Un desgarro del epitelio pigmentario de la retina (RPE tear) es una condición en la que el RPE se desgarra y contrae bruscamente en un área con desprendimiento del epitelio pigmentario (PED), exponiendo la membrana de Bruch y la coroides. Fue reportado por primera vez por Hoskin et al. en 1981.
El desprendimiento del epitelio pigmentario es una condición en la que la membrana basal del EPR y la capa de fibras de colágeno dentro de la membrana de Bruch se separan por exudado o sangre. En el sitio donde ocurre un desgarro del EPR, las células fotorreceptoras no pueden sobrevivir, lo que provoca anomalías en la función visual.
Oftalmoscópicamente, se observa como una lesión de color marrón rojizo en forma de media luna a creciente.
Principales causas e incidencia:
Puede ocurrir. Además de la coriorretinopatía serosa central (CSC), la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV), la miopía patológica y los tumores coroideos, se han reportado casos raros debido a la hipotonía ocular después de la cirugía de filtración para glaucoma 1). Cualquier condición asociada con desprendimiento del epitelio pigmentario es un riesgo potencial.
En el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar, se observan áreas de EPR contraídas y duplicadas, y fondo despigmentado con coroides expuesta. La forma más típica es en forma de media luna.
Takemoto et al. (2023) reportaron un caso de desgarro del EPR después de una cirugía de filtración Ex-PRESS para glaucoma 1). En el día 13 postoperatorio, se confirmó un desgarro del EPR a lo largo de los vasos del arco superior y un desprendimiento de retina bulloso en la retina inferior. A los 12 meses, el desgarro del EPR persistía y los pliegues retinianos traccionales debidos a tejido proliferativo subretiniano continuaban.
La OCT es la más útil. Puede demostrar claramente la discontinuidad de la banda del EPR, el enrollamiento del borde libre del EPR y un defecto de ventana en el área del defecto. La combinación de FA y FAF permite una evaluación más detallada de la extensión y actividad del desgarro. Consulte la sección “Diagnóstico y métodos de examen” para más detalles.
Los principales mecanismos de aparición del desgarro del EPR se dividen en dos categorías.
Se ha reportado un mecanismo especial después de la cirugía de filtración para glaucoma: descenso excesivo de la presión intraocular → alteración de la circulación coroidea → acumulación de líquido en el espacio supracoroideo → estiramiento mecánico y ruptura del EPR 1).
Las características morfológicas del desprendimiento del epitelio pigmentario y los factores sistémicos constituyen los principales riesgos.
Puede aumentar el riesgo. La incidencia natural es del 10–12.5%, mientras que después de la inyección anti-VEGF se reporta del 14–19.7%. El riesgo es especialmente mayor cuando la altura vertical del desprendimiento del epitelio pigmentario supera las 550 μm. Sin embargo, el riesgo de suspender el tratamiento anti-VEGF suele ser mayor, por lo que la continuación es la política básica.
Cada modalidad proporciona información complementaria. Es importante una evaluación integral que combine múltiples pruebas.
OCT
Discontinuidad de la banda del EPR: La banda lineal hiperreflectiva del EPR se interrumpe, permitiendo identificar el borde del desgarro.
Scroll (contracción enrollada): Hallazgo característico donde el borde libre del EPR se eleva de forma ondulada.
Defecto en ventana: Área hiporreflectiva donde la coroides es visible a través del defecto del EPR.
FA・FAF
FA: El área de desgarro del EPR muestra hiperfluorescencia marcada. El área de scroll muestra hipofluorescencia por bloqueo.
FAF: El área de desgarro del EPR muestra baja autofluorescencia. El área de scroll adyacente muestra alta autofluorescencia.
IA (Indocianina): Los vasos coroideos se visualizan claramente en el área de desgarro del EPR.
En el caso reportado por Takemoto et al. (2023), se observó un defecto en ventana (FA) coincidente con el sitio del desgarro del EPR, y a los 12 meses, la FAF mostró hipofluorescencia persistente en el área del desgarro del EPR 1).
