Bệnh dịch kính hình sao (Asteroid Hyalosis; AH) là một bệnh thoái hóa sợi dịch kính thường gặp ở người cao tuổi trên 60 tuổi. Các thể hình sao (asteroid body; AB) được cho là lắng đọng trong các sợi collagen của dịch kính, gây thoái hóa dịch kính. Thể hình sao chủ yếu bao gồm phospholipid chứa canxi và mucopolysaccharide (hoặc canxi phosphate), là các hạt thô hình cầu màu trắng vàng lơ lửng trong dịch kính. Có tính di động theo chuyển động của nhãn cầu, nhưng khi dừng lại thì trở về vị trí ban đầu.
Lần đầu tiên được mô tả bởi Alfred Hugh Benson vào năm 1894, sau đó được Luxenberg và Sime đặt tên là “asteroid hyalosis”. Đây là một bệnh độc lập khác với bệnh dịch kính lấp lánh (synchysis scintillans) (xem phần chẩn đoán phân biệt).
80% là một mắt. Tỷ lệ hiện mắc khoảng 1-2%, và ba nghiên cứu dịch tễ học lớn đã báo cáo kết quả sau.
| Nghiên cứu | Tỷ lệ hiện mắc | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| Beaver Dam Eye Study | 1,2% | 43-54 tuổi 0,2% → 75-86 tuổi 2,9%. Nam 1,4% so với nữ 0,6%5) |
| Nghiên cứu Mắt Blue Mountains | 1,0% | 49-55 tuổi 0% → 75-97 tuổi 2,1%6) |
| Đoàn hệ khám nghiệm tử thi UCLA (10.801 người) | 1,96% | Phân tích bệnh lý7) |
Về khác biệt giới tính, nam (1,4%) nhiều hơn nữ (0,6%), và thường gặp ở người cao tuổi trên 60 tuổi.5)
Mối liên quan với bệnh tiểu đường thường được chỉ ra. Tuy nhiên, không có mối liên quan đáng kể nào được xác nhận trong các nghiên cứu Beaver Dam, Blue Mountains hay UCLA.5)6)7) Việc bệnh chủ yếu ở một mắt cũng là cơ sở để nghi ngờ mối liên quan với bệnh toàn thân.
Từ lâu đã có chỉ ra mối liên quan với bệnh tiểu đường. Tuy nhiên, cả ba nghiên cứu lớn (Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study và đoàn hệ khám nghiệm tử thi UCLA) đều không xác nhận mối liên quan đáng kể.5)6)7) Việc bệnh chủ yếu ở một mắt cũng đặt ra nghi vấn về mối quan hệ nhân quả trực tiếp với bệnh toàn thân.
Thường không có triệu chứng. Ngay cả với độ đục vừa phải, bệnh nhân thường không nhận thấy ruồi bay, thị lực tốt và không cần điều trị. Ngay cả với độ đục nặng, thị lực thường được bảo tồn, đó là đặc điểm; ngay cả bệnh thủy tinh thể dạng sao nặng gây khó quan sát đáy mắt cũng thường có thị lực tốt và không cần điều trị.
Hiếm khi xảy ra giảm thị lực cấp tính do bong dịch kính sau (PVD). Cơ chế là các thể hình sao tập trung ở dịch kính trước, làm tăng mật độ đục gần điểm nút của mắt và chặn trục thị giác. 3)
Trong loạt 6 mắt của Marlow và cộng sự, tất cả các trường hợp đều có giảm thị lực cấp tính hoặc bán cấp. Thị lực chỉnh kính tối đa (BCVA) trung bình trước phẫu thuật là 20/150 (khoảng 20/25 đến 20/2500), và mức giảm trung bình liên quan đến tiến triển PVD là 0,70 logMAR. 3)
Khám dịch kính trước bằng đèn khe là bắt buộc. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển mắt để quan sát chuyển động của dịch kính. Đèn khe cho thấy các hạt thô hình cầu màu trắng vàng lơ lửng trong dịch kính.
Các hạt này di động theo chuyển động của mắt, nhưng trở lại vị trí ban đầu khi nghỉ. Điều này xảy ra vì dịch kính không bị hóa lỏng, và các thể hình sao vẫn bám vào sợi dịch kính và di chuyển theo. Thể hình sao lớn và dễ phân biệt với bạch cầu.
