الغشاء الوعائي المشيمي (CNV) هو حالة تنشأ فيها أوعية دموية جديدة من المشيمية، وتحدث غالبًا في المنطقة البقعية. تنمو الأوعية الجديدة تحت ظهارة الشبكية الصبغية (RPE) (النوع الأول/النمط الكلاسيكي) أو فوقها (النوع الثاني/النمط الخفي). في حالات التهاب المشيمية أو الحالات مجهولة السبب، يلعب الالتهاب دورًا كبيرًا، ويُعتبر CNV استجابة تفاعلية أو عملية التئام جروح لاضطراب حاجز RPE-غشاء بروك-الشعيرات المشيمية.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الالتهابية (I-CNV) هي مضاعفة خطيرة لالتهاب العنبية الخلفي الناجم عن التهاب المشيمية والشبكية. يمكن أن تحدث في كل من التهاب العنبية المعدي وغير المعدي 1). تُعتبر I-CNV السبب الثالث للـ CNV بعد AMD وقصر النظر المرضي 1).
يحدث CNV في 2.7% من مرضى التهاب العنبية الخلفي، و0.8% من مرضى التهاب العنبية الشامل، وهو أكثر شيوعًا من التهاب العنبية الأمامي والمتوسط (0.1%) 1). في التهاب العنبية مجهول السبب، يحدث CNV كمضاعفة في 13-20% من الحالات 3). معظم حالات I-CNV تظهر كـ CNV من النوع 2 (الكلاسيكي)، وتتشكل باختراق غشاء بروخ (Bruch’s membrane) إما تحت الظهارة الصباغية للشبكية (النوع 1) أو فوقها (النوع 2) 1).
الأمراض التي تسبب I-CNV بشكل متكرر
اعتلال المشيمية النقطي الداخلي (PIC): 17-40%
التهاب المشيمية والشبكية متعدد البؤر (MFC): 32-50%
التهاب المشيمية المتعرج: 10-25%
مرض هارادا (VKH): 9-15%
متلازمة داء النوسجات العيني: 5-17.4%
التهاب المشيمية والشبكية الناتج عن طلقات البندقية: 5%
I-CNV في الأمراض المعدية
التهاب المشيمية والشبكية المقوسة: 0.3-19%
داء النوسجات العيني: 5-17.4%
السل العيني: تقارير حالات نادرة
التهاب المشيمية والشبكية بالمبيضات: نادر (معدل الانتشار غير معروف)
اعتلال الشبكية بالحصبة الألمانية: تقارير حالات نادرة
داء المقوسات: تقارير حالات نادرة
الأعراض الأولية النمطية لـ I-CNV هي التدهور الحاد في الرؤية وظهور تشوه الرؤية 1).
قد تكون الآفات النشطة الواقعة خارج النقرة المركزية بدون أعراض، وقد يتم تفويتها بسبب الآفات الالتهابية أو الندبات أو التصبغات أو تراكم السوائل داخل الشبكية أو تحتها1).
يكشف فحص قاع العين عن آفات صفراء-بيضاء تحت الشبكية حول البقعة.
بعد جفاف الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، يتشكل ضمور في الصبغة الشبكية والغشاء المشيمي الشعري. في الأوعية الدموية المشيمية الجديدة فوق الصبغة الشبكية، يتكون نسيج ليفي تحت الشبكية، مما قد يؤدي إلى فقدان دائم للرؤية، عتمة مركزية، وتشوه الرؤية.
الفيزيولوجيا المرضية: آليتان1)
عند تنشيط الخلايا الالتهابية، تفرز إنزيمات سامة للخلايا لتحلل غشاء بروك. السيتوكينات المحفزة لتكوين الأوعية الدموية (IL-6، IL-8، TNF-α) تعزز تعبير VEGF وتحفز تكاثر CNV2). في التهاب العنبية، السيتوكينات مثل TNF-α وIL-6 وIL-1 تتلف RPE وتزيد من تعبير VEGF، مما يعزز تكوين I-CNV3).
تنص إرشادات علاج التهاب العنبية (2019) على ضرورة الانتباه إلى حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) في حالات التهاب العنبية الخلفي مثل التهاب المشيمية والشبكية متعدد البؤر (PIC)، والتهاب المشيمية متعدد البؤر، والساركويد، ومرض هارادا، والتهاب المشيمية المتعرج، ويوصى بمزيج من السيطرة على الالتهاب والعلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) 3).