Degeneración Macular Neovascular Asociada a la Edad
Continuación del tratamiento anti-VEGF: Se recomienda continuar incluso después de la aparición del desgarro del EPR. No hay informes de empeoramiento con el tratamiento.
Desgarros pequeños: Las células del EPR pueden recubrirse y la función visual puede recuperarse parcialmente.
Desgarros grandes (no tratados): Es probable que se formen placa fibrosa subretiniana y cicatrices.
Postoperatorio de Glaucoma
Elevar la presión intraocular es la base del tratamiento: Dado que la causa es una disminución excesiva de la presión intraocular, devolver la presión intraocular a un rango adecuado 1).
Sutura del colgajo escleral transescleral: Aumenta la presión intraocular y mejora el desprendimiento seroso de retina1).
Sutura adicional + inyección de viscoelástico en la cámara anterior: Procedimiento auxiliar para estabilizar la presión intraocular1).
CNV + desprendimiento del epitelio pigmentario
En el caso reportado por Takemoto et al. (2023), la retina se reaplicó después de que la presión intraocular se estabilizara entre 12 y 15 mmHg, y la agudeza visual a los 12 meses fue de 0.31). El largo intervalo entre la aparición del desgarro del EPR y el tratamiento para elevar la PIO se considera un factor contribuyente a los cambios traccionales residuales.
El pronóstico se predice por el tamaño del desgarro y la afectación foveal.
| Grado | Diámetro del desgarro | Pronóstico visual |
|---|---|---|
| Grado 1 | <200μm | Bueno |
| Grado 2 | 200 μm a 1 diámetro de disco | Relativamente bueno |
| Grado 3 | >1 diámetro de disco | Moderado |
| Grado 4 | >1 diámetro de disco + fóvea | Malo |
El tamaño del desgarro y la afectación de la fóvea son clave. En desgarros pequeños de Grado 1-2 de Sarraf, la función visual puede recuperarse parcialmente a medida que las células del EPR recubren el área. Por otro lado, el Grado 4 (diámetro del desgarro >1 diámetro del disco con afectación foveal) tiene un mal pronóstico visual. Para más detalles, consulte la sección “Clasificación de Sarraf”.
El líquido exudativo acumulado dentro del desprendimiento del epitelio pigmentario aumenta la presión hidrostática, causando una ruptura en el punto más débil del EPR. Una vez desgarrado, el EPR se contrae elásticamente y se enrolla.
Los estudios de OCT han respaldado el mecanismo por el cual la contracción de las membranas CNV tipo 1 debajo del EPR ejerce tracción sobre el EPR, lo que lleva a la formación de un desgarro.
En el caso reportado por Takemoto et al. (2023), se infirió la siguiente cadena 1): baja presión intraocular → trastorno de la circulación coroidea → acumulación de líquido en el espacio supracoroideo → elevación de la retina y la coroides hacia el vítreo → estiramiento y ruptura mecánica del EPR → disfunción de la barrera del EPR → desprendimiento seroso de retina debido al movimiento de líquido.
Se cree que el trastorno circulatorio de las arterias ciliares posteriores cortas (SPCA) debido a la arteriosclerosis predispone a la neuropatía óptica isquémica y, al mismo tiempo, altera la función de barrera del EPR a través de la isquemia coroidea, aumentando la vulnerabilidad al estiramiento mecánico 1).
Se resumen los factores morfológicos del desprendimiento del epitelio pigmentario que determinan el riesgo de desgarro del EPR.
| Factor de riesgo | Umbral |
|---|---|
| Altura vertical del desprendimiento del epitelio pigmentario (criterio de Sarraf) | >550 μm |
| Altura vertical del desprendimiento del epitelio pigmentario (criterio de Chan) | >400 μm |
| Duración del desprendimiento del epitelio pigmentario | Corta (neovascularización inmadura) |
