포도막염에 동반된 맥락막 신생혈관 (염증성 맥락막 신생혈관)

이 질환의 핵심 사항

• 염증성 맥락막 신생혈관(I-CNV)은 후포도막염 및 맥락망막염의 심각한 합병증입니다.
• 이는 연령 관련 황반변성(AMD) 및 병적 근시 다음으로 CNV의 세 번째 주요 원인이며, 특발성 포도막염의 13~20%에서 동반됩니다.
• 점상 내층맥락막병증(PIC)에서 가장 빈번합니다(17~40%) ¹⁾.
• 진단: FA, ICGA, OCT, OCTA를 포함한 다중모드 영상 진단이 필수적입니다 ¹⁾.
• 치료: ① 기저 포도막염 관리 + ② 중심와 CNV에 대한 유리체강 내 항VEGF 주사.
• “피치포크 징후”는 I-CNV의 특징적인 OCT 소견입니다 ¹⁾.
• 염증 조절 없이 항VEGF 단독 요법은 재발 위험이 높습니다.

1. 염증성 맥락막 신생혈관(I-CNV)이란?

맥락막신생혈관(CNV)은 맥락막에서 유래한 신생혈관이 황반부에 호발하는 질환입니다. 신생혈관은 망막색소상피(RPE) 아래(1형/고전형) 또는 RPE 위(2형/잠재형)에서 증식합니다. 맥락막염이나 특발성인 경우 염증이 크게 관여하며, CNV는 RPE-브루크막-맥락막모세혈관판의 손상에 대한 반응성 변화 또는 상처 치유 과정으로 간주됩니다.

염증성 맥락막 신생혈관(I-CNV)은 맥락망막 염증으로 인한 후포도막염의 심각한 합병증입니다. 감염성 및 비감염성 포도막염 모두에서 발생할 수 있습니다¹⁾. I-CNV는 AMD 및 병적 근시 다음으로 CNV의 세 번째 주요 원인으로 간주됩니다¹⁾.

후부 포도막염 환자에서는 2.7%, 범포도막염 환자에서는 0.8%에서 CNV가 발생하며, 전부 및 중간부 포도막염(0.1%)보다 빈도가 높습니다¹⁾. 특발성 포도막염에서는 13~20%에서 합병증으로 CNV가 발생합니다³⁾. I-CNV는 대부분 2형(고전형) CNV로 발현하며, 브루크막을 뚫고 RPE 아래(1형) 또는 RPE 위(2형)에 형성됩니다¹⁾.

높은 빈도의 I-CNV를 유발하는 질환

점상 내층 맥락막병증(PIC): 17~40%

다초점 맥락막염(MFC): 32~50%

사행상 맥락막염: 10~25%

보그트-고야나기-하라다병(VKH): 9~15%

안구 히스토플라스마증 증후군: 5~17.4%

버드샷 맥락망막염: 5%

감염성 질환에서의 I-CNV

톡소포자충 맥락망막염: 0.3~19%

안조직포자충증: 5~17.4%

안결핵: 드문 증례 보고

칸디다 맥락망막염: 드물음(유병률 불명)

풍진 망막병증: 드문 증례 보고

톡소카라증: 드문 증례 보고

2. 주요 증상 및 임상 소견

포도막염에 동반된 맥락막 신생혈관의 안저 사진 및 형광 안저 조영술. 맥락망막 반흔과 황반부의 진행성 과형광을 보입니다.

Agarwal A, et al. An update on inflammatory choroidal neovascularization: epidemiology, multimodal imaging, and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2018. Figure 1. PMCID: PMC6135736. License: CC BY.

위쪽 안저 사진에서는 양안에 다발성 맥락망막 반흔이 보입니다. 아래쪽 형광 안저 조영술에서는 황반부의 작은 병변이 초기부터 과형광을 보이며 후기에 강화되어 염증성 맥락막 신생혈관을 지지하는 소견입니다.

자각 증상

I-CNV의 전형적인 초발 증상은 시력의 급격한 악화와 변시증의 출현입니다¹⁾.