عوامل الخطر5):
| عامل الخطر | الوصف |
|---|---|
| وجود الأوعية الدموية الشبكية الجديدة فوق الظهارة | يزيد خطر الإصابة بـ I-CNV بأكثر من 3 أضعاف |
| الالتهاب النشط | خطر الإصابة بـ CNV أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بالمرحلة غير النشطة |
| التهاب الغرفة الأمامية درجة 2+ | ارتباط كبير مع I-CNV |
| تاريخ CNV في العين المقابلة | خطر الإصابة بـ CNV عدة أضعاف |
| التهاب العنبية أحادي الجانب | خطر أعلى للإصابة بالـ CNV مقارنة بالتهاب العنبية الثنائي |
تشخيص I-CNV صعب، ويوصى بالتشخيص التصويري متعدد الوسائط 1).
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): معظم حالات I-CNV تظهر كنوع كلاسيكي (النوع 2) من CNV. تظهر آفة CNV توهجًا مبكرًا متساويًا إلى مفرط مع تسرب متأخر. ومع ذلك، نظرًا لأن الآفات الالتهابية النشطة تظهر أيضًا نتائج مماثلة في FA، فإن التشخيص باستخدام FA وحده محدود 1). يتميز التوهج المفرط الحاد الحدود في المرحلة المبكرة (النوع الكلاسيكي) أو التسرب المنتشر للصبغة في المرحلة المتأخرة (النوع الخفي).
تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA): يمكن تقييم بنية الأوعية المشيمية بتفصيل أكبر من FA. يظهر I-CNV توهجًا مفرطًا مبكرًا، ويمكن تمييزه عن البؤر الالتهابية النشطة (توهج منخفض مبكر) 1). يعتبر ICGA ضروريًا لتمييز CNV تحت الظهارة الصبغية للشبكية، وفي التهاب المشيمية متعدد البؤر، يساعد في تحديد مناطق عدم تروية الصفيحة الشعرية المشيمية وتقييم خطر الإصابة بـ CNV 1).
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يمكن فحص مقطع البقعة الشبكية بشكل غير جراحي وفي وقت قصير، وتقييم العلاقة الموضعية بين الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) والنقرة، وما إذا كانت CNV فوق أو تحت ظهارة الشبكية الصبغية (RPE)، وحالة انفصال الشبكية المصاحب، وانفصال RPE، والوذمة البقعية الكيسية.
تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري (OCTA): يمكنه تصوير البنية الوعائية للغشاء الوعائي الجديد المشيمي (CNV) بطريقة غير جراحية. يتمتع بدقة أعلى من تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) وحده في التمييز بين CNV والآفات الالتهابية، وهو مفيد بشكل خاص في تحديد شبكة الأوعية الدموية الجديدة من النوع الأول 8).
تصوير قاع العين بالفلورة الذاتية (FAF): في حالات CNV الالتهابي النشط (I-CNV)، يُظهر تألقًا طبيعيًا أو مفرطًا. ترتبط مناطق التألق المنخفض بفقدان المستقبلات الضوئية والظهارة الصباغية للشبكية (RPE)، وهي مفيدة في اكتشاف CNV الالتهابي المحيطي 1).
على الرغم من أن OCT مفيد جدًا في تقييم CNV الالتهابي (I-CNV)، إلا أن التشخيص المؤكد بمفرده غالبًا ما يكون صعبًا. علامات OCT المميزة لـ I-CNV مثل “علامة الشوكة” لها قيمة مساعدة، لكن التشخيص التصويري متعدد الوسائط الذي يجمع بين FA وICGA وOCTA وFAF ضروري للتشخيص الدقيق والتمييز عن الآفات الالتهابية 1).
العلاج السريع لـ I-CNV يمنع فقدان البصر غير القابل للعلاج. يتطلب العلاج مزيجًا من نهجين.