Thường không có hóa lỏng dịch kính, và hầu hết bệnh nhân không có PVD. Có sự bám dính chặt với võng mạc khiến PVD hiếm gặp. Khi PVD xảy ra ở mắt có hyalosis hình sao, thường kèm theo vỡ dịch kính (vitreoschisis) do bám dính dịch kính-võng mạc bất thường. 3)
Trong loạt của Marlow và cộng sự, PVD hoàn toàn được xác nhận ở 3/6 mắt, và PVD một phần (vitreoschisis) ở 3 mắt. 3)
Lưu ý về đục nặng: Trong các trường hợp bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, quang đông võng mạc thường khó khăn, và phẫu thuật dịch kính cũng có thể thách thức.
Thường không triệu chứng, nhưng có thể xảy ra giảm thị lực cấp tính do PVD. Vì các thể hình sao tập trung ở dịch kính trước và chặn trục thị giác. 3) Trong báo cáo của Marlow và cộng sự, tất cả các trường hợp có thị lực trung bình trước phẫu thuật 20/150 đều hồi phục về mức cơ bản trong vòng 3 tháng sau PPV. 3)
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ lớn nhất. Thường gặp ở người cao tuổi trên 60 tuổi. Ngoài ra, có báo cáo về mối liên quan với các yếu tố sau.
Quan sát dịch kính trước bằng đèn khe là bắt buộc. Có thể chẩn đoán bằng cách quan sát chuyển động của dịch kính khi bệnh nhân di chuyển mắt. Dấu hiệu chẩn đoán chính là các đục hình cầu màu trắng vàng đặc trưng trong dịch kính, di động khi cử động mắt và trở về vị trí ban đầu khi nghỉ. Các hạt lớn có nguồn gốc từ tinh thể canxi, giúp chẩn đoán tương đối dễ dàng.
Đặc điểm của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.
| Phương pháp Xét nghiệm | Đặc điểm | Tình huống Hữu ích |
|---|---|---|
| OCT | Ít ảnh hưởng của AH (bước sóng 830 nm) | Đánh giá mặt phân cách dịch kính-võng mạc |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Có thể chụp ngay cả khi có AH | Trường hợp kèm bệnh võng mạc tiểu đường |
| Siêu âm B-mode | Ổ tăng âm không có khuyết âm phía sau | Khi không nhìn thấy đáy mắt |
Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là phân biệt với bệnh lấp lánh dịch kính (synchysis scintillans).
Bệnh tinh thể dịch kính (AH)
Hình dạng hạt: Hình cầu
Thành phần: Canxi, phospholipid, mucopolysaccharide
Trạng thái dịch kính: Không hóa lỏng, giữ trạng thái gel
Hành vi khi đứng yên: Trở về vị trí ban đầu
Triệu chứng: Thường không có triệu chứng
Bối cảnh khởi phát: Thoái hóa liên quan đến tuổi tác
Bệnh dịch kính lấp lánh (SS)
Hình dạng hạt: Tinh thể dẹt, nhọn (ánh vàng)
Thành phần: Tinh thể cholesterol
Trạng thái dịch kính: Hóa lỏng (thoái hóa dịch kính)
Hành vi khi đứng yên: Lắng xuống dưới
Triệu chứng: Dễ nhận thấy ruồi bay
Bối cảnh khởi phát: Sau chấn thương, viêm hoặc cận thị nặng
Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm bệnh amyloidosis dịch kính, xuất huyết dịch kính, viêm dịch kính (viêm màng bồ đào) và u lympho nội nhãn.
Trong AH dày đặc, việc nhìn thấy đáy mắt có thể khó khăn. Tuy nhiên, có thể thu được thông tin đáy mắt bằng các xét nghiệm bổ trợ như OCT (bước sóng 830 nm), chụp mạch huỳnh quang (FA), tự huỳnh quang đáy mắt (FAF) và siêu âm chế độ B. Xét nghiệm FA cũng hữu ích để chẩn đoán bệnh võng mạc tiểu đường kèm theo AH.
