La néovascularisation choroïdienne (NVC) est une maladie dans laquelle des vaisseaux sanguins provenant de la choroïde se développent préférentiellement dans la macula. Les nouveaux vaisseaux se développent sous l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) (type 1/classique) ou au-dessus de l’EPR (type 2/occulte). Dans les cas de choriorétinite ou idiopathiques, l’inflammation joue un rôle important, et la NVC est considérée comme une réaction à une lésion de la membrane de Bruch-EPR-choriocapillaire ou comme un processus de cicatrisation.
La néovascularisation choroïdienne inflammatoire (I-CNV) est une complication grave de l’uvéite postérieure causée par une inflammation de la choroïde et de la rétine. Elle peut survenir à la fois dans les uvéites infectieuses et non infectieuses1). L’I-CNV est considérée comme la troisième cause de CNV après la DMLA et la myopie pathologique1).
Chez les patients atteints d’uvéite postérieure, une CNV survient dans 2,7 % des cas, et chez ceux atteints de panuvéite, dans 0,8 % des cas, ce qui est plus fréquent que dans l’uvéite antérieure et intermédiaire (0,1 %)1). Dans l’uvéite idiopathique, une CNV se développe comme complication dans 13 à 20 % des cas3). La plupart des I-CNV se présentent sous forme de CNV de type 2 (classique), traversant la membrane de Bruch pour se former sous l’EPR (type 1) ou au-dessus de l’EPR (type 2)1).
Maladies provoquant une néovascularisation choroïdienne inflammatoire (I-CNV) fréquente
Choriorétinopathie ponctuée interne (PIC) : 17 à 40 %
Multifocale choroidite (MFC) : 32 à 50 %
Choroïdite serpigineuse : 10 à 25 %
Maladie de Harada (VKH) : 9 à 15 %
Syndrome d’histoplasmose oculaire : 5 à 17,4 %
Choriorétinite en pastilles : 5%
I-CNV dans les maladies infectieuses
Toxoplasmose chorio-rétinienne : 0,3 à 19 %
Histoplasmose oculaire : 5 à 17,4 %
Tuberculose oculaire : rares cas rapportés
Candidose chorio-rétinienne : rare (prévalence inconnue)
Rétinopathie rubéoleuse : rares cas rapportés
Toxocarose : rares cas rapportés
Les symptômes initiaux typiques de la NVCi sont une détérioration brutale de l’acuité visuelle et l’apparition d’une métamorphopsie1).
Les lésions actives situées en dehors de la fovéa peuvent être asymptomatiques et passer inaperçues en raison de lésions inflammatoires, de cicatrices, de pigmentation ou d’accumulation de liquide intra- ou sous-rétinien1).
L’examen du fond d’œil révèle des lésions sous-rétiniennes blanc-jaunâtre autour de la macula.
Après la disparition de la CNV, des lésions atrophiques de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la choriocapillaire se forment. Dans la CNV sous l’épithélium pigmentaire rétinien, du tissu fibreux se forme sous la rétine, ce qui peut entraîner une baisse permanente de l’acuité visuelle, un scotome central et une métamorphopsie.
Physiopathologie : 2 mécanismes1)
Lorsque les cellules inflammatoires sont activées, elles sécrètent des enzymes cytotoxiques qui dégradent la membrane de Bruch. Les cytokines pro-angiogéniques libérées (IL-6, IL-8, TNF-α) favorisent l’expression du VEGF et stimulent la prolifération des CNV 2). Dans l’uvéite, les cytokines telles que le TNF-α, l’IL-6 et l’IL-1 endommagent l’EPR, amplifiant davantage l’expression du VEGF et favorisant la formation d’I-CNV 3).
Selon les directives cliniques pour l’uvéite (2019), une attention particulière doit être portée à la complication de la CNV dans les uvéites postérieures telles que la PIC, la choriorétinite multifocale, la sarcoïdose, la maladie de Harada et la choriorétinite serpigineuse, et une combinaison de contrôle de l’inflammation et de thérapie anti-VEGF est recommandée 3).
Facteurs de risque5) :
| Facteur de risque | Description |
|---|---|
| Présence de néovascularisation épirétinienne | Risque de développer une I-CNV multiplié par 3 ou plus |
| Inflammation active | Risque de CNV significativement plus élevé par rapport à la phase inactive |
| Inflammation de la chambre antérieure grade 2+ | Association significative avec I-CNV |
| Antécédent de CNV dans l’œil controlatéral | Risque de développement de CNV multiplié par plusieurs |
| Uvéite unilatérale | Risque de CNV plus élevé que pour l’uvéite bilatérale |
Le diagnostic de la CNV-I est difficile et une imagerie multimodale est recommandée 1).
