La neovascularización coroidea (CNV) es una enfermedad en la que los nuevos vasos sanguíneos originados en la coroides aparecen preferentemente en la mácula. Los nuevos vasos proliferan debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR) (tipo 1/clásico) o sobre el EPR (tipo 2/oculto). En casos de coroiditis o idiopáticos, la inflamación juega un papel importante, y la CNV se considera un cambio reactivo o un proceso de cicatrización de heridas en respuesta al daño del complejo EPR-membrana de Bruch-coriocapilar.
La neovascularización coroidea inflamatoria (I-CNV) es una complicación grave de la uveítis posterior causada por la inflamación coriorretiniana. Puede ocurrir tanto en uveítis infecciosa como no infecciosa1). La I-CNV se considera la tercera causa más común de CNV después de la DMAE y la miopía patológica1).
En pacientes con uveítis posterior, la CNV ocurre en un 2.7%, y en pacientes con panuveítis, en un 0.8%, siendo más frecuente que en la uveítis anterior o intermedia (0.1%)1). En la uveítis idiopática, la CNV ocurre como complicación en un 13–20% de los casos3). La mayoría de las I-CNV se presentan como CNV tipo 2 (clásica), formándose por debajo del EPR (tipo 1) o por encima del EPR (tipo 2) tras atravesar la membrana de Bruch1).
Enfermedades que causan I-CNV con alta frecuencia
Coroidopatía punteada interna (PIC): 17–40%
Coroiditis multifocal (MFC): 32–50%
Coroiditis serpiginosa: 10–25%
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): 9–15%
Síndrome de histoplasmosis ocular: 5–17.4%
Coriorretinitis en perdigonada: 5%
I-CNV en enfermedades infecciosas
Coriorretinitis por toxoplasma: 0.3–19%
Histoplasmosis ocular: 5–17.4%
Tuberculosis ocular: reportes de casos raros
Coriorretinitis por cándida: rara (prevalencia desconocida)
Retinopatía por rubéola: reportes de casos raros
Toxocariasis: reportes de casos raros
El síntoma inicial típico de la I-CNV es un empeoramiento repentino de la agudeza visual y la aparición de metamorfopsia 1).
Las lesiones activas ubicadas fuera de la fóvea pueden ser asintomáticas y pueden pasarse por alto debido a lesiones inflamatorias, cicatrices, pigmentación o acumulación de líquido intra o subretiniano1).
El examen de fondo de ojo revela lesiones subretinianas de color blanco amarillento alrededor de la mácula.
Después de que la CNV se inactiva, se pueden formar lesiones atróficas del epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar. En la CNV supra-RPE, se forma tejido fibroso debajo de la retina, lo que puede provocar pérdida permanente de la visión, escotoma central y metamorfopsia.
Fisiopatología: dos mecanismos 1)
Las células inflamatorias activadas secretan enzimas citotóxicas que degradan la membrana de Bruch. Las citocinas proangiogénicas liberadas (IL-6, IL-8, TNF-α) promueven la expresión de VEGF y el crecimiento de CNV 2). En la uveítis, citocinas como TNF-α, IL-6 e IL-1 dañan el RPE, amplificando aún más la expresión de VEGF y promoviendo la formación de I-CNV 3).
Según la Guía de Práctica Clínica para Uveítis (2019), se debe tener precaución con las complicaciones de CNV en uveítis posteriores como PIC, coroiditis multifocal, sarcoidosis, enfermedad de Harada y coroiditis serpiginosa, y se recomienda la combinación de control de la inflamación y terapia anti-VEGF 3).
Factores de riesgo5):
| Factor de riesgo | Contenido |
|---|---|
| Presencia de neovascularización subretiniana | El riesgo de desarrollar I-CNV aumenta 3 veces o más |
| Inflamación activa | Riesgo de CNV significativamente mayor en comparación con la fase inactiva |
| Inflamación de cámara anterior grado 2+ | Asociación significativa con I-CNV |
| Antecedentes de CNV en el ojo contralateral | Riesgo varias veces mayor de desarrollar CNV |
| Uveítis unilateral | Mayor riesgo de CNV que la bilateral |
El diagnóstico de I-CNV es difícil y se recomienda la imagen multimodal1).
Angiografía fluoresceínica (FA): La mayoría de las I-CNV se presentan como CNV clásica (tipo 2). Las lesiones de CNV muestran isofluorescencia a hiperfluorescencia temprana con fuga tardía. Sin embargo, las lesiones inflamatorias activas también presentan hallazgos similares en la FA, por lo que la FA sola tiene limitaciones en el diagnóstico 1). Las características incluyen hiperfluorescencia bien definida en fase temprana (tipo clásico) o fuga difusa de pigmento en fase tardía (tipo oculto).
