Albinisme oculocutané (albinisme oculaire)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Il s’agit d’un groupe de maladies héréditaires caractérisées par une hypopigmentation des yeux, de la peau et des cheveux due à une diminution congénitale de la production de mélanine.
• Il existe deux grandes catégories : l’albinisme oculocutané (AOC, hérédité autosomique récessive) et l’albinisme oculaire (AO, hérédité récessive liée à l’X).
• Les types représentatifs sont les quatre types d’AOC1 à 4 (gènes TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) et le type AO1 (gène GPR143).
• Les trois symptômes principaux sont le nystagmus, la photophobie et la baisse de l’acuité visuelle, accompagnés d’un fond d’œil albinoïde et d’une hypoplasie maculaire (absence de dépression fovéale).
• Il n’existe pas de traitement curatif ; la correction de la réfraction, le traitement de l’amblyopie, les lunettes filtrantes et les soins de basse vision constituent l’essentiel de la prise en charge.
• Bien que ce soit une maladie non progressive, le pronostic visuel varie selon le type, et le nystagmus a tendance à diminuer avec la croissance.

1. Qu’est-ce que l’albinisme oculocutané (albinisme oculaire) ?

L’albinisme oculocutané (OCA) et l’albinisme oculaire (OA) sont des groupes de maladies héréditaires caractérisées par un albinisme dû à une diminution congénitale de la production de mélanine. La mélanine est produite par la voie de synthèse de la mélanine dont l’enzyme limitante est la tyrosinase, et des mutations des gènes impliqués dans cette voie entraînent une déficience pigmentaire.

L’OCA entraîne une hypopigmentation de la peau, des cheveux et des yeux, et se transmet sur le mode autosomique récessif (AR). Actuellement, quatre types principaux d’OCA (OCA1 à OCA4) sont connus, chacun étant causé par une mutation d’un gène différent.

L’OA est une forme limitée à l’œil, présentant une hérédité récessive liée à l’X (XLR). Elle touche principalement les hommes, tandis que les femmes conductrices sont asymptomatiques ou présentent seulement des aspects en mosaïque du fond d’œil. Le type OA1 est dû à une anomalie du gène GPR143 et se caractérise par une anomalie de formation des mélanosomes.

Dans les deux types, le déficit pigmentaire oculaire entraîne un nystagmus, une photophobie et une baisse de l’acuité visuelle. L’hypoplasie maculaire est un signe important commun, et l’absence de dépression fovéale à l’OCT constitue un critère diagnostique.

2. Classification

La classification de l’albinisme oculocutané et de l’albinisme oculaire est présentée ci-dessous.

Type	Gène causal	Mode de transmission	Principales caractéristiques
OCA1	TYR (tyrosinase)	Autosomique récessif	Forme la plus sévère. Pigmentation très réduite de la peau et des cheveux
OCA2	OCA2	Autosomique récessif	Type le plus fréquent. Degré de dépigmentation modéré
OCA3	TYRP1 (protéine 1 associée à la tyrosinase)	Autosomique récessif	Fréquent chez les personnes d’ascendance africaine
OCA4	SLC45A2 (transporteur membranaire du mélanosome)	Autosomique récessif	Fréquent chez les populations asiatiques
OA1	GPR143 (récepteur couplé aux protéines G)	Récessif lié à l’X	Limité à l’œil. Survient principalement chez les hommes ; les femmes conductrices présentent un fond d’œil en mosaïque

L’OCA1 présente la déficience pigmentaire la plus sévère en raison d’une absence totale ou d’une réduction marquée de l’activité de la tyrosinase. L’OCA2 est causé par un dysfonctionnement de la protéine OCA2 (impliquée dans la régulation du pH des mélanosomes) et est le plus fréquent de tous les types d’OCA. L’OCA4 est dû à des mutations de SLC45A2 (transporteur de la membrane mélanosomale) et est plus fréquemment rapporté chez les populations d’Asie de l’Est.

Albinisme syndromique

L’albinisme syndromique, où la diminution de la production de mélanine se manifeste comme une partie d’une maladie systémique, est également connu.

Attention à l’albinisme syndromique

Le syndrome de Chédiak-Higashi s’accompagne d’un déficit immunitaire. Une susceptibilité aux infections, des fièvres récurrentes et une tendance aux saignements peuvent survenir. Le syndrome d’Hermansky-Pudlak s’accompagne d’une tendance aux saignements (dysfonction plaquettaire). Ces syndromes présentent des complications systémiques affectant le pronostic vital, d’où l’importance d’un diagnostic précis.

3. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les trois symptômes cardinaux de l’albinisme sont le nystagmus, la photophobie et la baisse de l’acuité visuelle. Le nystagmus est souvent un nystagmus pendulaire horizontal, présent dès la petite enfance. La photophobie reflète une diminution de la fonction de protection contre la lumière due à la mélanine, provoquant une gêne sévère en extérieur. La baisse de l’acuité visuelle est principalement due à une hypoplasie maculaire, et l’acuité visuelle corrigée varie de 0,1 à 0,5.

Aspects du fond d’œil

Le fond d’œil albinos est une caractéristique de cette maladie ; en raison du déficit en mélanine de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), les vaisseaux choroïdiens sont visibles par transparence.

Dans l’OCA, la dépigmentation du fond d’œil est marquée et la translucidité de l’iris est augmentée. Lors de l’examen, lorsque la lumière est projetée sur l’iris, un reflet rouge est visible par transparence, donnant à l’iris un aspect semi-transparent. Dans l’OA, la dépigmentation rétinienne est relativement légère.

Les deux types s’accompagnent d’une hypoplasie fovéale. En OCT, la dépression fovéale (foveal pit) est absente et la structure rétinienne au niveau de la fovéa est aplatie. En angiographie à la fluorescéine, la zone avasculaire périmaculaire (FAZ) est absente ou réduite. Ces signes sont importants pour l’évaluation objective de l’hypoplasie fovéale.

ERG et électrophysiologie

L’ERG est normal dans l’albinisme oculaire lié à l’X (OA1). Il existe également des types associés à une myopie forte et présentant des signes de cécité nocturne stationnaire incomplète (type CSNB), mais leur mode de transmission est inconnu.

Signes chez les conductrices (type OA1)

Dans le type OA1 (récessif lié à l’X), des signes caractéristiques apparaissent au fond d’œil de la mère conductrice. On observe des taches de dépigmentation en mosaïque dans la rétine périphérique (fond d’œil en mosaïque), dues à l’inactivation inégale du chromosome X (lyonisation) entraînant un mélange en mosaïque de cellules pigmentées et non pigmentées. Pour le diagnostic de l’OA1, la confirmation du fond d’œil en mosaïque chez la mère est un indice important pour le diagnostic familial.

4. Causes et facteurs de risque

Anomalie de la voie de synthèse de la mélanine

La production de mélanine se produit dans les mélanosomes des mélanocytes (cellules pigmentaires). L’acide aminé tyrosine est oxydé par la tyrosinase (TYR) en DOPA, puis converti en dopaquinone. À partir de cette dopaquinone, l’eumélanine (brun-noir, haute fonction de photoprotection) ou la phéomélanine (rouge-jaune) est produite.

Les mécanismes moléculaires de chaque type sont les suivants.

• OCA1 (mutation TYR) : déficit en activité tyrosinase (type OCA1a : déficit complet) ou réduction (type OCA1b : thermosensible) entraînant une perte totale ou significative de la production de mélanine.
• OCA2 (mutation OCA2) : la protéine OCA2 régule le pH du mélanosome (transport d’ions chlorure). Un dérèglement du pH inactive indirectement la tyrosinase, réduisant la production de mélanine.
• OCA3 (mutation TYRP1) : TYRP1 (protéine associée à la tyrosinase 1) intervient dans les étapes tardives de la synthèse de mélanine. Une perte de fonction réduit la production de mélanine.
• OCA4 (mutation SLC45A2) : la perte de fonction de SLC45A2 (transporteur de la membrane du mélanosome) perturbe l’apport de substrats au mélanosome.
• OA1 (mutation GPR143) : La perte de fonction de GPR143 (récepteur couplé aux protéines G sur le mélanosome) provoque une hypertrophie anormale des mélanosomes (macromélanosomes), perturbant la production et la distribution normales de la pigmentation.

Mode de transmission et risque

L’OCA (OCA1 à 4) est une maladie autosomique récessive. Si les deux parents sont porteurs (hétérozygotes), un quart (25 %) des enfants nés seront atteints.

L’OA1 est une maladie récessive liée à l’X. Si un garçon hérite du gène de sa mère porteuse, il a une probabilité de 50 % d’être atteint. Les femmes sont généralement porteuses asymptomatiques, mais peuvent présenter un fond d’œil en mosaïque comme mentionné précédemment.