Angiographie à la fluorescéine (FA) : La majorité des I-CNV sont visualisées comme des CNV de type classique (type 2). Les lésions de CNV montrent une isofluorescence à hyperfluorescence précoce + une fuite tardive de fluorescéine. Cependant, les lésions inflammatoires actives présentent des signes FA similaires, ce qui limite le diagnostic par FA seul 1). Une hyperfluorescence précoce bien délimitée (type classique) ou une fuite pigmentaire diffuse tardive (type occulte) sont caractéristiques.
Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : Permet une évaluation plus détaillée de la structure vasculaire choroïdienne que la FA. Les I-CNV montrent une hyperfluorescence précoce, permettant une différenciation des foyers inflammatoires actifs (hypofluorescence précoce) 1). L’ICGA est indispensable pour différencier les CNV sous l’épithélium pigmentaire rétinien, et utile dans la choriorétinite multifocale pour évaluer l’étendue de la non-perfusion des capillaires choroïdiens et le risque de développement de CNV 1).
Tomographie par cohérence optique (OCT) : Permet d’examiner non invasivement et rapidement les coupes de la région maculaire, d’évaluer la relation positionnelle entre la CNV et la fovéa, si la CNV est au-dessus ou en dessous de l’EPR, et l’état du décollement rétinien associé, du décollement de l’EPR et de l’œdème maculaire cystoïde.
Angiographie OCT (OCTA) : permet de visualiser de manière non invasive la structure vasculaire de la CNV. Elle offre une meilleure précision que la FA seule pour différencier la CNV des lésions inflammatoires, et est particulièrement utile pour identifier les réseaux de néovascularisation de type 18).
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : dans la CNV inflammatoire active, on observe une fluorescence normale ou une hyper-autofluorescence. Les zones d’hypo-autofluorescence sont corrélées à la perte des photorécepteurs et de l’EPR, et sont utiles pour détecter la CNV inflammatoire périphérique1).
L’OCT est très utile pour évaluer la CNV inflammatoire, mais un diagnostic définitif seul est souvent difficile. Les signes OCT caractéristiques de la CNV inflammatoire, comme le « signe de la fourche », ont une valeur auxiliaire, mais un diagnostic multimodal combinant FA, ICGA, OCTA et FAF est indispensable pour un diagnostic précis et la différenciation des lésions inflammatoires1).
Un traitement rapide de la CNV inflammatoire est essentiel pour prévenir une perte de vision irréversible. Le traitement nécessite une combinaison de deux approches.
Exclure d’abord les maladies infectieuses (toxoplasmose, tuberculose, bartonellose à Bartonella henselae, etc.) et administrer un traitement anti-infectieux approprié. Traitement de l’uvéite sous-jacente après exclusion :
Quelle que soit la cause, l’injection intravitréenne d’un inhibiteur du VEGF est indiquée pour la CNV fovéale. Le VEGF étant étroitement impliqué dans le développement de la CNV, les médicaments qui l’inhibent sont utiles pour favoriser la régression de la CNV et prévenir les hémorragies et les exsudations.
| Médicament | Description | Application à la CNV inflammatoire |
|---|---|---|
| Aflibercept (Eylea) | Inhibition du VEGF-A/VEGF-B/PlGF | Non remboursé (remboursé pour la DMLA et la myopie pathologique) |
| Ranibizumab (Lucentis) | Fragment d’anticorps monoclonal anti-VEGF-A | Non remboursé (AMD et myopie maculopathie sont remboursés) |
| Bevacizumab (Avastin) | Anticorps monoclonal entier anti-VEGF-A | Non remboursé (hors AMM), utilisé pour les CNV inflammatoires |
L’afilbercept et le ranibizumab sont approuvés par l’assurance maladie uniquement pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge et la myopie maculopathie. Pour la CNV inflammatoire, le bevacizumab (1,25 mg/0,05 mL en injection intravitréenne) est utilisé hors AMM 3).
La combinaison d’un traitement anti-inflammatoire et d’anti-VEGF a permis une amélioration chez 80 % des patients et une stabilisation chez 15 %4). Un taux de récidive de 50 % a été rapporté avec le traitement par anti-VEGF seul chez les patients atteints de PIC, soulignant la nécessité d’un traitement systémique de l’uvéite sous-jacente7).
La comparaison entre une phase d’induction (injections mensuelles pendant 3 mois) et un traitement à la demande (PRN) montre que la phase d’induction n’apporte pas de meilleurs résultats 1). Des essais randomisés contrôlés ont confirmé que les anti-VEGF (injection intravitréenne de ranibizumab 0,5 mg) sont efficaces pour améliorer l’acuité visuelle et faire régresser les néovaisseaux dans la CNV idiopathique 6).
L’aflibercept (Eylea) et le ranibizumab (Lucentis) sont approuvés par l’assurance maladie uniquement pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge et la myopie pathologique. Pour les CNV inflammatoires, le bevacizumab (Avastin, non approuvé) peut être utilisé dans les cliniques ophtalmologiques. Le choix du traitement doit être décidé après une discussion approfondie avec le médecin traitant.
