รอยฉีกขาดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา

จุดสำคัญที่ควรรู้

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• รอยฉีกขาดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE tear) เป็นภาวะที่เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาฉีกขาดอย่างเฉียบพลันในบริเวณที่มีการลอกตัวของเยื่อบุผิวรงควัตถุ (PED) ทำให้ชั้น Bruch membrane และคอรอยด์ที่อยู่ข้างใต้ถูกเปิดเผย
• สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกจากอายุ (AMD) แต่ก็อาจเกิดจากสาเหตุที่พบได้ยาก เช่น ความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน
• อาการเริ่มแรกหลักคือการมองเห็นส่วนกลางลดลงอย่างกะทันหัน โดยขนาดของรอยฉีกขาดและการเกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา (fovea) เป็นปัจจัยกำหนดพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น
• ลักษณะเฉพาะที่พบได้คือความไม่ต่อเนื่องของแถบ RPE และการหดตัวเป็นม้วน (scroll) ในการตรวจ OCT และการผสมกันของบริเวณเรืองแสงมากเกินและน้อยเกินในการตรวจ FA
• การให้คะแนนตาม Sarraf ช่วยทำนายพยากรณ์โรคได้ โดย Grade 4 (ขนาดมากกว่า 1 เส้นผ่านศูนย์กลางของจานประสาทตาและเกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา) มีพยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดี
• ในกรณีรอยฉีกขาดของ RPE ที่เกิดจากจอตาเสื่อมตามอายุชนิดมีเส้นเลือดใหม่ การรักษาด้วย anti-VEGF อย่างต่อเนื่องมีประโยชน์

1. รอยฉีกขาดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาคืออะไร

รอยฉีกขาดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตา (RPE tear) เป็นภาวะที่ RPE ฉีกขาดอย่างรวดเร็วและหดตัวในบริเวณที่มีการลอกตัวของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตา (PED) ทำให้ Bruch membrane และคอรอยด์ถูกเปิดเผย รายงานครั้งแรกโดย Hoskin และคณะในปี 1981

การหลุดลอกของเยื่อบุผิวรงควัตถุ (RPE detachment) เป็นภาวะที่เยื่อฐานของ RPE และชั้นคอลลาเจนใน Bruch membrane ถูกแยกออกจากกันโดยสารน้ำหรือเลือด บริเวณที่เกิดรอยฉีกขาดของ RPE เซลล์รับแสงจะไม่สามารถดำรงอยู่ได้ จึงทำให้การมองเห็นผิดปกติ

เมื่อตรวจด้วยจักษุแพทย์ จะพบรอยโรคสีน้ำตาลแดงรูปพระจันทร์เสี้ยว

สาเหตุหลักและอัตราการเกิด:

• จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียก (Neovascular age-related macular degeneration): เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด อัตราการเกิดตามธรรมชาติอยู่ที่ 10–12.5% หลังการฉีดยา anti-VEGF อยู่ที่ 14–19.7%
• จอประสาทตาอักเสบจากซีรั่มส่วนกลาง (CSC) และจอประสาทตาอักเสบจากโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคิวโลพาที (PCV) : อาจเกิดขึ้นเมื่อมีจอประสาทตาหลุดลอกของเม็ดสี
• สายตาสั้นทางพยาธิวิทยา เนื้องอกคอรอยด์ และรอยเส้นคล้ายหลอดเลือด : เป็นสาเหตุที่พบได้น้อย
• ความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน : สาเหตุที่พบได้น้อยมากจากกลไกที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของคอรอยด์ผิดปกติ¹⁾

Q รอยฉีกขาดของ RPE เกิดขึ้นได้จากสาเหตุอื่นนอกเหนือจากจอประสาทตาเสื่อมตามอายุหรือไม่?

