Астероидный гиалоз (Asteroid Hyalosis; AH) — это дегенеративное заболевание волокон стекловидного тела, наблюдаемое обычно у пожилых людей старше 60 лет. Считается, что астероидные тельца (asteroid body; AB) откладываются в коллагеновых волокнах стекловидного тела, вызывая его дегенерацию. Астероидные тельца состоят в основном из кальцийсодержащих фосфолипидов, мукополисахаридов (или фосфата кальция); это желтовато-белые, шаровидные, грубые частицы, плавающие в стекловидном теле. Они подвижны при движениях глаз, но в покое возвращаются в исходное положение.
Впервые описан Альфредом Хью Бенсоном в 1894 году, позже назван «астероидным гиалозом» Люксенбергом и Саймом. Это самостоятельное заболевание, отличное от синхизиса scintillans (см. раздел Дифференциальный диагноз).
80% случаев односторонние. Распространенность составляет около 1–2%, и три крупных эпидемиологических исследования сообщили следующие результаты.
| Исследование | Распространенность | Примечания |
|---|---|---|
| Beaver Dam Eye Study | 1,2% | 43–54 года: 0,2% → 75–86 лет: 2,9%. Мужчины 1,4% против женщин 0,6%5) |
| Blue Mountains Eye Study | 1,0 % | 49–55 лет 0 % → 75–97 лет 2,1 %6) |
| Аутопсийная когорта UCLA (10 801 человек) | 1,96 % | Патологоанатомический анализ7) |
По половому признаку мужчины (1,4 %) страдают чаще женщин (0,6 %), и заболевание чаще встречается у пожилых людей старше 60 лет.5)
Связь с диабетом часто отмечалась. Однако ни в одном из исследований Beaver Dam, Blue Mountains и UCLA не было подтверждено значимой ассоциации.5)6)7) Тот факт, что заболевание в основном одностороннее, также ставит под сомнение связь с системными заболеваниями.
С давних пор сообщалось о связи с диабетом. Однако ни одно из трех крупных исследований (Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study и аутопсийная когорта UCLA) не подтвердило значимой ассоциации.5)6)7) Преимущественно односторонний характер также ставит под сомнение прямую причинно-следственную связь с системным заболеванием.
Обычно бессимптомно. Даже при умеренном помутнении пациенты часто не замечают плавающих помутнений, зрение хорошее, и лечение часто не требуется. Даже при сильном помутнении зрение сохраняется, и даже тяжелый астероидный гиалоз, затрудняющий осмотр глазного дна, часто не требует лечения.
Редко, но возникновение задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) может вызвать острое снижение зрения. Механизм заключается в том, что астероидные тельца концентрируются в переднем стекловидном теле, увеличивая плотность помутнения вблизи узловой точки глаза и блокируя зрительную ось. 3)
В серии из 6 глаз Марлоу и соавт. все случаи проявлялись острым или подострым снижением зрения. Средняя предоперационная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 20/150 (диапазон 20/25–20/2500), а среднее снижение, связанное с прогрессированием ЗОСТ, составило 0,70 logMAR. 3)
Наблюдение переднего стекловидного тела с помощью щелевой лампы обязательно. Попросите пациента двигать глазами и наблюдайте за движениями стекловидного тела. При щелевой лампе видны желтовато-белые, шаровидные, грубые частицы, плавающие в стекловидном теле.
Они подвижны при движениях глаз, но в покое возвращаются в исходное положение. Это связано с тем, что стекловидное тело не разжижено, и астероидные тельца остаются прикрепленными к волокнам стекловидного тела, следуя за движением. Астероидные тельца — это крупные частицы, и их легко отличить от лейкоцитов.
Разжижение стекловидного тела часто отсутствует, и задняя отслойка стекловидного тела во многих случаях не происходит. Имеется прочное сращение с сетчаткой, что делает ЗОСТ маловероятной. Когда ЗОСТ возникает в глазах с астероидным гиалозом, она часто сопровождается витреошизисом из-за аномального витреоретинального сращения. 3)
В 6 глазах Марлоу и соавт. полная ЗОСТ была подтверждена в 3 глазах, а частичная ЗОСТ (витреошизис) — в 3 глазах. 3)
Внимание при сильном помутнении: При пролиферативной диабетической ретинопатии лазеркоагуляция сетчатки часто затруднена, и витрэктомия также может быть технически сложной.
