Bệnh bạch tạng da-mắt (Bệnh bạch tạng mắt)

Điểm chính cần biết

Một nhóm bệnh di truyền gây thiếu hụt sắc tố ở mắt, da và tóc do giảm sản xuất melanin bẩm sinh.
Có hai loại chính: bạch tạng da-mắt (OCA: di truyền lặn nhiễm sắc thể thường) và bạch tạng mắt (OA: di truyền lặn liên kết X).
Phổ biến nhất là OCA1-4 (gen TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) và OA1 (gen GPR143).
Ba triệu chứng chính là rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng và giảm thị lực, kèm theo đáy mắt bạch tạng và giảm sản hoàng điểm (không có hố trung tâm).
Không có phương pháp điều trị triệt để; quản lý tập trung vào chỉnh khúc xạ, điều trị nhược thị, kính chống sáng và chăm sóc thị lực kém.
Bệnh không tiến triển nhưng tiên lượng thị lực khác nhau tùy loại, và rung giật nhãn cầu có xu hướng giảm khi lớn lên.

1. Bạch tạng da-mắt (bạch tạng mắt) là gì?

Bệnh bạch tạng da-mắt (OCA) và bệnh bạch tạng mắt (OA) là một nhóm các rối loạn di truyền gây giảm sắc tố do giảm sản xuất melanin bẩm sinh. Melanin được sản xuất thông qua con đường tổng hợp melanin với tyrosinase là enzyme giới hạn tốc độ, và các đột biến trong gen liên quan đến con đường này dẫn đến thiếu hụt sắc tố.

OCA gây giảm sắc tố ở da, tóc và mắt, và di truyền theo kiểu lặn nhiễm sắc thể thường (AR). Hiện nay, bốn loại OCA chính (OCA1-4) được biết đến, mỗi loại do đột biến ở một gen khác nhau gây ra.

OA là loại có triệu chứng giới hạn ở mắt, di truyền theo kiểu lặn liên kết nhiễm sắc thể X (XLR). Bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới, trong khi nữ giới mang gen thường không có triệu chứng hoặc chỉ có các dấu hiệu khảm ở đáy mắt. Loại OA1 do bất thường gen GPR143 gây ra, đặc trưng bởi bất thường hình thành melanosome (hạt sắc tố).

Thiếu hụt sắc tố ở mắt ở cả hai loại gây rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng và giảm thị lực. Thiểu sản hoàng điểm là dấu hiệu quan trọng chung, và sự vắng mặt của hõm trung tâm trên OCT là cơ sở chẩn đoán.

2. Phân loại

Phân loại bệnh bạch tạng da-mắt và bệnh bạch tạng mắt được trình bày dưới đây.

Loại	Gen gây bệnh	Kiểu di truyền	Đặc điểm chính
OCA1	TYR (tyrosinase)	Lặn trên nhiễm sắc thể thường	Thể nặng nhất. Thiếu hụt sắc tố da và tóc rõ rệt
OCA2	OCA2	Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường	Loại phổ biến nhất. Thiếu hụt sắc tố ở mức độ trung bình
OCA3	TYRP1 (protein liên quan tyrosinase 1)	Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường	Phổ biến ở người gốc Phi
OCA4	SLC45A2 (chất vận chuyển màng melanosome)	Lặn nhiễm sắc thể thường	Thường gặp ở người châu Á
OA1	GPR143 (thụ thể kết hợp protein G)	Lặn liên kết X	Giới hạn ở mắt. Phổ biến ở nam; nữ mang gen có đáy mắt khảm

OCA1 biểu hiện thiếu hụt sắc tố nghiêm trọng nhất do hoạt động tyrosinase hoàn toàn thiếu hoặc giảm rõ rệt. OCA2 do rối loạn chức năng protein OCA2 (tham gia điều hòa pH của melanosome) và là loại OCA phổ biến nhất. OCA4 do đột biến SLC45A2 (chất vận chuyển màng melanosome) và thường được báo cáo ở người Đông Á.

Bạch tạng hội chứng

Bạch tạng hội chứng cũng được biết đến, trong đó giảm sản xuất melanin xuất hiện như một phần của bệnh toàn thân.

3. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Ba triệu chứng chính của bệnh bạch tạng là rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng và giảm thị lực. Rung giật nhãn cầu thường là rung giật ngang dạng con lắc và xuất hiện sớm sau khi sinh. Sợ ánh sáng phản ánh sự suy giảm chức năng chặn ánh sáng của melanin, gây khó chịu nghiêm trọng ngoài trời. Giảm thị lực chủ yếu do bất sản hoàng điểm, với thị lực điều chỉnh dao động từ 0,1 đến 0,5.

Kết quả khám đáy mắt

Đáy mắt bạch tạng là dấu hiệu đặc trưng của bệnh này, trong đó các mạch máu hắc mạc có thể nhìn thấy do thiếu melanin ở biểu mô sắc tố võng mạc (RPE).