• 통증 없는 시력 저하 및 암점
• 변시증: 직선이 휘어져 보임
• 광시증: 활동성 포도막염을 동반한 경우
• 중심암점: 진행된 경우 발생¹⁾

중심와 밖에 위치한 활동성 병변은 무증상일 수 있으며, 염증성 병변, 반흔, 색소침착, 망막내외액 저류로 인해 놓칠 수 있습니다¹⁾.

임상 소견

안저 검사에서 황반 주변에 황백색 망막하 병변이 관찰됩니다.

• 망막색소상피하 CNV (고전형): 주황-적색 융기 병변으로 나타남
• 망막색소상피상 CNV (잠재형): 회백색 반점으로 보이며, 가장자리 망막하출혈 및 망막박리를 동반함
• I-CNV의 황반 내 분포: 중심와하 60%, 중심와주변 35%, 유두주위 5%
• 섬유혈관성 반흔 (과거 CNV 활동의 흔적)이 남을 수 있음

CNV가 소멸된 후에도 망막색소상피-맥락막모세혈관판의 위축 병변이 형성됩니다. 망막색소상피상 CNV에서는 망막하에 섬유조직이 형성되어 시력 저하, 중심 암점, 변시증이 영구적일 수 있습니다.

진단이 어려운 이유

I-CNV와 활동성 염증 병변 모두 망막 내외액 및 장액성 망막박리를 나타내므로 기본적인 안과 검사만으로는 감별이 어렵습니다¹⁾. 다중모드 영상 진단이 필수적입니다.

3. 원인 및 위험 요인

병태생리: 두 가지 기전¹⁾

1. 염증성 손상: 염증이 RPE-브루크막 복합체를 손상 → 외부 혈액-망막 장벽 파괴 → 맥락막에서 신생혈관 증식
2. 허혈/저산소증: 염증으로 인한 관류 장애 → 망막 및 맥락막의 저산소 구배 → CNV 형성 촉진

활성화된 염증 세포는 세포독성 효소를 분비하여 브루크막을 분해합니다. 방출된 혈관신생 촉진 사이토카인(IL-6, IL-8, TNF-α)은 VEGF 발현을 촉진하고 CNV 성장을 유도합니다²⁾. 포도막염에서는 TNF-α, IL-6, IL-1 등의 사이토카인이 RPE를 손상시켜 VEGF 발현을 더욱 증폭시키고 I-CNV 형성을 촉진합니다³⁾.

포도막염 진료 가이드라인(2019년)에 따르면, PIC, 다국소 맥락막염, 사르코이드증, 하라다병, 사행상 맥락막염 등의 후부 포도막염에서 CNV 합병에 주의가 필요하며, 염증 조절과 항VEGF 요법의 병용이 권장됩니다³⁾.

위험 인자⁵⁾:

위험 인자	내용
망막하 신생혈관의 존재	I-CNV 발병 위험이 3배 이상 증가
활동성 염증	비활동기와 비교하여 CNV 위험이 유의하게 높음
전방 염증 grade 2+	I-CNV와 유의한 연관성
반대안의 CNV 병력	수배의 CNV 발병 위험
일측성 포도막염	양측성보다 CNV 위험이 높음

조기 발견을 위한 관리

후부 포도막염 또는 맥락망막염 환자에서 갑작스러운 시력 저하나 변시증이 나타나면 I-CNV 발생을 의심하고 즉시 안과를 방문하십시오. Amsler 격자 자가 모니터링이 조기 발견에 도움이 됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

I-CNV의 진단은 어려우며, 다중모드 영상 진단이 권장됩니다¹⁾.

형광안저혈관조영술(FA): 대부분의 I-CNV는 고전형(2형) CNV로 나타납니다. CNV 병변은 초기 등형광~과형광과 후기 형광누출을 보입니다. 그러나 활동성 염증 병변도 유사한 FA 소견을 보이므로 FA 단독으로 진단에는 한계가 있습니다¹⁾. 조영 초기 경계가 명확한 과형광(고전형) 또는 후기 미만성 색소누출(잠재형)이 특징적입니다.