A

อาจเกิดขึ้นได้ นอกจากจอประสาทตาอักเสบจากซีรั่มส่วนกลาง (CSC), จอประสาทตาโป่งพองแบบโพลิปอยด์ (PCV), สายตาสั้นทางพยาธิวิทยา, เนื้องอกคอรอยด์แล้ว ยังมีรายงานกรณีที่พบได้ยากจากความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน¹⁾ ภาวะใดๆ ที่มีจอประสาทตาหลุดลอกเป็นปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• การมองเห็นส่วนกลางลดลง: การมองเห็นลดลงอย่างกะทันหันและชัดเจนเป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุด ความรุนแรงขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรอยฉีกขาด
• ภาพบิดเบี้ยว (Metamorphopsia) : มองเห็นสิ่งของบิดเบี้ยว
• จุดบอด (Scotoma) : รู้สึกว่าส่วนหนึ่งของลานสายตาหายไป
• เห็นแสงวาบ (Photopsia) : รู้สึกเห็นแสง (พบได้ค่อนข้างน้อย)

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ในการตรวจอวัยวะภายในตาด้วยการขยายม่านตา จะสังเกตเห็นบริเวณ RPE ที่หดตัวและซ้อนทับกัน และอวัยวะภายในตาที่มีสีจางเนื่องจากคอรอยด์ถูกเปิดเผย รูปร่างที่พบบ่อยที่สุดคือรูปพระจันทร์เสี้ยว

• การม้วนของขอบ RPE: ขอบ RPE บริเวณรอยฉีกขาดหดตัวและนูนขึ้นเป็นรูปม้วน
• การมองเห็นที่เพิ่มขึ้นในบริเวณที่ขาด RPE: มองเห็นชั้นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ได้ชัดเจน
• การเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา: การแตกของสิ่งกีดขวาง RPE อาจทำให้ของเหลวสะสมในช่องใต้จอประสาทตา

Takemoto และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วย 1 รายที่เกิดการฉีกขาดของชั้น RPE หลังการผ่าตัดกรองตา Ex-PRESS สำหรับโรคต้อหิน ¹⁾ ในวันที่ 13 หลังผ่าตัด พบการฉีกขาดของ RPE ตามแนวหลอดเลือดอาร์เคดด้านบน และจอประสาทตาหลุดลอกแบบตุ่มน้ำบริเวณจอประสาทตาส่วนล่าง หลังจาก 12 เดือน การฉีกขาดของ RPE ยังคงอยู่ และมีรอยย่นของจอประสาทตาแบบดึงรั้งจากเนื้อเยื่อ增生ใต้จอประสาทตาอย่างต่อเนื่อง

Q การตรวจใดมีประโยชน์มากที่สุดในการวินิจฉัย?

A

OCT มีประโยชน์มากที่สุด สามารถแสดงความไม่ต่อเนื่องของแถบ RPE การม้วนงอของปลาย RPE ที่หลุด (scroll) และช่องว่างของหน้าต่าง (window defect) ในบริเวณที่ขาดได้อย่างชัดเจน การใช้ร่วมกับ FA หรือ FAF ช่วยประเมินขอบเขตและกิจกรรมของการฉีกขาดได้ละเอียดยิ่งขึ้น ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุ

กลไกหลักของการเกิดรอยฉีกขาดของ RPE แบ่งออกเป็น 2 ประเภท

• การแตกเนื่องจากความดันในถุงน้ำใต้เยื่อบุผิวเม็ดสีเพิ่มขึ้น: ของเหลวที่สะสมในถุงน้ำใต้เยื่อบุผิวเม็ดสีทำให้ความดันสูงขึ้น และ RPE จะแตกที่จุดที่อ่อนแอที่สุด (ทฤษฎีของ Bird)
• การดึงรั้งจากการหดตัวของเยื่อหลอดเลือดใหม่ใต้ RPE: หลอดเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดที่ 1 (CNV) ดึงรั้ง RPE ทำให้เกิดรอยฉีกขาด

กลไกพิเศษหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน ได้แก่ ความดันลูกตาลดลงมากเกินไป → การไหลเวียนของคอรอยด์ผิดปกติ → การสะสมของน้ำในช่องเหนือคอรอยด์ → การยืดและแตกของ RPE ซึ่งเป็นลำดับที่รายงานไว้¹⁾

ปัจจัยเสี่ยง

ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของการลอกของชั้น pigment epithelium และปัจจัยทางระบบเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก

• ความสูงแนวตั้งของการลอกของชั้น pigment epithelium: เกณฑ์ของ Sarraf >550 μm, เกณฑ์ของ Chan >400 μm เป็นค่าความเสี่ยง
• พื้นที่ผิวและเส้นผ่านศูนย์กลางของรอยลอกของเยื่อบุผิวรงควัตถุ : ยิ่งใหญ่ยิ่งมีความเสี่ยงสูง
• ระยะเวลาการคงอยู่ของรอยลอกของเยื่อบุผิวรงควัตถุสั้น : ในช่วงที่เส้นเลือดใหม่ยังไม่เจริญเต็มที่ ความเสี่ยงต่อการฉีกขาดจะสูง
• โรคร่วมของหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกาย : ส่งผลต่อการไหลเวียนของคอรอยด์ และเพิ่มความเปราะบางของ RPE ¹⁾
• ประวัติโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด : ความผิดปกติของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงปรับเลนส์สั้นส่วนหลังเกี่ยวข้องกับความเปราะบางของ RPE ¹⁾

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

ผู้ป่วยที่มีการลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสีขนาดใหญ่ควรได้รับการอธิบายจากแพทย์เกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดรอยฉีกขาดของ RPE ก่อนเริ่มการรักษาด้วย anti-VEGF ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีโรคหลอดเลือดแดงแข็งหรือความเปราะบางของ RPE ควรหลีกเลี่ยงการลดความดันลูกตาที่มากเกินไป ¹⁾

Q การฉีด anti-VEGF เพิ่มความเสี่ยงของรอยฉีกขาดของ RPE หรือไม่?

A

อาจเพิ่มขึ้นได้ โดยอัตราการเกิดตามธรรมชาติอยู่ที่ 10–12.5% ในขณะที่หลังการฉีด anti-VEGF รายงานว่าอยู่ที่ 14–19.7% โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อความสูงในแนวตั้งของการลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสีมากกว่า 550 ไมครอน ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงจากการหยุดการรักษาด้วย anti-VEGF มักจะมากกว่า ดังนั้นการรักษาต่อเนื่องจึงเป็นแนวทางพื้นฐาน

4. วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ

แต่ละวิธีการตรวจให้ข้อมูลที่เสริมกัน การประเมินแบบองค์รวมโดยการตรวจหลายวิธีร่วมกันมีความสำคัญ

OCT

ความไม่ต่อเนื่องของแถบ RPE : แถบความสว่างสูงของ RPE ขาดออก ทำให้สามารถระบุขอบของรอยฉีกขาดได้

การม้วนของ RPE (Rolled-up contraction) : ลักษณะเด่นคือขอบอิสระของ RPE ยกตัวเป็นคลื่น

Window defect : บริเวณสะท้อนต่ำที่มองเห็นคอรอยด์ผ่านข้อบกพร่องของ RPE

FA・FAF

FA : บริเวณรอยฉีกขาดของ RPE แสดงการเรืองแสงมากเกินไปอย่างชัดเจน ส่วนที่ม้วนตัวแสดงการเรืองแสงต่ำเนื่องจากการบดบัง

FAF: บริเวณรอยฉีกขาดของ RPE แสดงการเรืองแสงอัตโนมัติต่ำ ส่วนที่ม้วนงอที่อยู่ติดกันแสดงการเรืองแสงอัตโนมัติสูง

IA (อินโดไซยานีน) : หลอดเลือดคอรอยด์จะถูกมองเห็นได้ชัดเจนบริเวณรอยฉีกขาดของ RPE

ในรายงานของ Takemoto และคณะ (2023) พบว่ามี window defect (FA) ที่สอดคล้องกับตำแหน่งของรอยฉีกขาดของ RPE และในการตรวจ FAF ที่ 12 เดือนพบว่ามีการเรืองแสงต่ำอย่างต่อเนื่องในบริเวณรอยฉีกขาดของ RPE ¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

• ฝ่อแบบแผนที่ (Geographic atrophy) : สามารถแยกได้โดยไม่มีการม้วนของ RPE (scroll-like contraction)
• RPE aperture : การสูญเสีย RPE เฉพาะที่โดยไม่มีการหดตัว เกิดขึ้นในภาวะที่ไม่มีแรงดันน้ำสูง

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางตามสาเหตุ

จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกจากอายุ

การรักษาด้วยการยับยั้ง VEGF อย่างต่อเนื่อง：แนะนำให้รักษาต่อเนื่องแม้เกิด RPE tear ยังไม่มีรายงานว่าการรักษาทำให้อาการแย่ลง