Anomalie de croisement des fibres nerveuses au niveau du chiasma optique

Normalement, les fibres nerveuses provenant de la rétine temporale projettent vers le corps genouillé latéral (CGL) ipsilatéral, et seules les fibres de la rétine nasale croisent au niveau du chiasma optique. Dans l’albinisme, un mauvais croisement chiasmatique (chiasmal misrouting) se produit, entraînant un croisement excessif des fibres nerveuses de la rétine temporale vers le côté controlatéral. Cette anomalie est à l’origine des troubles de la vision stéréoscopique et est détectée comme un motif asymétrique de croisement lors des potentiels évoqués visuels (PEV).

5. Diagnostic et méthodes d’examen

Points clés du diagnostic clinique

Le diagnostic clinique est facile si les quatre signes suivants sont présents : fond d’œil albinos, nystagmus, photophobie et transillumination de l’iris. Le fond d’œil albinos est particulièrement spécifique à cette maladie et utile pour la distinguer d’autres affections. Il est souvent découvert lors d’une consultation ophtalmologique pour nystagmus ou photophobie chez le nourrisson ou le jeune enfant.

Examens ophtalmologiques

• OCT (tomographie par cohérence optique) : confirme l’absence de dépression fovéolaire (foveal pit). Examen essentiel pour l’évaluation objective de l’hypoplasie maculaire ; l’absence de dépression est un critère diagnostique.
• Angiographie à la fluorescéine (FA) : confirme la disparition ou la réduction de la zone avasculaire fovéolaire (FAZ). Utile pour évaluer le degré d’hypoplasie maculaire.
• ERG (électrorétinogramme) : normal dans le type OA1. Utilisé pour différencier du type présentant des signes de CSNB incomplet.
• VEP (potentiel évoqué visuel) : utilisé pour détecter le chiasmal misrouting. Normalement, la réponse occipitale controlatérale est symétrique pour chaque œil, mais dans l’albinisme, une asymétrie croisée (réponse controlatérale prédominante pour la stimulation temporale) apparaît de manière caractéristique.

Points clés pour le diagnostic des porteurs

Lors de l’examen d’un garçon suspecté d’être atteint du type OA1 (récessif lié à l’X), il est impératif d’examiner le fond d’œil de la mère. Chez les mères porteuses, on observe souvent des taches de dépigmentation dans la rétine périphérique (fond d’œil en mosaïque), ce qui constitue un élément déterminant pour le diagnostic de porteur. Si la mère est identifiée comme porteuse, le conseil génétique peut transmettre avec précision le risque de maladie pour les futurs frères.

Test génétique

La recherche des gènes responsables de l’OCA1 à 4 et de l’OA1 (GPR143) est effectuée. Des panels de gènes ou le séquençage complet de l’exome sont utilisés. La détermination du génotype est utile pour le diagnostic définitif, le conseil génétique et le pronostic (l’OCA1 étant le plus sévère).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel avec le syndrome de Waardenburg est important. Le syndrome de Waardenburg est une maladie autosomique dominante caractérisée par une hétérochromie irienne, une dépigmentation généralisée et une surdité, due à des anomalies des gènes PAX3 ou MITF. Le fond d’œil montre une légère dépigmentation, mais contrairement à l’albinisme, il n’y a pas d’hypoplasie maculaire. La présence ou l’absence de surdité et le type d’hétérochromie irienne sont des clés pour le diagnostic différentiel.

6. Traitement standard

Il n’existe pas de traitement curatif. La prise en charge repose sur un traitement symptomatique individualisé des symptômes et des complications, ainsi que sur des soins de basse vision.

Correction de la réfraction et traitement de l’amblyopie

La correction de la réfraction est l’intervention thérapeutique la plus importante pour le traitement de l’amblyopie. La correction de la myopie et de l’astigmatisme doit être effectuée tôt pour favoriser le développement visuel. La prescription de lunettes doit être faite dès la petite enfance, et des examens de réfraction réguliers doivent être réalisés.

En cas d’anisométropie, un entraînement de l’amblyopie par occlusion de l’œil sain est réalisé. Une correction réfractive appropriée et un traitement de l’amblyopie pendant l’enfance sont directement liés à la maximisation de l’acuité visuelle résiduelle.