인도시아닌그린혈관조영술(ICGA): FA보다 맥락막 혈관 구조를 더 자세히 평가할 수 있습니다. I-CNV는 초기부터 과형광을 보이며 활동성 염증 병소(초기 저형광)와 감별이 가능합니다¹⁾. 망막색소상피하 CNV 감별에 ICGA는 필수적이며, 다국소맥락막염에서는 맥락막모세혈관판의 비관류 범위 파악과 CNV 발생 위험 평가에 유용합니다¹⁾.

광간섭단층촬영(OCT): 비침습적으로 단시간에 황반부 단면을 검사할 수 있으며, CNV와 중심와의 위치 관계, CNV가 RPE 위인지 아래인지, 동반된 망막박리·RPE박리·낭포황반부종 상태를 평가할 수 있습니다.

• “갈퀴 징후(pitchfork sign)”: I-CNV에서 외망막층으로 손가락 모양으로 뻗는 고반사 병변. 다국소맥락막염/PIC, 안내결핵, 급성매독후극다형맥락막망막염에서 보고되는 I-CNV의 특징적인 OCT 소견¹⁾
• “스펀지 징후(sponge sign)”: I-CNV 아래 맥락막 두께 증가(치료 후 감소). 염증성과 근시성 CNV를 감별하는 보조 소견¹⁾
• 중심망막두께는 I-CNV 활동성의 객관적 지표로 유용함¹⁾

OCT 혈관조영술(OCTA): 비침습적으로 CNV의 혈관 구조를 시각화할 수 있습니다. FA 단독보다 CNV와 염증 병변의 감별에 높은 정확도를 가지며, 1형 신생혈관 네트워크 식별에 특히 유용합니다⁸⁾.

자가형광 안저촬영(FAF): 활동성 I-CNV는 정상 형광 또는 과자가형광을 보입니다. 저자가형광 부위는 광수용체 및 RPE 소실과 상관관계가 있으며, 주변부 I-CNV 검출에 유용합니다¹⁾.

Q OCT 검사만으로 I-CNV를 진단할 수 있습니까?

A

OCT는 I-CNV 평가에 매우 유용하지만, 단독으로 확진하기는 어려운 경우가 많습니다. I-CNV에 특징적인 OCT 소견(예: “갈퀴 징후”)은 보조적 가치가 있지만, FA, ICGA, OCTA, FAF를 결합한 다중모드 영상 진단이 정확한 진단과 염증 병변과의 감별에 필수적입니다¹⁾.

5. 표준 치료법

I-CNV의 신속한 치료는 비가역적 시력 상실을 예방합니다. 치료는 두 가지 접근법의 조합이 필요합니다.

접근법 1: 기저 포도막염 관리

먼저 감염성 질환(톡소포자충증, 결핵, 바르토넬라 헨셀레 등)을 배제하고 적절한 항감염 치료를 시행합니다. 배제 후 기저 포도막염에 대한 치료:

• 단기: 전신 스테로이드 요법(프레드니솔론 0.5–1 mg/kg/일)
• 재발성, 만성 또는 진행성 질환(다초점 맥락막염, 보그트-고야나기-하라다병, 사행상 맥락막염): 스테로이드 감량을 위한 면역억제 요법
• 염증이 지속되는 경우: 후부 테논낭하 스테로이드 주사(트리암시놀론)도 선택지입니다

접근법 2: 중심와 CNV에 대한 항VEGF 약물 유리체내 주사

원인 질환에 관계없이 중심와 CNV에는 VEGF 억제제의 유리체강내 주입을 시행합니다. VEGF는 CNV의 발생 및 성장에 밀접하게 관여하므로, 이를 억제하는 약물은 CNV의 퇴축 및 출혈·삼출 방지에 유용합니다.

