريد العيني العلوي (SOVT) بألم مداري حاد، وألم أثناء حركة العين، وتورم الجفن “الضبابي” 1). قد يحدث SOVT دون احتقان الملتحمة، ويعد تقييد حركة العين مؤشرًا مهمًا للتقدم 1).
تختلف النتائج حسب المرض الأساسي، ولكن يمكن ملاحظة ما يلي بشكل شائع.
في ناسور الشريان السباتي الكهفي، تُعرف ثلاث علامات رئيسية: جحوظ العين النابض، اللغط الوعائي، احتقان الملتحمة ووذمتها (رأس ميدوسا). كما يُلاحظ ازدواج الرؤية الناتج عن شلل الأعصاب الحركية للعين (المحرك للعين، المبعد، والبكرية)، ونزيف الشبكية، وتعرج وتوسع الأوردة الشبكية. ومع ذلك، في ناسور الشريان السباتي الكهفي الجافوي، قد يكون الارتداد إلى الوريد العيني العلوي ضعيفًا، مما يجعل الأعراض العينية المميزة مثل الاحتقان والوذمة خفيفة، مما يؤخر التشخيص، لذا يجب الحذر.
في دوالي الحجاج، يُعد الجحوظ المتقطع الناتج عن تغيير وضع الرأس (الانحناء للأمام، مناورة فالسالفا، السعال، إلخ) علامة مميزة. قد يصاحبه توسع حدقة العين، توسع الأوعية الشبكية، وارتفاع ضغط العين.
تتنوع مسببات توسع الوريد العيني العلوي. فيما يلي التصنيفات الرئيسية.
| تصنيف المسببات | الأمراض النموذجية |
|---|---|
| تشوه وعائي | ناسور شرياني وريدي كهفي سباتي، تشوه شرياني وريدي مداري ووجهي |
| تجلط الدم | تجلط الوريد العيني العلوي، تجلط الجيب الكهفي |
| معدي | التهاب النسيج الخلوي المداري، التهاب الجيوب الأنفية |
| التهابي | مرض العين الدرقي، التهاب المداري مجهول السبب |
| ورمي | ليمفوما مدارية، ورم سحائي مجاور للسرج |
الناسور السباتي الكهفي هو السبب الأكثر شيوعًا لتوسع الوريد العيني العلوي. النوع المباشر (direct CCF) هو تدفق مباشر من الشريان السباتي الداخلي إلى الجيب الكهفي، ويحدث غالبًا بعد الصدمة. النوع غير المباشر (dural CCF) هو تحويلة عبر الفروع الثاقبة للأم الجافية، وقد يكون ناتجًا عن وجود تشوه شرياني وريدي خلقي أو ارتفاع ضغط الدم أو السكري. النوع المباشر له كمية تحويلة كبيرة وأعراض شديدة، بينما النوع غير المباشر له كمية تحويلة صغيرة ومسار مزمن في الغالب.
ينقسم خثار الوريد العيني العلوي إلى نوعين: معدٍ وغير معدٍ. تشمل الأسباب المعدية التهاب النسيج الخلوي المداري والتهاب الجيوب الأنفية والعدوى السنية1)9). تشمل الأسباب غير المعدية حالات فرط التخثر وأمراض المناعة الذاتية والأورام الخبيثة2) واعتلال العين الدرقي5). في الآونة الأخيرة، تم الإبلاغ عن خثار الوريد العيني العلوي الناتج عن فرط التخثر الجهازي المرتبط بعدوى كوفيد-197). كما تم الإبلاغ عن حالة تطورت فيها نقص الصفيحات المناعي وخثار الوريد العيني العلوي في وقت واحد بعد تلقي لقاح ChAdOx1 nCoV-198).
تمثل دوالي الوريد المداري 90% من أسباب جحوظ العين المتقطع. تُصنف إلى نوعين: خلقي (بسبب ضعف جدار الوريد) ومكتسب (مرتبط بتشوه شرياني وريدي داخل الجمجمة). قد تترافق مع دوالي في الأطراف السفلية وغيرها.
الناسور الكهفي السباتي هو حالة يتشكل فيها اتصال غير طبيعي (ناسور) بين الشريان السباتي الداخلي أو الخارجي والجيب الكهفي. يؤدي تدفق الدم الشرياني عالي الضغط إلى الجيب الكهفي منخفض الضغط إلى ارتجاع وتوسع في الوريد العيني العلوي، مما يسبب أعراضًا مثل جحوظ العين النابض واحتقان الملتحمة ووذمة وأصوات الأوعية الدموية. راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” للحصول على التفاصيل.