Lunettes filtrantes (traitement de la photophobie)

En raison du déficit de la fonction de filtrage de la lumière par la mélanine, une photophobie sévère persiste. Les lunettes filtrantes (verres filtrants) réduisent la photophobie et améliorent la qualité visuelle. Elles sont également efficaces pour protéger contre les rayons UV et la lumière intense à l’extérieur. La couleur des verres est choisie en fonction des symptômes individuels, et il est souhaitable de commencer à les utiliser dès l’enfance.

Prise en charge du nystagmus

L’intervention chirurgicale pour le nystagmus (chirurgie des muscles extra-oculaires) n’est pas courante. En cas de position anormale de la tête, des verres prismatiques peuvent être utilisés pour améliorer la posture. L’impact du nystagmus sur l’acuité visuelle varie selon les cas, mais il a tendance à devenir moins visible avec la croissance.

Soins pour basse vision

Étant donné que la déficience visuelle de cette maladie est difficile à guérir, les soins pour basse vision, qui maximisent l’utilisation de la vision résiduelle, sont importants.

• Aides optiques : loupes (monoculaires, binoculaires, loupes pour amblyopie), appareils de lecture grossissants
• Aides non optiques : manuels et polycopiés agrandis, pupitre, tablette numérique
• Optimisation de l’éclairage : éviter l’éblouissement tout en assurant l’éclairage nécessaire
• Soutien à l’école : placement des sièges (proximité du tableau), matériel agrandi, utilisation de tablettes numériques

Pendant la scolarité, l’aménagement de l’environnement éducatif (placement des sièges, matériel agrandi) est essentiel pour le soutien à l’apprentissage. Une collaboration avec des centres spécialisés en réadaptation visuelle est souhaitable.

Gestion de la peau (dans le cas de l’OCA)

Dans l’OCA, le manque de mélanine dans la peau réduit la protection contre les rayons ultraviolets. Une protection solaire stricte (écran solaire SPF30 ou plus, port d’un chapeau et de manches longues, utilisation d’un parasol) est essentielle. À long terme, le risque de cancer de la peau (carcinome basocellulaire et carcinome épidermoïde) augmente, donc un suivi dermatologique est important.

Conseil génétique

L’OCA (autosomique récessif) et l’OA1 (lié à l’X récessif) sont des maladies héréditaires, et un conseil génétique pour la famille est important. Il faut expliquer précisément le risque de récidive selon le mode de transmission et l’importance du diagnostic de porteur (en particulier pour les mères de type OA1).

7. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie

Mécanismes moléculaires de chaque type

La synthèse de la mélanine se produit dans les mélanosomes des mélanocytes. La tyrosinase agit comme enzyme limitante dans le processus de synthèse : tyrosine → DOPA → dopaquinone → eumélanine (noir-brun) ou phéomélanine (rouge-jaune).

Les caractéristiques moléculaires de chaque type sont présentées ci-dessous.

• OCA1 : Déficit d’activité de la tyrosinase (TYR) (type OCA1a) ou diminution marquée (type OCA1b : mutation thermosensible) entraînant une quasi-disparition de la production de mélanine. C’est le type le plus sévère de toutes les formes.
• OCA2 : La perte de fonction de la protéine OCA2 (protéine membranaire du mélanosome impliquée dans le transport des ions chlorure) augmente le pH du mélanosome, ce qui inactive indirectement la tyrosinase.
• OCA3 : La perte de fonction de TYRP1 (protéine 1 associée à la tyrosinase) altère spécifiquement la production d’eumélanine.
• OCA4 : La perte de fonction de SLC45A2 (transporteur membranaire du mélanosome) perturbe l’apport de substrats au mélanosome. Ce type est fréquent dans les populations d’Asie de l’Est.
• OA1 : La perte de fonction de GPR143 (récepteur couplé aux protéines G sur les mélanosomes) entraîne une hypertrophie des mélanosomes (macromélanosomes) et perturbe la production et la distribution de la pigmentation.

Mécanisme de l’hypoplasie maculaire

Pendant la période embryonnaire, la différenciation normale de la fovéa nécessite un signal de mélanine provenant de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Un déficit en mélanine perturbe ce signal, empêchant la migration et l’accumulation des cellules coniques de la fovéa, et la formation de la dépression fovéale (hypoplasie maculaire). Cette anomalie de développement n’étant pas réversible après la naissance, l’hypoplasie maculaire est une constatation permanente.

Déficit pigmentaire de l’épithélium pigmentaire rétinien et diffusion de la lumière

La mélanine de l’EPR normal absorbe la lumière incidente et empêche la diffusion de la lumière, jouant un rôle dans l’amélioration de la qualité visuelle. Dans l’albinisme, la mélanine de l’EPR est déficiente, ce qui augmente la diffusion de la lumière intraoculaire, entraînant une diminution de la sensibilité au contraste et une déficience visuelle.