약제	개요	염증성 CNV에 대한 적용
아플리버셉트(아일리아)	VEGF-A/VEGF-B/PlGF 억제	보험 비적용(AMD 및 근시성 황반병증은 보험 적용)
라니비주맙 (루센티스)	항VEGF-A 단일클론항체 단편	보험 비적용 (AMD 및 근시성 황반병증은 보험 적용)
베바시주맙 (아바스틴)	항VEGF-A 전장 단일클론항체	보험 비적용 (오프라벨), 염증성 CNV에 사용

아플리베르셉트와 라니비주맙의 보험 적용은 연령 관련 황반변성과 근시성 황반병증에만 국한됩니다. 염증성 CNV에 대해서는 베바시주맙(1.25 mg/0.05 mL 유리체강내 주사)이 오프라벨로 시행됩니다³⁾.

항염증 치료와 항VEGF 약물 병용으로 환자의 80%가 개선되고 15%가 안정된 결과를 보입니다⁴⁾. PIC 환자에 대한 항VEGF 단독 치료에서는 50%의 재발률이 보고되어, 기저 포도막염에 대한 전신 치료의 필요성이 제시됩니다⁷⁾.

도입기(3개월간 매월 주사)와 필요시 투여(PRN)의 비교에서는 도입기를 설정해도 우수한 결과를 얻을 수 없는 것으로 나타났습니다¹⁾. 무작위 대조 시험에서는 항VEGF 약물(라니비주맙 0.5 mg 유리체강내 주사)이 I-CNV의 시력 개선 및 신생혈관 퇴축에 효과적임이 확인되었습니다⁶⁾.

Q 일본에서 염증성 CNV에 사용할 수 있는 항VEGF 약물은?

A

아플리베르셉트(아일리아)와 라니비주맙(루센티스)은 연령 관련 황반변성 및 근시성 황반병증에만 보험 적용이 있습니다. 염증성 CNV에 대해서는 베바시주맙(아바스틴, 보험 적용 외)이 안과 시설에서 사용될 수 있습니다. 치료 선택은 담당 의사와 충분히 상담하여 결정합니다.

중심와 외 CNV에 대한 레이저 광응고술

중심와 외 CNV의 경우 열레이저를 이용한 광응고술을 시행합니다. 광응고술은 CNV를 직접 폐쇄하지만 조사 부위는 영구적인 망막 손상을 초래하므로 중심와로부터의 거리를 신중히 평가하여 적응증을 결정해야 합니다.

치료 시 주의사항

• 감염성 포도막염(특히 결핵 및 톡소포자충증)의 경우 적절한 항감염 치료 없이 스테로이드나 면역억제 요법을 시행하면 악화될 수 있습니다.
• I-CNV가 항VEGF 약물에 반응한 후에도 포도막염 자체는 독자적인 경과를 따르므로 CNV와 포도막염을 별도로 모니터링해야 합니다.
• 포도막염의 재발은 CNV 재활성화와 일치할 수도 있고 일치하지 않을 수도 있습니다.
• 전신 스테로이드 사용은 한쪽 눈 또는 양쪽 눈 여부, 연령, 백내장/고안압 위험, 전신 상태를 고려하여 개별화해야 합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

I-CNV의 병태생리는 AMD, 병적 근시 등의 CNV와 유사하지만, 염증성 인자가 추가된다는 점이 특징적입니다 ¹⁾.

만성 염증, 산화 스트레스, 허혈 등이 관여하며, CNV는 RPE-브루크막-맥락막모세혈관판 손상에 대한 반응성 변화 또는 상처 치유 과정으로 발생합니다.

분자 기전:

• VEGF 발현 증가가 신생혈관 증식을 촉진합니다 (AMD 및 근시성 CNV와 공통)
• CNV의 혈관 외 성분에는 CXCR4를 발현하는 섬유아세포와 백혈구가 존재합니다
• RPE 세포는 TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-10을 생성하여 염증 성분으로 기능합니다 ¹⁾
• 혈관신생 억제 인자(안지오스타틴, 엔도스타틴, PEDF)와의 불균형이 촉발 요인입니다 ¹⁾

포도막염에서는 TNF-α, IL-6, IL-1 등의 사이토카인이 염증 세포에서 분비되어 RPE를 손상시키고 VEGF 발현을 더욱 증폭시킵니다 ³⁾. 이러한 사이토카인과 VEGF의 상호작용이 I-CNV 형성을 촉진합니다.