يجب أولاً استبعاد الأمراض المعدية (مثل داء المقوسات والسل وداء خدش القطة) وإعطاء العلاج المناسب المضاد للعدوى. بعد الاستبعاد، علاج التهاب العنبية الأساسي:
بغض النظر عن المرض المسبب، يتم إعطاء مثبطات VEGF داخل الجسم الزجاجي لعلاج الأوعية الدموية المشيمية الجديدة تحت النقرة. نظرًا لأن VEGF يشارك بشكل وثيق في تطور ونمو الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، فإن الأدوية التي تثبطه مفيدة في تراجع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة ومنع النزيف والإفرازات.
| الدواء | الملخص | التطبيق على الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الالتهابية |
|---|---|---|
| أفليبرسيبت (إيليا) | مثبط VEGF-A/VEGF-B/PlGF | غير مشمول بالتأمين (AMD واعتلال البقعة القصبي مشمولان) |
| رانيبيزوماب (لوسينتيس) | جزء جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ VEGF-A | غير مشمول بالتأمين (AMD واعتلال البقعة القصبي مشمولان) |
| بيفاسيزوماب (أفاستين) | جسم مضاد وحيد النسيلة كامل الطول مضاد لـ VEGF-A | خارج نطاق التغطية التأمينية (استخدام خارج العلامة)، يُستخدم في CNV الالتهابي |
يقتصر التغطية التأمينية لأفليبرسيبت ورانيبيزوماب على الضمور البقعي المرتبط بالعمر واعتلال البقعة القصبي. بالنسبة لـ CNV الالتهابي، يُستخدم بيفاسيزوماب (حقن زجاجي بجرعة 1.25 مجم/0.05 مل) خارج العلامة3).
مع الجمع بين العلاج المضاد للالتهابات والأدوية المضادة لـ VEGF، تحسنت حالة 80% من المرضى واستقرت حالة 15% 4). وقد تم الإبلاغ عن معدل انتكاس بنسبة 50% مع العلاج الأحادي المضاد لـ VEGF لدى مرضى PIC، مما يشير إلى الحاجة إلى العلاج الجهازي لالتهاب العنبية الأساسي 7).
عند مقارنة مرحلة التحميل (حقن شهرية لمدة 3 أشهر) مع الجرعات حسب الحاجة (PRN)، تبين أن مرحلة التحميل لا تؤدي إلى نتائج أفضل 1). أكدت تجربة عشوائية محكومة أن الأدوية المضادة لـ VEGF (حقن رانيبيزوماب داخل الزجاجي بجرعة 0.5 ملغ) فعالة في تحسين حدة البصر وتراجع الأوعية الدموية الجديدة في I-CNV 6).
أفليبرسيبت (إيليا) ورانيبيزوماب (لوسينتيس) معتمدان فقط للضمور البقعي المرتبط بالعمر واعتلال البقعة القصبي. بالنسبة لـ CNV الالتهابي، قد يستخدم بيفاسيزوماب (أفاستين، غير معتمد) في مرافق طب العيون. يجب اتخاذ قرار العلاج بعد التشاور الكافي مع الطبيب المعالج.
في حالة الـ CNV خارج النقرة، يتم إجراء التخثير الضوئي باستخدام الليزر الحراري. يعمل التخثير الضوئي على إغلاق الـ CNV مباشرة، ولكن نظرًا لأن موقع الإشعاع يسبب ضررًا دائمًا للشبكية، يجب تقييم المسافة من النقرة بعناية لتحديد مدى ملاءمة العلاج.
يشبه الفيزيولوجيا المرضية لـ I-CNV تلك الخاصة بـ CNV في AMD وقصر النظر المرضي، لكن يتميز بإضافة عوامل التهابية 1).
تشارك الالتهابات المزمنة والإجهاد التأكسدي ونقص التروية، ويحدث CNV كاستجابة تفاعلية أو عملية التئام الجروح لاضطراب حاجز RPE-غشاء بروك-الشعيرات الدموية المشيمية.
الآليات الجزيئية:
في التهاب العنبية، تُفرز السيتوكينات مثل TNF-α وIL-6 وIL-1 من الخلايا الالتهابية، مما يؤدي إلى تلف خلايا RPE وزيادة تعبير VEGF 3). يعزز التفاعل بين هذه السيتوكينات وVEGF تكوين I-CNV.