Thông thường bệnh nhân không nhận thấy ruồi bay và thị lực tốt, do đó không cần điều trị. Ngay cả khi đục thủy tinh thể nặng, thị lực thường được bảo tồn và hiếm khi cần phẫu thuật.
Quy trình điều trị như sau:
Phẫu thuật được chỉ định khi có suy giảm thị lực. Nếu đục thủy tinh thể nặng gây suy giảm thị lực, tiến hành cắt dịch kính. Trong trường hợp giảm thị lực cấp tính do bong dịch kính sau, cắt dịch kính có thể phục hồi thị lực một cách triệt để. 3)
Chỉ định và kết quả cắt dịch kính
Chỉ định: Đục thủy tinh thể nặng gây suy giảm thị lực
Phương pháp phẫu thuật: Cắt dịch kính qua kết mạc 23G hoặc 25G 3)
Diễn biến phục hồi thị lực: Hai mắt hồi phục thị lực cơ bản sau 1 tháng, tất cả các mắt sau 3 tháng 3)
Thị lực tốt nhất có điều chỉnh cuối cùng: Trung bình 20/35 (khoảng 20/20 đến 20/200) 3)
Biến chứng sau phẫu thuật: Không có báo cáo nào3)
Lưu ý khi phẫu thuật đục thủy tinh thể
Sai số đo chiều dài trục và khúc xạ: Có thể xảy ra sai số đo giá trị khúc xạ hoặc chiều dài trục, cần thận trọng khi phẫu thuật đục thủy tinh thể
Di chuyển vào tiền phòng (trong phẫu thuật): Biến chứng hiếm gặp khi các thể hình sao di chuyển vào tiền phòng trong quá trình thao tác I/A1)
Di chuyển vào tiền phòng (muộn sau phẫu thuật): Cũng có thể xảy ra do dòng chảy ngược của thủy dịch như trong glôcôm ác tính2)
Cách xử trí: Có thể loại bỏ bằng hút I/A và rửa tiền phòng1)2)
Trong phẫu thuật cắt dịch kính cho mắt có thoái hóa hình sao, sự hóa lỏng dịch kính hiếm khi xảy ra và sự dính giữa vỏ dịch kính sau và võng mạc rất mạnh về mặt bệnh lý, do đó cần thao tác cẩn thận. Nếu có kèm bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, việc quang đông võng mạc trở nên khó khăn và mức độ khó của phẫu thuật cắt dịch kính cũng tăng lên.
Saeed và cộng sự đã báo cáo một trường hợp nam giới 70 tuổi, trong đó một khối cầu màu vàng trắng di chuyển vào tiền phòng trong khi phẫu thuật đục thủy tinh thể (trong quá trình thao tác I/A). Không có vỡ bao hoặc tổn thương dây chằng Zinn. Khối cầu được hút và loại bỏ bằng I/A, và IOL được đặt trong túi bao. Thị lực sau phẫu thuật là 20/20 và vẫn tốt sau 4 năm.1)
Desai và cộng sự đã báo cáo một nam giới 70 tuổi có khối tinh thể màu vàng trong tiền phòng, nhãn áp 35 mmHg và tiền phòng nông 2 tháng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Được chẩn đoán là thoái hóa hình sao di chuyển vào tiền phòng do glôcôm ác tính. Đã thực hiện rửa tiền phòng + sinh thiết dịch kính + cắt mống mắt-dây chằng Zinn-dịch kính, và nhãn áp cải thiện xuống 17 mmHg vào ngày hôm sau. Trường hợp này cho thấy ngay cả khi không có khiếm khuyết bao sau hoặc yếu dây chằng Zinn, thoái hóa hình sao vẫn có thể di chuyển vào tiền phòng do dòng chảy ngược của thủy dịch.2)
Vì phẫu thuật cắt dịch kính loại bỏ các thể hình sao cùng với dịch kính, không có báo cáo tái phát sau phẫu thuật. Trong tất cả 6 mắt của báo cáo Marlow và cộng sự, thị lực cơ bản phục hồi trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật và không có biến chứng nào được ghi nhận.3)
