Retina pigment epiteli yırtığı (RPE tear), pigment epitel dekolmanı (PED) olan bir alanda RPE’nin aniden yırtılıp büzülmesiyle Bruch membranı ve koroidin açığa çıktığı bir durumdur. İlk kez 1981’de Hoskin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir.
Pigment epitel dekolmanı, RPE’nin bazal membranı ile Bruch membranının iç kollajen lif tabakasının eksüda veya kan ile ayrılması durumudur. RPE yırtığının oluştuğu bölgede fotoreseptörler yaşayamayacağından görme işlevi bozulur.
Oftalmoskopik olarak yarım ay veya hilal şeklinde kırmızı-kahverengi bir lezyon olarak gözlenir.
Başlıca nedenler ve görülme sıklığı:
Oluşabilir. Santral seröz koryoretinopati (SSKR), polipoidal koroidal vaskülopati (PKV), patolojik miyopi, koroidal tümörlerin yanı sıra glokom filtrasyon cerrahisi sonrası düşük göz içi basıncına bağlı nadir vakalar da bildirilmiştir1). Pigment epitel dekolmanı ile birlikte görülen herhangi bir durum potansiyel risk oluşturur.
Pupil genişletilerek yapılan fundus muayenesinde, büzüşmüş ve çoğalmış RPE alanları ile koroidin açığa çıktığı depigmente fundus gözlenir. En tipik şekil hilal şeklindedir.
Takemoto ve ark. (2023), glokom için Ex-PRESS filtrasyon cerrahisi sonrası RPE yırtığı gelişen bir olgu bildirmiştir1). Ameliyat sonrası 13. günde üst arkad damarları boyunca RPE yırtığı ve alt retinada büllöz retina dekolmanı tespit edilmiştir. 12 ay sonra RPE yırtığı hala mevcut olup, subretinal proliferatif dokuya bağlı traksiyonel retina kıvrımları devam etmiştir.
OCT en faydalıdır. RPE bandında devamsızlık, RPE serbest kenarında dalgalı kıvrılma (scroll) ve defekt alanında pencere defekti net bir şekilde görüntülenebilir. FA veya FAF ile birleştirildiğinde yırtığın boyutu ve aktivitesi daha ayrıntılı değerlendirilebilir. Ayrıntılar için “Tanı ve Test Yöntemleri” bölümüne bakınız.
RPE yırtığının ana oluşum mekanizması iki ana gruba ayrılır.
Glokom filtrasyon cerrahisi sonrası özel bir mekanizma olarak, aşırı göz içi basıncı düşüşü → koroid dolaşım bozukluğu → suprakoroidal boşlukta sıvı birikimi → RPE’de mekanik gerilme ve yırtılma zinciri bildirilmiştir1).
Pigment epitel dekolmanının morfolojik özellikleri ve sistemik faktörler ana riskleri oluşturur.
Artırma olasılığı vardır. Doğal seyirde görülme oranı %10-12,5 iken, anti-VEGF enjeksiyonu sonrası %14-19,7 olarak bildirilmiştir. Özellikle pigment epitel dekolmanının dikey yüksekliği 550 μm’yi aştığında risk artar. Ancak anti-VEGF tedavisini durdurmanın riski genellikle daha büyüktür ve devam etmek temel politikadır.
Her modalite tamamlayıcı bilgiler sağlar. Birden fazla testin birleştirilmesiyle yapılan kapsamlı değerlendirme önemlidir.
OCT
RPE bandında kesinti: RPE’nin lineer hiperyoğun bandı kesintiye uğrar ve yırtığın kenarları tanımlanabilir.
Skrol (rulo şeklinde büzülme): RPE serbest kenarının dalgalı bir şekilde kabardığı karakteristik bulgu.
Window defekti: RPE defekti bölgesinden koroidin görülebildiği hiporeflektif alan.
FA·FAF
Takemoto ve ark. (2023) olgusunda, RPE yırtık bölgesiyle uyumlu pencere defekti (FA) saptanmış ve 12 ay sonraki FAF’de RPE yırtık bölgesinde devam eden düşük floresans gözlenmiştir1).