الفرق بين I-CNV وCNV المرتبط بـAMD: أظهرت الدراسات الكيميائية المناعية أن نمط تلطيخ CXCR4 في شبكة الأوعية الدموية لـ I-CNV يختلف عن CNV المرتبط بـAMD، مما يشير إلى أن الشعيرات الدموية قد تلعب دورًا مختلفًا في تكوين الغشاء9).
قد تظهر بعض حالات CNV “مجهولة السبب” كعرض سابق لالتهاب العنبية الخلفي1). غالبًا ما تنمو الأوعية الدموية الجديدة من حافة المنطقة الملتهبة (حافة الندبة المشيمية الشبكية الضامرة بعد الالتهاب).
تحسين دقة التشخيص باستخدام OCTA:
يلعب OCTA دورًا مهمًا في تشخيص ومتابعة I-CNV. تتراكم الأدلة على تفوق OCTA مقارنة بـ FA وICGA وحدهما، وقد ثبت أنه ضروري لتحديد شبكة الأوعية الدموية الجديدة من النوع 1 حتى عندما تكون نتائج FA وICGA غير حاسمة 8). كما أن OCTA مفيد كمؤشر لمراقبة CNV النشط، ويمكنه تقييم تراجع الأوعية الدموية الجديدة بعد العلاج بشكل كمي 8).
الأهمية السريرية لـ “علامة الإسفنج”:
يُعتبر زيادة سمك المشيمية تحت I-CNV بواسطة OCT (علامة الإسفنج التي تنخفض بعد العلاج) مؤشرًا مساعدًا جديدًا لمراقبة نشاط I-CNV. قد يكون له تطبيقات في التشخيص التفريقي بين CNV الالتهابي وCNV القصبي 1).
النتائج طويلة المدى للعلاج المضاد لـ VEGF:
تتراكم بيانات متوسطة وطويلة المدى تُظهر تحسنًا بحوالي 0.3 وحدة في حدة البصر (logMAR) بعد العلاج المضاد لـ VEGF (1-5 حقن) لالتهاب العنبية الخلفي من أسباب مختلفة 4). في مرضى PIC، تم الإبلاغ عن معدل انتكاس بنسبة 50% مع العلاج الأحادي المضاد لـ VEGF، وتؤثر إدارة المرض الأساسي على التشخيص طويل المدى 7).
نظام Treat & Extend (T&E):
يجري دراسة تطبيق نظام T&E (طريقة تمديد الفترات العلاجية تدريجياً) المُثبت لـ AMD و CNV القصبي على I-CNV. قد يساعد في تقليل العبء العلاجي مع الحفاظ على الرؤية، لكنه ينتظر تراكم الأدلة المخصصة لـ CNV الالتهابي.
فاريسيماب (مثبط مزدوج لـ VEGF-A/Ang-2):
فاريسيماب، الذي يثبط VEGF-A والأنجيوبويتين-2 (Ang-2) في وقت واحد، معتمد لـ AMD والوذمة البقعية السكرية، ويجري بحث تطبيقه على CNV الالتهابي. نظراً لدور Ang-2 في كل من تكوين الأوعية والالتهاب، يُتوقع تأثير خاص على I-CNV.
توحيد النهج متعدد الوسائط:
يُعد النهج متعدد الجوانب الذي يشمل التصوير بالفلورة الذاتية (FAF) والتصوير المقطعي التوافقي البصري للقطاع الأمامي (OCTA) والتصوير الفلوري الذاتي بالأشعة تحت الحمراء القريبة واعدًا لتشخيص I-CNV، وخاصةً أن التصوير بالفلورة الذاتية (FAF) مفيد في اكتشاف ومراقبة I-CNV المحيطي 1).
يمكن توقع الحفاظ على حدة البصر أو تحسينها من خلال السيطرة على التهاب العنبية الأساسي والعلاج المبكر بالأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF). ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن معدل انتكاس بنسبة 50% مع العلاج الأحادي بالأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) في التهاب المشيمية والشبكية النقطي (PIC)، وتؤثر إدارة المرض الأساسي على التشخيص طويل الأمد 7). المراقبة المنتظمة بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) والتصوير المقطعي التوافقي البصري للقطاع الأمامي (OCTA) مفيدة للكشف المبكر عن الانتكاس.