Обычно бессимптомно, но задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) может вызвать острое снижение зрения. Это связано с концентрацией астероидных телец в переднем стекловидном теле, блокирующих зрительную ось. 3) В отчете Марлоу и соавт. все случаи, у которых средняя предоперационная острота зрения снизилась до 20/150, восстановили исходную остроту зрения в течение 3 месяцев после парс-плана витрэктомии (ППВ). 3)
Старение является основным фактором риска. Обычно наблюдается у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше. Сообщается также о связи с другими факторами.
Обязательно наблюдение переднего стекловидного тела с помощью щелевой лампы. Диагноз можно поставить, попросив пациента двигать глазами и наблюдая за движением стекловидного тела. Характерные желтовато-белые шаровидные помутнения в стекловидном теле, которые подвижны при движениях глаз и возвращаются в исходное положение в покое, являются ключом к диагностике. Это крупные частицы кристаллов кальция, и диагноз относительно прост.
Характеристики каждого исследования приведены ниже.
| Метод исследования | Характеристика | Полезная ситуация |
|---|---|---|
| ОКТ | Малое влияние АГ (длина волны 830 нм) | Оценка витреоретинального интерфейса |
| ФА | Возможно выполнение даже при АГ | Случаи с сопутствующей диабетической ретинопатией |
| В-режим УЗИ | Гиперэхогенный фокус без заднего акустического дефекта | При невозможности осмотра глазного дна |
Наиболее важным дифференциальным диагнозом является отличие от синхизиса scintillans.
Астероидный гиалоз (АГ)
Форма частиц: Сферическая
Состав: кальций, фосфолипиды, мукополисахариды
Состояние стекловидного тела: не разжижено, сохраняет гелеобразное состояние
Поведение в покое: возвращается в исходное положение
Симптомы: обычно бессимптомно
Фон возникновения: возрастная дегенерация
Синхизис сцинтиллянс (СС)
Форма частиц: плоские, заостренные кристаллы (золотистый блеск)
Состав: кристаллы холестерина
Состояние стекловидного тела: разжижено (дегенерация стекловидного тела)
Поведение в покое: оседает вниз
Симптомы: легко ощущаются плавающие помутнения
Фон возникновения: после травмы, воспаления или высокой миопии
Другие дифференциальные диагнозы включают амилоидоз стекловидного тела, гемофтальм, витреит (увеит) и внутриглазную лимфому.
При плотном АГ осмотр глазного дна может быть затруднен. Однако дополнительные исследования, такие как ОКТ (длина волны 830 нм), флюоресцентная ангиография (ФАГ), аутофлюоресценция глазного дна (АФГД) и В-режим ультразвука, могут предоставить информацию о глазном дне. ФАГ также полезна для диагностики диабетической ретинопатии, сочетающейся с АГ.
Обычно пациенты не замечают плавающих помутнений, и острота зрения хорошая, поэтому лечение часто не требуется. Даже при выраженном помутнении острота зрения часто сохраняется, и операция требуется редко.
Схема лечения следующая:
Операция показана при нарушении зрения. Если помутнение выраженное и вызывает нарушение зрения, проводится витрэктомия. В случаях острого снижения зрения вследствие задней отслойки стекловидного тела витрэктомия может восстановить зрение. 3)
Показания и результаты витрэктомии
Показание : Выраженное помутнение, вызывающее нарушение зрения
Метод операции : Трансконъюнктивальная витрэктомия 23G или 25G 3)
Восстановление зрения : Через 1 месяц после операции 2 глаза восстановили исходную остроту зрения; через 3 месяца все глаза восстановились 3)
Конечная максимальная корригированная острота зрения : В среднем 20/35 (диапазон от 20/20 до 20/200) 3)
Послеоперационные осложнения: Не сообщалось3)
Меры предосторожности при операции катаракты
Ошибки измерения длины оси и рефракции: Могут возникать ошибки измерения рефракции или длины оси, что требует внимания при операции катаракты.
Миграция в переднюю камеру (интраоперационно): Редкое осложнение, когда астероиды перемещаются в переднюю камеру во время манипуляции I/A1)
Миграция в переднюю камеру (поздняя послеоперационная): Может также возникать из-за рефлюкса водянистой влаги, например, при злокачественной глаукоме2)
Лечение: Может быть удалено аспирацией I/A и промыванием передней камеры1)2)
При витрэктомии глаз с АГ разжижение стекловидного тела происходит реже, а адгезия между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой патологически сильная, поэтому требуется осторожное манипулирование. При сопутствующей пролиферативной диабетической ретинопатии фотокоагуляция сетчатки затрудняется, а сложность витрэктомии возрастает.