Chiasmal misrouting (décussation anormale au niveau du chiasma optique)

Normalement, les fibres nerveuses de la moitié nasale de la rétine décussent du côté controlatéral au chiasma, tandis que les fibres de la moitié temporale projettent du côté ipsilatéral (non-décussation). Dans l’albinisme, cette séparation devient anormale, et même les fibres nerveuses temporales qui devraient normalement être non-décussées décussent de manière excessive du côté controlatéral (chiasmal misrouting).

Cette anomalie perturbe l’équilibre des entrées des informations des yeux droit et gauche vers les hémisphères cérébraux controlatéraux, altérant la formation de la vision stéréoscopique binoculaire. En VEP, elle se manifeste par une « asymétrie croisée » où une onde positive importante est enregistrée dans la région occipitale controlatérale qui ne devrait normalement pas répondre à la stimulation d’un œil. Cette observation est caractéristique du diagnostic électrophysiologique de cette maladie.

8. Pronostic et évolution

L’albinisme oculocutané et l’albinisme oculaire sont tous deux des maladies non progressives. Les symptômes ne s’aggravent pas avec l’âge et suivent une évolution relativement stable.

La sévérité de la baisse de vision varie considérablement selon le type. Le type OCA1 est le plus sévère et a le pronostic visuel le plus défavorable parmi les albinismes. Les types OCA2, 3, 4 et OA1 sont souvent plus légers. L’acuité visuelle corrigée varie de 0,1 à 0,5, et le degré d’hypoplasie maculaire est le principal facteur déterminant du pronostic visuel.

Le nystagmus a tendance à devenir moins visible avec la croissance. Cela est considéré comme dû au développement de la fonction de fixation et à l’adaptation compensatoire, et la réduction du nystagmus peut contribuer à l’amélioration de la vision.

Des soins de basse vision à long terme sont essentiels pour maintenir la fonction visuelle et améliorer la qualité de vie. À l’âge scolaire, l’aménagement de l’environnement d’apprentissage est nécessaire, et après l’adolescence, une formation professionnelle et un soutien à l’emploi sont requis, avec des réponses adaptées à chaque étape de la vie.

Dans les formes syndromiques d’albinisme (syndrome de Chédiak-Higashi, syndrome d’Hermansky-Pudlak), en plus des signes oculaires, il faut prêter attention au pronostic des complications systémiques (immunodéficience, tendance aux saignements). Dans l’albinisme oculo-cutané (OCA), le déficit en mélanine cutanée réduit considérablement la protection contre les rayons ultraviolets, augmentant à long terme le risque de cancers cutanés (carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde).

Q Dans quelle mesure la vision des enfants atteints d'albinisme peut-elle s'améliorer ?

A

L’acuité visuelle corrigée varie de 0,1 à 0,5 selon le degré d’hypoplasie maculaire. Il n’existe pas de traitement curatif, mais une correction réfractive appropriée et des soins de basse vision permettent d’utiliser au maximum la vision résiduelle. Le nystagmus a tendance à diminuer avec la croissance, ce qui peut améliorer la fonction visuelle.

Q Comment distinguer l'albinisme oculaire (AO) de l'albinisme oculo-cutané (AOC) ?

A

L’AOC implique une hypopigmentation généralisée de la peau, des cheveux et des yeux, tandis que l’AO se limite aux yeux. L’AO est une maladie récessive liée à l’X, et la présence de taches dépigmentées en mosaïque dans le fond d’œil périphérique de la mère peut être un indice pour le diagnostic de porteuse. Un test génétique (gène GPR143) permet un diagnostic définitif.

Q Quelles sont les précautions à prendre dans la vie quotidienne en cas d'albinisme ?

A

Il est important de porter régulièrement des lunettes de soleil (contre la photophobie), de se protéger des UV (crème solaire, chapeau, manches longues) et d’optimiser l’éclairage intérieur. Les aides pour basse vision comme les loupes et les loupes de lecture sont également utiles. Pendant la scolarité, un aménagement de l’environnement éducatif (placement des sièges, matériel agrandi) est nécessaire pour soutenir l’apprentissage. Pour la peau, un auto-examen quotidien et des consultations régulières en dermatologie sont importants pour la prévention à long terme du cancer cutané.

Références

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