تمزق الظهارة الصباغية الشبكية (RPE tear) هو حالة تتمزق فيها RPE فجأة في منطقة مصحوبة بانفصال الظهارة الصباغية (PED)، مما يؤدي إلى انكماشها وكشف غشاء بروخ والمشيمية. تم الإبلاغ عنها لأول مرة بواسطة Hoskin وآخرين في عام 1981.
انفصال الظهارة الصباغية هو حالة ينفصل فيها الغشاء القاعدي للظهارة الصباغية الشبكية عن طبقة الكولاجين في غشاء بروخ بسبب السوائل أو الدم. في المنطقة التي يحدث فيها تمزق الظهارة الصباغية، لا يمكن للخلايا المستقبلة للضوء البقاء، مما يؤدي إلى خلل في الوظيفة البصرية.
بمنظار العين، يُلاحظ على شكل آفة بنية محمرة هلالية أو على شكل هلال.
الأسباب الرئيسية ومعدل الحدوث:
يمكن أن يحدث. بالإضافة إلى اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC)، واعتلال الأوعية المشيمية السليلي (PCV)، وقصر النظر المرضي، وأورام المشيمية، تم الإبلاغ عن حالات نادرة بسبب انخفاض ضغط العين بعد جراحة الترشيح لعلاج الجلوكوما 1). أي حالة مرضية مصحوبة بانفصال الظهارة الصباغية تشكل خطرًا محتملاً.
في فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة، تُلاحظ مناطق RPE منقبضة ومتضاعفة وقاع عين ناقص الصباغ مع تعرض المشيمية. الشكل الأكثر شيوعًا هو شكل الهلال.
أفاد Takemoto وآخرون (2023) عن حالة إصابة بتمزق في ظهارة الشبكية الصباغية بعد جراحة تصريف Ex-PRESS لعلاج الجلوكوما 1). في اليوم الثالث عشر بعد الجراحة، تم تأكيد وجود تمزق في ظهارة الشبكية الصباغية على طول الأوعية القوسية العلوية وانفصال شبكي فقاعي في الشبكية السفلية. بعد 12 شهرًا، استمر التمزق في ظهارة الشبكية الصباغية، واستمرت ثنيات الشبكية الجرّية الناتجة عن النسيج المتكاثر تحت الشبكية.
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) هو الأكثر فائدة. يمكنه تصوير عدم استمرارية حزمة ظهارة الشبكية الصباغية، والتجعد الحلزوني للحافة الحرة لظهارة الشبكية الصباغية، وعيب النافذة في المنطقة المفقودة بوضوح. يمكن الجمع بين تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) والتصوير الذاتي للفلوريسين (FAF) لتقييم مدى التمزق ونشاطه بشكل أكثر تفصيلاً. راجع قسم “التشخيص وطرق الفحص” الفقرة 4 للحصول على التفاصيل.
تنقسم الآلية الرئيسية لحدوث تمزق ظهارة الصبغة الشبكية (RPE) إلى نوعين.
من بين الآليات الخاصة بعد جراحة ترشيح الزرق، تم الإبلاغ عن سلسلة: انخفاض مفرط في ضغط العين → اضطراب الدورة الدموية المشيمية → تراكم السوائل في الفضاء فوق المشيمي → تمدد ميكانيكي وتمزق في ظهارة الشبكية الصبغية 1).
تشكل السمات الشكلية لانفصال الظهارة الصبغية والعوامل الجهازية المخاطر الرئيسية.
من المحتمل أن يزيد. بينما يبلغ معدل حدوث التمزق في المسار الطبيعي 10-12.5%، يُبلغ عنه بنسبة 14-19.7% بعد حقن مضاد VEGF. يزداد الخطر خاصةً عندما يتجاوز الارتفاع الرأسي لانفصال الظهارة الصباغية 550 ميكرومترًا. ومع ذلك، فإن خطر إيقاف علاج مضاد VEGF عادة ما يكون أكبر، ويظل الاستمرار هو السياسة الأساسية.
توفر كل طريقة معلومات تكميلية. من المهم إجراء تقييم شامل يجمع بين عدة فحوصات.
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)
انقطاع حزمة RPE: ينقطع الشريط عالي اللمعان لـ RPE، ويمكن تحديد حواف التمزق.
الانكماش الحلزوني (الانكماش الشبيه باللفافة): علامة مميزة تتمثل في ارتفاع الحافة الحرة للظهارة الصباغية الشبكية بشكل متموج.
عيب النافذة: منطقة منخفضة الانعكاس تظهر من خلالها المشيمية بسبب عيب في الظهارة الصباغية الشبكية.
تصوير الأوعية بالفلوريسين وتصوير التألق الذاتي
تصوير الأوعية بالفلوريسين: فرط تألق واضح في منطقة تمزق الظهارة الصباغية الشبكية. نقص تألق في منطقة الانكماش بسبب التغطية.
FAF: منطقة تمزق RPE تظهر تألقًا ذاتيًا منخفضًا. الجزء الملفوف المجاور يظهر تألقًا ذاتيًا عاليًا.