Saeed и соавт. сообщили о случае 70-летнего мужчины, у которого во время операции катаракты (при манипуляции I/A) в переднюю камеру переместилось желто-белое сферическое тело. Разрыва капсулы или повреждения цинновых связок не было. Оно было аспирировано и удалено с помощью I/A, а ИОЛ имплантирована в капсульный мешок. Послеоперационное зрение составило 20/20 и оставалось хорошим через 4 года. 1)
Desai и соавт. сообщили о 70-летнем мужчине с желтой кристаллической массой в передней камере, ВГД 35 мм рт. ст. и мелкой передней камерой через 2 месяца после операции катаракты. Был диагностирован злокачественная глаукома с миграцией АГ в переднюю камеру. Проведены промывание передней камеры + биопсия стекловидного тела + иридо-зонуло-витрэктомия, на следующий день ВГД улучшилось до 17 мм рт. ст. Это показывает, что миграция АГ в переднюю камеру может происходить даже без дефекта задней капсулы или слабости цинновых связок из-за рефлюкса водянистой влаги. 2)
Поскольку витрэктомия удаляет астероиды вместе со стекловидным телом, послеоперационных рецидивов не сообщалось. Во всех 6 глазах Marlow и соавт. исходное зрение восстановилось в течение 3 месяцев после операции, и осложнений не наблюдалось. 3)
Считается, что астероидные тельца откладываются в коллагеновых волокнах стекловидного тела, вызывая его дегенерацию. Основным компонентом являются кальцийсодержащие фосфолипиды, мукополисахариды (или фосфат кальция). Отложение на коллагеновых волокнах стекловидного тела является основной патологией, и хотя предполагалась связь с диабетом, она была опровергнута крупномасштабными эпидемиологическими исследованиями. 5)6)7)
Электронно-спектроскопическая визуализация показывает равномерное распределение Ca, P и O, структурно и элементно сходное с гидроксиапатитом. Иммунофлуоресцентная микроскопия обнаруживает хондроитин-6-сульфат вокруг астероидных телец, а мечение лектином с золотом подтверждает, что гиалуроновая кислота-специфичные углеводы составляют часть внутреннего матрикса. Считается, что протеогликаны и боковые цепи гликозаминогликанов (ГАГ) участвуют в регуляции процесса биоминерализации. 8)
Стекловидное тело часто не разжижено, и адгезия к сетчатке сильная, что затрудняет возникновение задней отслойки стекловидного тела. Однако, как только ЗОСТ происходит, из-за аномальной адгезии стекловидного тела к сетчатке она часто становится аномальной ЗОСТ с витреошизисом. 3)
Марлоу и др. подтвердили частичный витреошизис в 3 из 6 глаз. При возникновении витреошизиса переднее стекловидное тело, содержащее астероидные тельца, концентрируется вблизи узловой точки глаза, что приводит к явным нарушениям зрения. 3)
При патологическом анализе Топилоу и др. у 81% глаз с АГ стекловидный гель был микроскопически нормальным, а у 19% выявлен умеренный синерезис. 1)
Считается, что интраоперационное перемещение АГ в переднюю камеру происходит из-за синерезиса стекловидного тела и переднего смещения астероидных телец через микрощели цинновой связки. 1) Другим механизмом позднего послеоперационного перемещения является рефлюкс водянистой влаги вследствие злокачественной глаукомы. 2) Важно, что перемещение АГ в переднюю камеру может происходить даже при отсутствии дефекта задней капсулы или слабости цинновой связки. 1)2)
ОКТ с перестраиваемым источником (SS-OCT, центральная длина волны 1050 нм) обладает большей глубиной проникновения по сравнению с традиционной SD-OCT (840 нм) и может способствовать детальной оценке стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки при глазах с АГ. Ожидается, что она менее подвержена рассеянию света астероидами, и рассматривается ее применение для мониторинга диабетической ретинопатии, осложненной АГ, и макулярных заболеваний.
Биометрия с перестраиваемым источником (например, IOLMaster 700) использует длину волны 1050 нм, что может улучшить точность измерения осевой длины при глазах с АГ. В то время как традиционная оптическая биометрия может быть подвержена помехам от астероидов, вызывающим ошибки осевой длины, увеличение длины волны и улучшение обработки сигнала, как ожидается, повысят частоту успешных измерений. Она рассматривается как вариант точного предоперационного обследования у пациентов с АГ, планирующих операцию по удалению катаракты.
Витреолитические ферменты, такие как окриплазмин (микроплазмин), одобрены для витреомакулярного тракционного синдрома и макулярных отверстий, но их показание для АГ не установлено. Поскольку стекловидное тело при АГ не разжижено, эффективность и безопасность фармакологического подхода в настоящее время неизвестны и требуют дальнейших исследований.