Angiografía con verde de indocianina (ICGA): Permite una evaluación más detallada de las estructuras vasculares coroideas que la FA. La I-CNV muestra hiperfluorescencia temprana, lo que permite diferenciarla de focos inflamatorios activos (hipofluorescencia temprana) 1). La ICGA es esencial para diferenciar la CNV sub-RPE, y en la coroiditis multifocal, es útil para evaluar áreas de no perfusión de la coriocapilar y el riesgo de CNV 1).
Tomografía de coherencia óptica (OCT): Examina de forma no invasiva y rápida cortes transversales de la mácula, permitiendo evaluar la relación posicional entre la CNV y la fóvea, si la CNV está por encima o por debajo del EPR, y el desprendimiento de retina asociado, desprendimiento del EPR y edema macular quístico.
Angiografía por OCT (OCTA): Visualiza de forma no invasiva la estructura vascular de la CNV. Tiene mayor precisión que la FA sola para diferenciar la CNV de las lesiones inflamatorias y es particularmente útil para identificar redes neovasculares de tipo 18).
Autofluorescencia de fondo (FAF): La I-CNV activa muestra fluorescencia normal o hiperautofluorescencia. Las áreas de hipoautofluorescencia se correlacionan con la pérdida de fotorreceptores y EPR, y son útiles para detectar I-CNV periférica1).
La OCT es muy útil para evaluar la I-CNV, pero el diagnóstico definitivo solo con ella suele ser difícil. Los hallazgos de OCT característicos de la I-CNV, como el “signo de la horca”, tienen valor auxiliar, pero la imagen multimodal que combina FA, ICGA, OCTA y FAF es esencial para un diagnóstico preciso y la diferenciación de lesiones inflamatorias1).
El tratamiento oportuno de la I-CNV previene la pérdida irreversible de la visión. El tratamiento requiere una combinación de dos enfoques.
Primero, descarte enfermedades infecciosas (toxoplasmosis, tuberculosis, Bartonella henselae, etc.) y realice la terapia antiinfecciosa adecuada. Tratamiento de la uveítis subyacente tras la exclusión:
Independientemente de la enfermedad subyacente, se realiza la inyección intravítrea de inhibidores de VEGF para la CNV foveal. Dado que el VEGF está estrechamente involucrado en el desarrollo y crecimiento de la CNV, los fármacos que lo inhiben son útiles para inducir la regresión de la CNV y prevenir hemorragias y exudaciones.
| Fármaco | Resumen | Aplicación a CNV inflamatoria |
|---|---|---|
| Aflibercept (Eylea) | Inhibición de VEGF-A/VEGF-B/PlGF | No cubierto por seguro (cubierto para DMAE y maculopatía miópica) |
| Ranibizumab (Lucentis) | Fragmento de anticuerpo monoclonal anti-VEGF-A | No cubierto por seguro (cubierto para DMAE y maculopatía miópica) |
| Bevacizumab (Avastin) | Anticuerpo monoclonal completo anti-VEGF-A | No cubierto por seguro (uso fuera de indicación), usado para CNV inflamatoria |
Aflibercept y ranibizumab están cubiertos por el seguro solo para la degeneración macular asociada a la edad y la maculopatía miópica. Para la CNV inflamatoria, se utiliza bevacizumab (1.25 mg/0.05 mL inyección intravítrea) de forma no autorizada 3).
La combinación de terapia antiinflamatoria y fármacos anti-VEGF produce mejoría en el 80% de los pacientes y estabilización en el 15% 4). La monoterapia anti-VEGF en pacientes con PIC tiene una tasa de recurrencia reportada del 50%, lo que indica la necesidad de tratamiento sistémico de la uveítis subyacente 7).
La comparación entre una fase de inducción (inyecciones mensuales durante 3 meses) y la dosificación según necesidad (PRN) muestra que la fase de inducción no conduce a resultados superiores 1). Los ensayos controlados aleatorizados han confirmado que los fármacos anti-VEGF (ranibizumab 0.5 mg inyección intravítrea) son efectivos para mejorar la agudeza visual y la regresión neovascular en la CNV-I 6).
Aflibercept (Eylea) y ranibizumab (Lucentis) solo están cubiertos por el seguro para la degeneración macular asociada a la edad y la maculopatía miópica. Para la CNV inflamatoria, se puede usar bevacizumab (Avastin, no cubierto por el seguro) en algunos centros oftalmológicos. La elección del tratamiento debe decidirse tras una consulta exhaustiva con el médico tratante.