Các thể hình sao (asteroid body) được cho là lắng đọng trong các sợi collagen của dịch kính, gây thoái hóa dịch kính. Thành phần chính là phospholipid chứa canxi, mucopolysaccharide (hoặc canxi phosphate). Lắng đọng trên các sợi collagen dịch kính là bệnh lý cơ bản, và mặc dù có liên quan đến bệnh tiểu đường, các nghiên cứu dịch tễ học lớn đã phủ nhận điều này. 5)6)7)
Hình ảnh quang phổ điện tử cho thấy sự phân bố đồng nhất của Ca, P và O, cho thấy sự tương đồng về cấu trúc và nguyên tố với hydroxyapatite. Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang phát hiện chondroitin-6-sulfate xung quanh thể hình sao, và gắn nhãn lectin-vàng xác nhận rằng carbohydrate đặc hiệu của axit hyaluronic tạo thành một phần của ma trận bên trong. Proteoglycan và các chuỗi bên glycosaminoglycan (GAG) được cho là tham gia điều hòa quá trình khoáng hóa sinh học (biomineralization). 8)
Dịch kính thường không bị hóa lỏng, và sự kết dính với võng mạc rất chắc chắn, khiến PVD hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, một khi PVD xảy ra, sự kết dính dịch kính-võng mạc bất thường dẫn đến PVD bất thường kèm theo hiện tượng tách lớp vỏ dịch kính (vitreoschisis). 3)
Trong 3 trên 6 mắt trong nghiên cứu của Marlow và cộng sự, đã xác nhận PVD một phần (vitreoschisis). Khi vitreoschisis xảy ra, dịch kính phía trước chứa thể hình sao tập trung gần điểm nút của mắt, gây ra suy giảm thị lực rõ rệt. 3)
Trong phân tích bệnh lý của Topilow và cộng sự, gel dịch kính bình thường dưới kính hiển vi ở 81% mắt AH, và hóa lỏng mức độ trung bình (syneresis) được xác nhận ở 19%. 1)
Sự di chuyển của AH vào tiền phòng trong phẫu thuật được cho là do hiện tượng hóa lỏng dịch kính (syneresis) và sự di chuyển ra trước của các thể hình sao qua các khe nhỏ của dây chằng Zinn. 1) Sự di chuyển ra trước muộn sau phẫu thuật cũng có thể xảy ra qua một cơ chế khác là dòng chảy ngược của thủy dịch do glôcôm ác tính. 2) Điều quan trọng là sự di chuyển AH vào tiền phòng có thể xảy ra ngay cả khi không có khiếm khuyết bao sau hoặc yếu dây chằng Zinn. 1)2)
OCT nguồn quét (SS-OCT, bước sóng trung tâm 1050 nm) có độ xuyên sâu hơn so với SD-OCT thông thường (840 nm) và có thể góp phần đánh giá chi tiết dịch kính, hắc mạc và võng mạc ở mắt có bệnh tinh thể hình sao. Được kỳ vọng là ít bị ảnh hưởng bởi tán xạ ánh sáng từ các thể hình sao, và đang được nghiên cứu ứng dụng trong theo dõi bệnh võng mạc tiểu đường kèm tinh thể hình sao và các bệnh hoàng điểm.
Đo sinh trắc nguồn quét (như IOLMaster 700) sử dụng bước sóng 1050 nm, do đó có thể cải thiện độ chính xác đo chiều dài trục ở mắt có bệnh tinh thể hình sao. Trong đo sinh trắc quang học thông thường, sự can thiệp của các thể hình sao có thể gây sai số chiều dài trục, nhưng với bước sóng dài hơn và cải thiện xử lý tín hiệu, tỷ lệ thành công đo đạc được kỳ vọng sẽ tăng. Đây là lựa chọn đáng chú ý cho kiểm tra tiền phẫu chính xác ở bệnh nhân tinh thể hình sao dự kiến phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Các enzyme tiêu dịch kích như ocriplasmin (microplasmin) đã được phê duyệt cho hội chứng kéo dịch kính-hoàng điểm và lỗ hoàng điểm, nhưng chỉ định cho bệnh tinh thể hình sao chưa được thiết lập. Vì dịch kính trong bệnh tinh thể hình sao không bị hóa lỏng, hiệu quả và an toàn của phương pháp dùng thuốc hiện chưa rõ, cần nghiên cứu thêm.