Neovasküler Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu
Anti-VEGF tedavisinin sürdürülmesi: RPE yırtığı oluştuktan sonra da devam edilmesi önerilir. Tedavinin durumu kötüleştirdiğine dair bir rapor yoktur.
Küçük yırtıklar: RPE hücreleri yeniden kaplama yapabilir ve görme işlevi kısmen düzelebilir.
Büyük yırtıklar (tedavi edilmemiş): Subretinal fibrotik plak ve skar oluşumuna yatkındır.
Glokom sonrası
Göz içi basıncının yükseltilmesi tedavinin temelidir: Aşırı göz içi basıncı düşüşü nedeniyle, basıncın uygun aralığa döndürülmesi gerekir1).
Transskleral skleral flep sütürasyonu: Göz içi basıncını yükseltir ve seröz retina dekolmanını iyileştirir1).
Ek sütür + viskoelastik madde ön kamara enjeksiyonu: Göz içi basıncını stabilize etmek için yardımcı prosedür1).
CNV + Pigment Epitel Dekolmanı
Takemoto ve ark. (2023) vakasında, göz içi basıncının 12-15 mmHg’ye stabilize edilmesinin ardından retina yeniden yerleşmiş ve 12 ay sonra görme keskinliği 0.3 olmuştur1). RPE yırtığı oluşumundan GİB yükseltme müdahalesine kadar geçen sürenin uzun olması, traksiyonel değişikliklerin kalıcı olmasının bir nedeni olarak değerlendirilmiştir.
Yırtık boyutu ve fovea tutulumuna göre prognoz tahmin edilir.
| Sınıf | Yırtık Çapı | Görme Prognozu |
|---|---|---|
| Grade 1 | <200μm | İyi |
| Grade 2 | 200μm–1 disk çapı | Nispeten iyi |
| Grade 3 | >1 disk çapı | Orta |
| Grade 4 | >1 disk çapı + fovea | Kötü |
Yırtığın boyutu ve fovea tutulumu anahtar faktörlerdir. Sarraf Grade 1-2 küçük yırtıklarda, RPE hücrelerinin yeniden kaplaması ile görsel fonksiyon kısmen düzelebilir. Öte yandan, Grade 4 (yırtık çapı >1 disk çapı ve fovea tutulumu) vakalarında görme prognozu kötüdür. Ayrıntılar için “Sarraf Sınıflandırması” bölümüne bakın.
Pigment epitel dekolmanı içinde biriken sıvı, hidrostatik basıncı artırarak RPE’nin en zayıf noktasında yırtılmaya neden olur. RPE bir kez yırtıldığında, elastik büzülme nedeniyle kıvrılma (scroll) oluşur.
OCT çalışmaları, RPE altındaki tip 1 CNV membranının büzülmesinin RPE’de traksiyona yol açarak yırtık oluşumuna neden olduğu mekanizmayı desteklemektedir.
Takemoto ve ark. (2023) tarafından bildirilen vakada aşağıdaki zincir öne sürülmüştür1): düşük göz içi basıncı → koroid dolaşım bozukluğu → suprakoroidal boşlukta sıvı birikimi → retina ve koroidin vitreusa doğru yükselmesi → RPE’nin mekanik gerilmesi ve yırtılması → RPE bariyer fonksiyon bozukluğu → sıvı hareketine bağlı seröz retina dekolmanı.
Ateroskleroza bağlı kısa arka siliyer arter (SPCA) dolaşım bozukluğunun, iskemik optik nöropatiye zemin hazırlamasının yanı sıra, koroidal iskemi yoluyla RPE bariyer fonksiyonunu bozarak mekanik gerilmeye karşı kırılganlığı artırdığı düşünülmektedir 1).
RPE yırtığı riskini belirleyen pigment epitel dekolmanı morfolojik faktörleri özetlenmiştir.
| Risk faktörü | Eşik değer |
|---|---|
| Pigment epitel dekolmanı dikey yüksekliği (Sarraf kriteri) | >550 μm |
| Pigment epitel dekolmanı dikey yüksekliği (Chan kriteri) | >400 μm |
| Pigment epitel dekolmanı süresi | Kısa (neovaskülarizasyon immatür) |