تلعب التصوير الطبي دورًا محوريًا في تشخيص توسع الوريد العيني العلوي والبحث عن سببه.
فيما يلي خصائص طرق الفحص الرئيسية.
| طريقة الفحص | الدور الرئيسي |
|---|---|
| التصوير بالرنين المغناطيسي / تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي / تصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي | معدل اكتشاف مرتفع للوريد المداري العلوي، الخيار الأول |
| التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين | ممتاز في معلومات العظام وسريع التصوير |
| تصوير الأوعية الدموية بالقسطرة | التشخيص النهائي للسبب الوعائي |
تعتبر الصور المقطعية التاجية الموزونة T2 مثالية لفهم البنية ثلاثية الأبعاد للوريد العيني العلوي، وتظهر معدل اكتشاف مرتفع. في الناسور السباتي الكهفي، يزداد معدل تدفق الدم داخل الجيب الكهفي، مما يظهر كمنطقة إشارة منعدمة (flow void) في التصوير بالرنين المغناطيسي. يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية أن يصور توسع الوريد العيني العلوي بالإضافة إلى الأوعية الدموية غير الطبيعية في الجيب الكهفي. التصوير بالرنين المغناطيسي مفيد أيضًا لمتابعة الناسور السباتي الكهفي غير المباشر وتقييم التخثر بعد الجراحة الوعائية.
في التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين، يمكن اكتشاف توسع الوريد العيني العلوي وعيوب الامتلاء، وهو مناسب أيضًا لتقييم الأسباب المعدية مثل التهاب الجيوب الأنفية. نظرًا لكمية المعلومات الكبيرة عن العظام وقصر وقت التصوير، فهو مفيد في الحالات الطارئة وعند الأطفال. في حالة دوالي العين، قد يكشف التصوير المقطعي المحوسب بعد مناورة فالسالفا عن كتلة يصعب رؤيتها في حالة الراحة. إذا ظهرت حصوات وريدية (phlebolith) كتكلسات كروية، فهذا يدعم تشخيص الدوالي.
هو المعيار الذهبي للتشخيص النهائي للأسباب الوعائية. لا يقتصر دوره على تشخيص الناسور السباتي الكهفي، بل يمكن أيضًا أن يشمل العلاج مثل الانصمام الوعائي. في الناسور السباتي الكهفي الجافوي، قد يكون كل من الشريان السباتي الداخلي والخارجي سببًا، لذلك يجب تصوير الأوعية الأربعة (الشريان السباتي الداخلي والخارجي على كلا الجانبين).
يمكن لفحص الموجات فوق الصوتية بنمط B-mode التقاط ظل كتلة الوريد المداري العلوي (SOV). يُستخدم بشكل مساعد بعد تغيير وضعية الجسم أو مناورة فالسالفا.
تتنوع الأمراض التي تسبب توسع الوريد المداري العلوي (SOV)، ويجب التفريق بينها وبين التهاب النسيج الخلوي للحاجز الأمامي، والتهاب النسيج الخلوي المداري، وتخثر الجيب الكهفي، واعتلال العين الدرقي، والتهاب الحجاج مجهول السبب، وأورام الحجاج 1). قد يُشخص توسع الوريد المداري العلوي (SOVT) دون احتقان الملتحمة خطأً على أنه التهاب النسيج الخلوي للحاجز الأمامي، ويعد ظهور تقييد حركة العين مفتاحًا للتفريق 1).
يختلف علاج توسع الوريد المداري العلوي (SOV) حسب المرض الأساسي.
ناسور شرياني وريدي كهفي سباتي / تشوه شرياني وريدي
الانسداد داخل الأوعية الدموية: الإغلاق عن طريق النهج الوريدي أو الشرياني هو العلاج الرئيسي.
المراقبة: في ناسور الجافية السباتي الكهفي مع تحويلة صغيرة وأعراض عينية خفيفة، يمكن انتظار الإغلاق التلقائي. يُقدر معدل الإغلاق التلقائي بأقل من 50%.
العلاج العرضي: قطرات الجلوكوما، الضغط اليدوي على الشريان السباتي.