RPE tear ขนาดเล็ก：เซลล์ RPE อาจปกคลุมใหม่ และการมองเห็นอาจฟื้นคืนบางส่วน

RPE tear ขนาดใหญ่ (ไม่ได้รับการรักษา)：มีแนวโน้มเกิดแผ่นพังผืดใต้จอประสาทตาและแผลเป็น

หลังการผ่าตัดต้อหิน

การเพิ่มความดันลูกตาเป็นหลักการรักษา: เนื่องจากสาเหตุมาจากความดันลูกตาลดลงมากเกินไป จึงต้องปรับความดันลูกตากลับสู่ช่วงที่เหมาะสม¹⁾

การเย็บแผ่นตาขาวผ่านทางตาขาว: เพื่อเพิ่มความดันลูกตาและแก้ไขจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา¹⁾

การเย็บเพิ่มเติมร่วมกับการฉีดสารหนืดเข้าช่องหน้าลูกตา: เป็นขั้นตอนเสริมเพื่อรักษาเสถียรภาพของความดันลูกตา¹⁾

CNV ร่วมกับการลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสี

การประเมินกิจกรรมของ CNV: เพื่อแยกแยะว่ากลไกการเกิดรอยฉีกขาดของ RPE เกิดจากการหดตัวของ CNV หรือแรงดันน้ำ

การพิจารณาสำหรับกรณีที่มีความเสี่ยงสูง: อาจพิจารณาการให้ยาในขนาดครึ่งหนึ่งหรือการใช้ร่วมกับ triamcinolone

ในรายงานของ Takemoto และคณะ (2023) หลังจากรักษาความดันลูกตาให้คงที่ที่ 12-15 มิลลิเมตรปรอท จอประสาทตากลับเข้าที่ และการมองเห็นที่ 12 เดือนคือ 0.3 ¹⁾ มีการอภิปรายว่าช่วงเวลาที่ยาวนานตั้งแต่เกิดรอยฉีกขาดของ RPE จนถึงการรักษาความดันลูกตาที่สูงขึ้นเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจากการดึงรั้งหลงเหลืออยู่

การพยากรณ์การมองเห็นตามการจัดระดับของ Sarraf

พยากรณ์โรคโดยพิจารณาจากขนาดของรอยฉีกขาดและการเกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา

ระดับ	ขนาดรอยฉีกขาด	การพยากรณ์การมองเห็น
เกรด 1	<200μm	ดี
เกรด 2	200μm ถึง 1 เส้นผ่านศูนย์กลางหัวประสาทตา	ค่อนข้างดี
เกรด 3	>1 เส้นผ่านศูนย์กลางหัวประสาทตา	ปานกลาง
เกรด 4	>1 เส้นผ่านศูนย์กลางหัวประสาทตา + รอยบุ๋มจอตา	ไม่ดี

ข้อควรระวังในการรักษา

• หากระยะเวลาตั้งแต่เกิดรอยฉีกขาดของ RPE จนถึงการรักษาความดันลูกตาสูงนานเกินไป การเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิ เช่น รอยย่นของจอประสาทตาแบบดึงรั้ง มักจะคงอยู่¹⁾
• เมื่อทำการรักษาด้วย anti-VEGF ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (PED ความสูงแนวตั้ง >550 μm) ควรอธิบายความเสี่ยงของการเกิดรอยฉีกขาดล่วงหน้า

Q หากเกิดรอยฉีกขาดของ RPE การมองเห็นจะฟื้นตัวหรือไม่?

A

ขนาดของรอยฉีกขาดและการเกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตาเป็นปัจจัยสำคัญ ในรอยฉีกขาดขนาดเล็ก Sarraf Grade 1-2 เซลล์ RPE อาจปกคลุมใหม่ทำให้การมองเห็นฟื้นคืนบางส่วน ในขณะที่ Grade 4 (ขนาดรอยฉีกขาด > 1 เส้นผ่านศูนย์กลางหัวประสาทตาและเกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา) มีการพยากรณ์โรคการมองเห็นที่ไม่ดี ดูรายละเอียดในหัวข้อ “Sarrafグレーディング”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ทฤษฎีความดันน้ำในเนื้อเยื่อสูงขึ้น (ทฤษฎีของ Bird)