IA (إندوسيانين): تظهر الأوعية المشيمية بوضوح في منطقة تمزق RPE.
في حالة Takemoto وآخرين (2023)، تم تأكيد وجود عيب نافذ (FA) مطابق لموقع تمزق RPE، وبعد 12 شهرًا أظهر FAF استمرار التألق المنخفض في منطقة تمزق RPE1).
الضمور البقعي الرطب المرتبط بالعمر
استمرار علاج مضاد VEGF: يُوصى بالاستمرار في العلاج حتى بعد حدوث تمزق في ظهارة الشبكية الصبغية. لا توجد تقارير عن تفاقم الحالة بسبب العلاج.
التمزقات الصغيرة: يمكن لخلايا ظهارة الشبكية الصبغية أن تغطي المنطقة مرة أخرى، وقد تتحسن الوظيفة البصرية جزئيًا.
التمزقات الكبيرة (غير المعالجة): تكون عرضة لتكوين لويحات ليفية تحت الشبكية وندبات.
بعد جراحة الجلوكوما
ارتفاع ضغط العين هو أساس العلاج: نظرًا لأن السبب هو انخفاض مفرط في ضغط العين، يجب إعادة ضغط العين إلى النطاق المناسب1).
خياطة الصلبة عبر الصلبة: لرفع ضغط العين وتحسين انفصال الشبكية المصلي1).
خياطة إضافية + حقن مادة لزجة مرنة في الغرفة الأمامية: إجراء مساعد لتثبيت ضغط العين1).
CNV مع انفصال الظهارة الصباغية
في حالة Takemoto وآخرين (2023)، بعد استقرار ضغط العين إلى 12-15 مم زئبق، عادت الشبكية إلى وضعها، وكانت حدة البصر بعد 12 شهرًا 0.31). يُعتقد أن طول الفترة الزمنية بين حدوث تمزق الظهارة الصباغية الشبكية وعلاج ارتفاع ضغط العين كان أحد أسباب بقاء التغيرات الجرّية.
يتم التنبؤ بالتشخيص بناءً على حجم التمزق ومدى مشاركة النقرة.
| الدرجة | قطر التمزق | التنبؤ بحدة البصر |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | <200 ميكرومتر | جيد |
| الدرجة 2 | 200 ميكرومتر إلى قطر قرص بصري واحد | جيد نسبيًا |
| الدرجة 3 | >قطر حلمة العصب البصري | متوسط |
| الدرجة 4 | >قطر حلمة العصب البصري + النقرة | سيئ |
حجم التمزق ومدى مشاركة النقرة هما العاملان الرئيسيان. في التمزقات الصغيرة من الدرجة 1-2 حسب تصنيف ساراف، قد تتعافى الوظيفة البصرية جزئيًا عن طريق إعادة تغطية خلايا الظهارة الصباغية للشبكية. أما في الدرجة 4 (قطر التمزق > قطر القرص البصري مع مشاركة النقرة)، فإن تشخيص حدة البصر يكون سيئًا. راجع قسم «تصنيف ساراف» للحصول على التفاصيل.
يزيد السائل المتراكم تحت انفصال الظهارة الصباغية من الضغط الهيدروستاتيكي، مما يؤدي إلى تمزق الظهارة الصباغية في أضعف نقطة. بمجرد أن تتمزق الظهارة الصباغية، تنكمش بشكل مرن مكونة لفافة (انكماش حلزوني).
أظهرت دراسات التصوير المقطعي البصري أن انكماش غشاء الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع الأول تحت الظهارة الصباغية الشبكية يؤدي إلى جر الظهارة الصباغية الشبكية وتشكل التمزق.
في الحالة التي أبلغ عنها تاكيموتو وآخرون (2023)، تم افتراض التسلسل التالي 1): انخفاض ضغط العين ← اضطراب الدورة الدموية المشيمية ← تراكم السوائل في الفضاء فوق المشيمية ← ارتفاع الشبكية والمشيمية نحو الجسم الزجاجي ← تمدد وتمزق ميكانيكي للظهارة الصباغية الشبكية ← خلل في وظيفة حاجز الظهارة الصباغية الشبكية ← انفصال الشبكية المصلي بسبب حركة السوائل.
يُعتقد أن اضطراب الدورة الدموية في الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة (SPCA) الناتج عن تصلب الشرايين يهيئ لاعتلال العصب البصري الإقفاري، وفي الوقت نفسه يضعف وظيفة حاجز الظهارة الصباغية الشبكية عبر نقص تروية المشيمية، مما يزيد من قابليتها للتمدد الميكانيكي 1).
نلخص عوامل شكل انفصال الظهارة الصباغية التي تحدد خطر تمزق الظهارة الصباغية الشبكية.
| عوامل الخطر | العتبة |
|---|---|
| ارتفاع عمودي لانفصال الظهارة الصباغية (معيار Sarraf) | >550 ميكرومتر |
| ارتفاع انفصال الظهارة الصباغية (معيار تشان) | >400 ميكرومتر |
| مدة انفصال الظهارة الصباغية | قصيرة (الأوعية الدموية الجديدة غير ناضجة) |