Trong OCA, các dấu hiệu mất sắc tố ở đáy mắt rõ rệt và độ trong suốt của mống mắt tăng lên. Khi chiếu sáng mống mắt khi khám, thấy phản xạ đỏ và mống mắt có vẻ trong mờ. Trong OA, các dấu hiệu mất sắc tố võng mạc tương đối nhẹ.

Cả hai dạng đều kèm theo giảm sản điểm vàng (foveal hypoplasia). Trên OCT, hõm trung tâm (foveal pit) không có và cấu trúc võng mạc tại vùng điểm vàng bị dẹt. Trên chụp mạch huỳnh quang, vùng vô mạch quanh điểm vàng (FAZ) biến mất hoặc thu nhỏ. Các dấu hiệu này rất quan trọng để đánh giá khách quan tình trạng giảm sản điểm vàng.

Điện võng mạc (ERG) và Điện sinh lý

ERG bình thường trong OA1 (di truyền lặn liên kết X). Cũng có các thể kèm cận thị nặng và biểu hiện quáng gà tĩnh không hoàn toàn (giống CSNB), nhưng kiểu di truyền chưa rõ.

Dấu hiệu ở người mang gen (thể OA1)

Ở thể OA1 (di truyền lặn liên kết X), người mẹ mang gen có dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt. Xuất hiện các đốm mất sắc tố dạng khảm ở võng mạc ngoại vi (đáy mắt khảm), do sự bất hoạt không đồng đều của nhiễm sắc thể X (hiện tượng Lyon) dẫn đến sự pha trộn dạng khảm giữa tế bào sắc tố và không sắc tố. Trong chẩn đoán OA1, việc xác nhận đáy mắt khảm ở người mẹ là manh mối quan trọng cho chẩn đoán gia đình.

4. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Bất thường con đường tổng hợp melanin

Sản xuất melanin diễn ra trong các melanosome bên trong tế bào melanocyte (tế bào sắc tố). Axit amin tyrosine bị oxy hóa bởi tyrosinase (TYR) để tạo thành DOPA, sau đó được chuyển đổi thành dopaquinone. Từ dopaquinone này, eumelanin (màu nâu đen, chức năng bảo vệ ánh sáng cao) hoặc pheomelanin (màu đỏ vàng) được tạo ra.

Cơ chế phân tử của từng loại như sau:

OCA1 (đột biến TYR): Thiếu hụt hoạt tính tyrosinase (loại OCA1a: thiếu hụt hoàn toàn) hoặc giảm (loại OCA1b: nhạy cảm với nhiệt độ) dẫn đến mất hoàn toàn hoặc đáng kể sản xuất melanin.
OCA2 (đột biến OCA2): Protein OCA2 chịu trách nhiệm điều chỉnh pH của melanosome (vận chuyển ion clorua). Sự rối loạn điều hòa pH làm bất hoạt gián tiếp tyrosinase, làm giảm sản xuất melanin.
OCA3 (đột biến TYRP1): TYRP1 (protein liên quan đến tyrosinase 1) tham gia vào các giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp melanin. Mất chức năng làm giảm sản xuất melanin.
OCA4 (đột biến SLC45A2): Mất chức năng của SLC45A2 (chất vận chuyển màng melanosome) làm suy giảm việc cung cấp chất nền cho melanosome.
OA1 (đột biến GPR143): Mất chức năng của GPR143 (thụ thể kết hợp protein G trên melanosome) khiến melanosome phì đại bất thường (macromelanosomes), làm rối loạn sản xuất và phân bố sắc tố bình thường.

Kiểu Di truyền và Nguy cơ

OCA (OCA1-4) là di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Nếu cả bố và mẹ đều là người mang gen (dị hợp tử), thì 1/4 (25%) trẻ sinh ra sẽ mắc bệnh.

Thể OA1 là di truyền lặn liên kết X. Nếu bé trai thừa hưởng gen từ mẹ mang gen, xác suất mắc bệnh là 1/2 (50%). Phụ nữ về nguyên tắc là người mang gen không triệu chứng, nhưng có thể biểu hiện hình ảnh khảm ở đáy mắt như đã đề cập.

Bất thường Bắt chéo Sợi Thần kinh tại Giao thoa Thị giác

Thông thường, các sợi thần kinh từ võng mạc thái dương chiếu tới thể gối bên ngoài (LGN) cùng bên, và chỉ các sợi từ võng mạc mũi mới bắt chéo tại giao thoa thị giác. Trong bệnh bạch tạng, xảy ra hiện tượng định hướng sai tại giao thoa (chiasmal misrouting), khiến các sợi thần kinh từ võng mạc thái dương cũng bắt chéo quá mức sang bên đối diện. Bất thường này gây rối loạn thị giác lập thể, và được phát hiện dưới dạng mô hình bắt chéo bất đối xứng trên điện thế gợi thị giác (VEP).

5. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Điểm Chẩn đoán Lâm sàng

Nếu có đủ bốn dấu hiệu: đáy mắt bạch tạng, rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng và mống mắt xuyên sáng, thì chẩn đoán lâm sàng dễ dàng. Đáy mắt bạch tạng là dấu hiệu rất đặc hiệu cho bệnh này và hữu ích để phân biệt với các bệnh khác. Thường được phát hiện khi trẻ nhỏ hoặc trẻ sơ sinh đi khám mắt vì rung giật nhãn cầu hoặc sợ ánh sáng.