Para la CNV extrafoveal, se realiza fotocoagulación con láser térmico. La fotocoagulación ocluye directamente la CNV, pero el área irradiada produce daño retiniano permanente, por lo que se debe evaluar cuidadosamente la distancia desde la fóvea para determinar la indicación.
La fisiopatología de la I-CNV es similar a la de la CNV en la DMAE y la miopía patológica, pero se caracteriza por la adición de factores inflamatorios 1).
La inflamación crónica, el estrés oxidativo y la isquemia están implicados, y la CNV ocurre como un cambio reactivo o un proceso de cicatrización de heridas en respuesta al daño del complejo EPR-membrana de Bruch-coriocapilar.
Mecanismos moleculares:
En la uveítis, citocinas como TNF-α, IL-6 e IL-1 son secretadas por células inflamatorias, dañando el RPE y amplificando aún más la expresión de VEGF 3). La interacción entre estas citocinas y VEGF promueve la formación de I-CNV.
Diferencias entre I-CNV y CNV relacionada con AMD: Estudios inmunohistoquímicos han reportado que el patrón de tinción de CXCR4 de la malla vascular en I-CNV difiere del de la CNV relacionada con AMD, sugiriendo que los capilares pueden tener diferentes roles en la formación de la membrana 9).
Alguna CNV “idiopática” puede aparecer como síntoma precedente de uveítis posterior 1). Los nuevos vasos sanguíneos a menudo crecen desde el borde de la lesión inflamatoria (el borde de la cicatriz coriorretiniana atrófica postinflamatoria).
Mejora de la precisión diagnóstica con OCTA:
La OCTA desempeña un papel importante en el diagnóstico y seguimiento de la I-CNV. Se está acumulando evidencia de la superioridad de la OCTA sobre la FA/ICGA sola, y se ha demostrado que es esencial para identificar redes neovasculares de tipo 1 incluso cuando los resultados de FA/ICGA son no concluyentes8). La OCTA también es útil como indicador de monitorización de la CNV activa, permitiendo una evaluación cuantitativa de la regresión neovascular después del tratamiento8).
Significado clínico del “signo de esponja”:
El aumento del grosor coroideo bajo la I-CNV en la OCT (el “signo de esponja”, que disminuye después del tratamiento) está atrayendo la atención como un nuevo indicador auxiliar para monitorizar la actividad de la I-CNV. También puede ser aplicable para diferenciar la CNV inflamatoria de la CNV miópica1).
Resultados a largo plazo de la terapia anti-VEGF:
Se han acumulado datos a medio y largo plazo que muestran una mejora de aproximadamente 0.3 unidades de logMAR en la agudeza visual después de la terapia anti-VEGF (1-5 inyecciones) para uveítis posterior de diversas causas4). Se ha informado una tasa de recurrencia del 50% con la monoterapia anti-VEGF en pacientes con PIC, y el manejo de la enfermedad subyacente determina el pronóstico a largo plazo7).
Régimen de tratar y extender (T&E):
El régimen T&E (extensión gradual de los intervalos de tratamiento), establecido para la AMD y la CNV miópica, se está investigando para su aplicación en la CNV inflamatoria. Puede reducir la carga del tratamiento mientras mantiene la visión, pero se espera la acumulación de evidencia específica para la CNV inflamatoria.
Faricimab (inhibidor dual anti-VEGF-A/Ang-2):
Faricimab, que inhibe simultáneamente VEGF-A y angiopoyetina-2 (Ang-2), está aprobado para la AMD y el edema macular diabético, y su aplicación en la CNV inflamatoria se encuentra en fase de investigación. Dado que Ang-2 participa tanto en la angiogénesis como en la inflamación, se espera un efecto específico sobre la CNV inflamatoria.
Estandarización del enfoque multimodal:
Un enfoque multimodal que incluya FAF, OCTA e imágenes de autofluorescencia infrarroja cercana es prometedor para el diagnóstico de I-CNV, y la FAF es particularmente útil para detectar y monitorear la I-CNV periférica 1).
El control de la uveítis subyacente y el tratamiento temprano con agentes anti-VEGF pueden ayudar a mantener o mejorar la agudeza visual. Sin embargo, se ha informado una tasa de recurrencia del 50% con monoterapia anti-VEGF en PIC, y el manejo de la enfermedad subyacente determina el pronóstico a largo plazo 7). El monitoreo regular con OCT y OCTA es útil para la detección temprana de recurrencia.