น้ำที่คั่งในรอยหลุดของชั้นเยื่อบุผิวเม็ดสีจะเพิ่มความดันน้ำในเนื้อเยื่อ ทำให้ RPE แตกบริเวณที่เปราะบางที่สุด เมื่อ RPE ฉีกขาดแล้วจะหดตัวแบบยืดหยุ่นเป็นม้วน (scroll)

ทฤษฎีการหดตัวของ CNV

การศึกษา OCT ยืนยันกลไกที่เยื่อ CNV ชนิดที่ 1 ใต้ RPE หดตัว ทำให้เกิดแรงดึงต่อ RPE และเกิดรอยฉีกขาด

กลไกพิเศษหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน

ในรายงานของ Takemoto และคณะ (2023) มีการสันนิษฐานลำดับเหตุการณ์ดังต่อไปนี้¹⁾: ความดันตาต่ำ → การไหลเวียนของคอรอยด์ผิดปกติ → การสะสมของน้ำในช่องเหนือคอรอยด์ → การยกตัวของจอประสาทตาและคอรอยด์ไปทางแก้วตา → การยืดและแตกของ RPE → การทำงานของสิ่งกีดขวาง RPE บกพร่อง → จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มจากการเคลื่อนที่ของของเหลว

บทบาทของความเปราะบางของ RPE

ความผิดปกติของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงปรับเลนส์สั้นด้านหลัง (SPCA) เนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็งเป็นปัจจัยพื้นฐานของโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด และในขณะเดียวกันก็ทำให้การทำงานของเกราะป้องกัน RPE บกพร่องผ่านทางภาวะขาดเลือดของคอรอยด์ ซึ่งเชื่อว่าเพิ่มความเปราะบางต่อการยืดขยายทางกลไก¹⁾

การจัดระเบียบปัจจัยเสี่ยง

สรุปปัจจัยทางสัณฐานวิทยาของการหลุดลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสีที่กำหนดความเสี่ยงของการฉีกขาดของ RPE

ปัจจัยเสี่ยง	เกณฑ์
ความสูงแนวตั้งของการหลุดลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสี (เกณฑ์ Sarraf)	>550 μm
ความสูงแนวตั้งของการลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสี (เกณฑ์ของ Chan)	>400 μm
ระยะเวลาของการลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสี	สั้น (หลอดเลือด新生ยังไม่เจริญเต็มที่)

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านให้ครบถ้วน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในระยะวิจัยหรืออยู่ระหว่างการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

• ชนิดและความปลอดภัยของยา anti-VEGF: ปัจจุบันยังไม่มีฉันทามติว่ามีความแตกต่างอย่างเด็ดขาดในอัตราการเกิด RPE tear ระหว่างยาแต่ละชนิดหรือไม่
• การรักษาด้วยขนาดยาครึ่งหนึ่งและการใช้ triamcinolone ร่วม: กำลังอยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อป้องกัน RPE tear ในผู้ป่วยที่มี pigment epithelial detachment ความเสี่ยงสูง แต่ยังไม่เป็นมาตรฐานการรักษาที่ได้รับการยอมรับ
• การรักษา RPE tear หลังการผ่าตัดต้อหิน: เนื่องจากเป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก จึงไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน และต้องจัดการเป็นรายกรณีไป¹⁾
• ความสัมพันธ์ระหว่างภาวะหลอดเลือดแข็งกับความเสี่ยง RPE tear: มีข้อบ่งชี้ว่าอาจเพิ่มความเปราะบางของ RPE ผ่านทาง choroidal ischemia แต่ในปัจจุบันยังเป็นเพียงการคาดเดา¹⁾

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Takemoto M, Kitamura Y, Kakisu M, Shimizu D, Baba T. Retinal pigment epithelial tears after Ex-PRESS filtration surgery in a glaucoma patient with a history of ischemic optic neuropathy. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6645156.
2. Matsubara N, Kato A, Kominami A, Nozaki M, Yasukawa T, Yoshida M, et al. Bilateral giant retinal pigment epithelial tears in hypertensive choroidopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;15:100525. PMID: 31388604.
3. Barkmeier AJ, Carvounis PE. Retinal pigment epithelial tears and the management of exudative age-related macular degeneration. Semin Ophthalmol. 2011;26(3):94-103. PMID: 21609221.