Pour la CNV extrafovéale, une photocoagulation au laser thermique est réalisée. La photocoagulation obstrue directement la CNV, mais la zone irradiée entraîne des lésions rétiniennes permanentes, donc la distance par rapport à la fovéa doit être soigneusement évaluée pour décider de l’indication.
La physiopathologie de la CNV-I est similaire à celle de la CNV de la DMLA et de la myopie pathologique, mais se caractérise par l’ajout de facteurs inflammatoires1).
L’inflammation chronique, le stress oxydatif et l’ischémie sont impliqués, et la CNV survient comme une réaction adaptative ou un processus de cicatrisation en réponse à des lésions de la membrane de RPE-Bruch-choriocapillaire.
Mécanismes moléculaires :
Dans l’uvéite, des cytokines telles que TNF-α, IL-6 et IL-1 sont sécrétées par les cellules inflammatoires, endommagent l’RPE et amplifient davantage l’expression du VEGF3). L’interaction de ces cytokines avec le VEGF favorise la formation de la CNV-I.
Différence entre CNV-I et CNV liée à la DMLA : Des études immunohistochimiques ont rapporté que le motif de coloration CXCR4 du réseau vasculaire de la CNV-I diffère de celui de la CNV liée à la DMLA, suggérant que les capillaires pourraient jouer un rôle différent dans la formation de la membrane9).
Certaines CNV « idiopathiques » peuvent apparaître comme un symptôme précurseur d’une uvéite postérieure1). Les néovaisseaux se développent souvent à partir de la bordure du foyer inflammatoire (bord de la cicatrice chorio-rétinienne atrophique post-inflammatoire).
Amélioration de la précision diagnostique par l’OCTA :
L’OCTA joue un rôle important dans le diagnostic et le suivi de l’I-CNV. Les avantages de l’OCTA par rapport à l’angiographie à la fluorescéine (FA) et à l’ICGA seuls s’accumulent, et il a été démontré qu’elle est indispensable pour identifier le réseau néovasculaire de type 1 même lorsque les résultats de la FA et de l’ICGA sont incertains8). L’OCTA est également utile comme indicateur de surveillance de la CNV active, permettant une évaluation quantitative de la régression néovasculaire après traitement8).
Signification clinique du « signe de l’éponge » :
L’augmentation de l’épaisseur choroïdienne sous l’I-CNV observée à l’OCT (le « signe de l’éponge », qui diminue après traitement) attire l’attention comme nouveau marqueur auxiliaire pour la surveillance de l’activité de l’I-CNV. Il pourrait également être appliqué au diagnostic différentiel entre la CNV inflammatoire et la CNV myopique1).
Résultats à long terme de la thérapie anti-VEGF :
Des données à moyen et long terme montrent qu’après un traitement anti-VEGF (1 à 5 injections) pour une uvéite postérieure de diverses causes, une amélioration d’environ 0,3 unité de l’acuité visuelle logMAR est obtenue4). Chez les patients atteints de PIC traités uniquement par anti-VEGF, un taux de récidive de 50 % a été rapporté, et la gestion de la maladie sous-jacente influence le pronostic à long terme7).
Régime Treat & Extend (T&E) :
L’application du régime T&E (augmentation progressive de l’intervalle entre les traitements), établi pour la DMLA et la CNV myopique, est à l’étude pour la CNV inflammatoire. Il pourrait réduire la charge thérapeutique tout en maintenant la vision, mais des preuves spécifiques à la CNV inflammatoire sont encore attendues.
Faricimab (inhibiteur double anti-VEGF-A/Ang-2) :
Le faricimab, qui inhibe simultanément le VEGF-A et l’angiopoïétine-2 (Ang-2), est approuvé pour la DMLA et l’œdème maculaire diabétique, et son application à la CNV inflammatoire est en phase de recherche. L’Ang-2 étant impliqué à la fois dans l’angiogenèse et l’inflammation, un effet spécifique sur la CNV inflammatoire est attendu.
Standardisation de l’approche multimodale :
Pour le diagnostic de l’I-CNV, une approche multimodale incluant FAF, OCTA et imagerie par autofluorescence proche infrarouge est prometteuse, et la FAF est particulièrement utile pour la détection et le suivi de l’I-CNV périphérique 1).
Le contrôle de l’uvéite sous-jacente et un traitement précoce par anti-VEGF permettent de maintenir ou d’améliorer l’acuité visuelle. Cependant, dans la PIC, un taux de récidive de 50 % a été rapporté sous anti-VEGF seul, et la gestion de la maladie sous-jacente influence le pronostic à long terme 7). Une surveillance régulière par OCT et OCTA est utile pour la détection précoce des récidives.