خثار الوريد العيني العلوي
العلاج المضاد للتخثر: البدء بالهيبارين أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ثم التحول إلى الأدوية الفموية. هو العلاج الأساسي سواء كان معديًا أو غير معدي.
المضادات الحيوية: في حالات العدوى، يتم إعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد.
التصريف الجراحي: يُستخدم في حالات الخراج.
دوالي الأوردة المدارية
المراقبة: إذا كانت الرؤية جيدة ولا توجد مشاكل في حركة العين، يتم المراقبة. يُنصح بتجنب الأوضاع التي تزيد من توسع الدوالي.
الجراحة/الانسداد: في حالة تفاقم ضعف الرؤية أو حركة العين، يتم إجراء الاستئصال أو الانسداد.
يتم علاج الناسور الكهفي السباتي/التشوه الشرياني الوريدي بالتعاون مع جراحة الأعصاب، ويتم تحديد الخطة بناءً على النتائج العينية والعصبية. العلاج العيني يركز على خفض ضغط العين. الناسور الكهفي السباتي المباشر نادرًا ما يغلق تلقائيًا بعد 3 أسابيع، وإذا تُرك دون علاج، فقد يؤدي إلى تمزق الكهف، نزيف دماغي، نزيف تحت العنكبوتية، وسوء التشخيص.
في توسع الوريد المداري العلوي (SOV) المرتبط بالتهاب الحجاج مجهول السبب، يكون العلاج بالستيرويدات الجهازية فعالاً. يُستخدم العلاج المضاد للتخثر عند الحاجة.
غالبًا ما يكون تخثر الجيب الكهفي معديًا، ويتم إعطاء مضادات حيوية عالية الجرعة عن طريق الوريد، مع التنسيق مع أخصائي الأنف والأذن والحنجرة وجراح الأعصاب.
في علاج تخثر الوريد العيني العلوي غير المعدي، يُعتبر العلاج المضاد للتخثر علاجًا قياسيًا، ولكن لا يزال هناك جدل حول دوره الدقيق. في تخثر الوريد العيني العلوي المعدي، تُعطى المضادات الحيوية أولاً، ويُستخدم العلاج المضاد للتخثر لمنع تقدم الجلطة. في حالة وجود خراج قد يحتاج إلى تصريف، قد يكون من الضروري إيقاف مضادات التخثر 1). انظر قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.
يحدث توسع الوريد العيني العلوي من خلال ثلاث آليات:
عندما يتشكل ناسور بين الشريان السباتي الباطن عالي الضغط والجيب الكهفي منخفض الضغط، يرتفع الضغط في الوريد العيني العلوي المتدفق إلى الجيب. يؤدي ذلك إلى جحوظ العين النابض واحتقان الملتحمة الوذمي. الناسور السباتي الكهفي المباشر له تحويلة كبيرة وأعراض شديدة. الناسور السباتي الكهفي الجافوي له تحويلة صغيرة نسبيًا ومسار مزمن غالبًا.
نظرًا لمرور الأعصاب الحركية للعين والبكرية والمبعدة والثلاثي التوائم على جدار الجيب الكهفي، يؤدي ارتفاع الضغط داخل الجيب إلى شلل الأعصاب الحركية للعين واضطراب العصب الثلاثي التوائم. ارتفاع ضغط الوريد الصلبي العلوي يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي، مما يسبب زرقًا مفتوح الزاوية ثانويًا.
في تخثر الوريد العيني العلوي، يحدث ركود وريدي بسبب الالتهاب الموضعي أو حالة فرط التخثر، مما يؤدي إلى تكوين خثرة. نظرًا لعدم وجود صمامات وريدية في الجهاز الوريدي المداري، يمكن أن تمتد الخثرة نحو الجيب الكهفي.
في كوفيد-19، يعزز الالتهاب الجهازي، والخلل البطاني، وحالة فرط التخثر تكوين الجلطات 7). يشارك تنشيط الصفائح الدموية، وزيادة نشاط سلسلة التخثر، وتثبيط انحلال الفيبرين كخثار مناعي.
تم الإبلاغ أيضًا عن آلية يضغط فيها الوريد الحجاجي العلوي المتوسع والمتعرج على العصب البصري فيزيائيًا، مما يسبب عيوبًا في المجال البصري دون زيادة الضغط الوريدي 3). في هذه الحالة، قد يكون ضغط العين طبيعيًا ولا يوجد احتقان في الملتحمة، مما يجعل التشخيص صعبًا.