I-CNV와 AMD 관련 CNV의 차이점: 면역조직화학 연구에 따르면 I-CNV 혈관망의 CXCR4 염색 패턴이 AMD 관련 CNV와 다르며, 모세혈관이 막 형성에서 다른 역할을 할 가능성이 시사됩니다 ⁹⁾.

일부 “특발성” CNV는 후포도막염의 선행 증상으로 나타날 수 있습니다 ¹⁾. 염증 병변의 가장자리(염증 후 위축성 맥락망막 반흔의 가장자리)에서 신생혈관이 자주 자랍니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

OCTA를 통한 진단 정확도 향상:

OCTA는 I-CNV의 진단 및 경과 관찰에 중요한 역할을 합니다. FA/ICGA 단독과 비교한 OCTA의 우월성에 대한 증거가 축적되고 있으며, FA/ICGA 결과가 불확실한 경우에도 1형 신생혈관 네트워크 식별에 필수적인 것으로 나타났습니다⁸⁾. OCTA는 활동성 CNV의 모니터링 지표로도 유용하며, 치료 후 신생혈관 퇴축을 정량적으로 평가할 수 있습니다⁸⁾.

‘스펀지 징후’의 임상적 의의:

OCT에서 I-CNV 아래의 맥락막 두께 증가(치료 후 감소하는 ‘스펀지 징후’)는 I-CNV 활동성 모니터링의 새로운 보조 지표로 주목받고 있습니다. 염증성 CNV와 근시성 CNV의 감별 진단에도 적용될 가능성이 있습니다¹⁾.

항VEGF 요법의 장기 성적:

다양한 원인의 후부 포도막염에 대한 항VEGF 요법(1~5회 주사) 후 logMAR 시력이 약 0.3 단위 개선된다는 중장기 데이터가 축적되었습니다⁴⁾. PIC 환자에서 항VEGF 단독 치료 시 재발률이 50%로 보고되었으며, 기저 질환의 관리가 장기 예후를 좌우합니다⁷⁾.

Treat & Extend (T&E) 요법:

AMD 및 근시성 CNV에서 확립된 T&E 요법(치료 간격을 점진적으로 연장하는 방식)의 I-CNV 적용이 검토되고 있습니다. 치료 부담을 줄이면서 시력을 유지할 가능성이 있지만, 염증성 CNV에 특화된 증거 축적이 기다려집니다.

Faricimab (항VEGF-A/Ang-2 이중 억제제):

VEGF-A와 안지오포이에틴-2(Ang-2)를 동시에 억제하는 faricimab은 AMD 및 당뇨병성 황반 부종에서 승인되었으며, 염증성 CNV에 대한 적용이 연구 단계에 있습니다. Ang-2는 혈관 신생과 염증 모두에 관여하므로 I-CNV에 대한 특이적 효과가 기대됩니다.

다중 양식 접근법의 표준화:

I-CNV 진단에는 FAF, OCTA 및 근적외선 자가형광 영상을 포함한 다각적 접근법이 유망하며, 특히 주변부 I-CNV 검출 및 모니터링에 FAF가 유용합니다 ¹⁾.

Q I-CNV의 시력 예후는 어떻습니까?

A

기저 포도막염의 조절과 항VEGF 약물을 통한 조기 치료로 시력 유지 및 개선이 기대됩니다. 그러나 PIC에서는 항VEGF 단독 치료 시 50% 재발률이 보고되었으며, 기저 질환의 관리가 장기 예후를 좌우합니다 ⁷⁾. 정기적인 OCT 및 OCTA 모니터링은 재발 조기 발견에 유용합니다.

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