أبلغ Sigurdsson وآخرون (2024) عن علاج 3 حالات من التهاب الوريد الخثاري المداري العلوي غير المعدي المرتبط بناسور كهفي سباتي باستخدام ميثيل بريدنيزولون 500 ملغ/يوم لمدة 3 أيام عن طريق الوريد ثم التحول إلى الستيرويدات الفموية 4). كانت جميع الحالات ضعيفة التحسن بمضادات التخثر وحدها، لكنها أظهرت تحسنًا ملحوظًا بعد إضافة الجلوكوكورتيكويد. تعافت رؤية حالتين إلى 20/20 وحالة واحدة إلى 20/25. من بين 15 حالة موثقة في الأدبيات استخدمت الجلوكوكورتيكويد لالتهاب الوريد الخثاري المداري العلوي، أظهرت 10 حالات تحسنًا جيدًا في الرؤية، ولكن تم التأكيد على ضرورة اتخاذ قرار فردي مع مراعاة خطر التأثير المحفز للتخثر للجلوكوكورتيكويد.
أبلغ Khurram وآخرون (2021) عن أول حالة لرجل يبلغ من العمر 61 عامًا مصاب بالتهاب رئوي كوفيد-19 وانصمام رئوي سرجي، تم اكتشاف التهاب الوريد الخثاري المداري العلوي عرضيًا 7). بعد بدء العلاج بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، اختفى التهاب الوريد الخثاري المداري العلوي والانصمام الرئوي تمامًا بعد 3 أسابيع. تم اقتراح أن حالة فرط التخثر الجهازي والتخثر المناعي المرتبطة بكوفيد-19 تساهم في تطور التهاب الوريد الخثاري المداري العلوي.
أفاد Bayas وزملاؤه (2021) عن امرأة تبلغ من العمر 55 عامًا أصيبت بعد 10 أيام من الجرعة الأولى من لقاح ChAdOx1 nCoV-19 بتخثر الجيوب الوريدية العينية الثنائي ونقص الصفيحات المناعي، بالإضافة إلى سكتة دماغية إقفارية 8). تعافى عدد الصفيحات بعد إعطاء ديكساميثازون 40 ملغ/يوم لمدة 4 أيام، لكنها عانت من شلل نصفي يميني عابر وفقدان القدرة على الكلام في اليوم الثامن من الاستشفاء. تم التنبيه إلى احتمالية حدوث انسداد وعائي دموي بعد التطعيم.
أبلغ هيرانو وآخرون (2023) عن رجل يبلغ من العمر 70 عامًا عانى من ضعف المجال البصري فقط بسبب ضغط العصب البصري بواسطة الوريد العيني العلوي المتوسع والمتعرج الناتج عن ناسور شرياني وريدي داخل الحجاج3). كانت الحالة غير نمطية مع ضغط عيني طبيعي وعدم احتقان الملتحمة. تم إجراء انصمام حلزوني عبر الوريد الوجهي، مما أدى إلى تقلص الوريد العيني العلوي وتحسن الرؤية من 0.3 إلى 0.9 بعد 7 أيام من الجراحة.
أبلغ يامادا وآخرون (2025) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 72 عامًا أصيبت باحتقان وريدي في المخيخ وجذع الدماغ بعد أن أصيب الوريد العيني العلوي (SOV) بتجلط تلقائي أثناء انتظار علاج ناسور الجيب الكهفي الشرياني الوريدي الجافوي، مما أدى إلى إعادة توجيه تدفق الدم إلى الحفرة القحفية الخلفية 6). نظرًا لفقدان الوصول للعلاج داخل الأوعية، تم إجراء قطع مجهري للوريد الصخري عبر فتح الجيب السيني الخلفي، مما أدى إلى تعافي عصبي كامل واختفاء الناسور.
يمكن أن تسبب عدوى كوفيد-19 حالة من فرط التخثر الجهازي، مما يؤدي إلى تخثر الوريد المداري العلوي (SOVT) 7). كما تم الإبلاغ عن حالات تخثر الوريد المداري العلوي المصحوب بنقص الصفيحات المناعي بعد بعض لقاحات كوفيد-19 8). على الرغم من أن هذه المضاعفات نادرة، إلا أنه في حالة ظهور أعراض عينية لدى مرضى كوفيد-19، يجب تضمين تخثر الوريد المداري العلوي في التشخيص التفريقي.