Xét nghiệm Nhãn khoa

OCT (Chụp cắt lớp quang học): Xác nhận sự vắng mặt của hõm trung tâm (foveal pit). Xét nghiệm cần thiết để đánh giá khách quan tình trạng giảm sản hoàng điểm, và sự vắng mặt của hõm là cơ sở chẩn đoán.
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Xác nhận sự biến mất hoặc thu nhỏ của vùng vô mạch quanh hoàng điểm (FAZ). Hữu ích để đánh giá mức độ giảm sản hoàng điểm.
ERG (Điện võng mạc): Bình thường ở thể OA1. Được dùng để phân biệt với thể có biểu hiện giống CSNB không hoàn toàn.
VEP (Điện thế gợi thị giác): Được dùng để phát hiện lệch hướng giao thoa thị giác. Thông thường, đáp ứng từ vùng chẩm đối bên là đối xứng cho mỗi mắt, nhưng ở bệnh bạch tạng, sự bất đối xứng chéo (ưu thế đối bên khi kích thích thái dương) xuất hiện đặc trưng.

Xét nghiệm Di truyền

Tiến hành tìm kiếm gen gây bệnh OCA1-4 và OA1 (GPR143). Sử dụng xét nghiệm bảng gen hoặc giải trình tự toàn bộ exome. Xác định kiểu gen hữu ích cho chẩn đoán xác định, tư vấn di truyền và tiên lượng (OCA1 là nặng nhất).

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng Waardenburg rất quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. Hội chứng Waardenburg là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi dị sắc tố mống mắt, rối loạn sắc tố toàn thân và mất thính lực, do bất thường gen PAX3 hoặc MITF. Có thể thấy giảm sắc tố nhẹ ở đáy mắt, nhưng khác với bạch tạng, không có giảm sản hoàng điểm. Sự có hay không mất thính lực và loại dị sắc tố mống mắt là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt.

6. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp điều trị triệt để. Quản lý tập trung vào điều trị triệu chứng riêng lẻ cho các triệu chứng và biến chứng cũng như chăm sóc thị lực kém.

Chỉnh khúc xạ và điều trị nhược thị

Chỉnh khúc xạ là can thiệp điều trị quan trọng nhất cho điều trị nhược thị. Chỉnh cận thị và loạn thị được thực hiện sớm để thúc đẩy phát triển thị giác. Kính được kê đơn từ thời thơ ấu và khám khúc xạ được thực hiện thường xuyên.

Nếu có tật khúc xạ không đều, hãy thực hiện tập luyện nhược thị bằng cách che mắt lành. Chỉnh khúc xạ phù hợp và điều trị nhược thị ở trẻ em liên quan trực tiếp đến việc tối đa hóa thị lực còn lại.

Kính chắn sáng (xử trí chứng sợ ánh sáng)

Do thiếu chức năng chặn sáng của melanin, chứng sợ ánh sáng nặng vẫn tồn tại. Kính chắn sáng (thấu kính chắn sáng) làm giảm chứng sợ ánh sáng và cải thiện chất lượng thị giác. Cũng có hiệu quả trong việc bảo vệ khỏi tia UV và ánh sáng mạnh ngoài trời. Màu thấu kính được chọn theo triệu chứng của từng cá nhân, và nên bắt đầu sử dụng từ thời thơ ấu.

Xử trí rung giật nhãn cầu

Can thiệp phẫu thuật cho rung giật nhãn cầu (phẫu thuật cơ ngoại nhãn) không phổ biến. Nếu có tư thế đầu bất thường rõ rệt, có thể sử dụng kính lăng kính để cải thiện tư thế đầu. Ảnh hưởng của rung giật nhãn cầu lên thị lực khác nhau tùy từng trường hợp, nhưng rung giật nhãn cầu có xu hướng ít rõ rệt hơn khi lớn lên.

Chăm sóc thị lực kém

Vì khiếm thị do bệnh này khó chữa khỏi, việc chăm sóc thị lực kém nhằm tận dụng tối đa thị lực còn lại là rất quan trọng.

Dụng cụ quang học: kính lúp (một mắt, hai mắt, kính cho người thị lực kém), máy đọc sách phóng đại
Dụng cụ phi quang học: sách giáo khoa và tài liệu in phóng to, giá đỡ sách, máy tính bảng
Tối ưu hóa môi trường chiếu sáng: tránh chói mắt đồng thời đảm bảo độ sáng cần thiết
Hỗ trợ tại trường học: sắp xếp chỗ ngồi (gần bảng), tài liệu phóng to, sử dụng máy tính bảng

Ở lứa tuổi đi học, việc chuẩn bị môi trường giáo dục (sắp xếp chỗ ngồi, tài liệu phóng to) là cần thiết để hỗ trợ học tập. Nên phối hợp với các cơ sở phục hồi chức năng thị giác chuyên biệt.

Quản lý da (trong trường hợp OCA)

Trong OCA, sự thiếu hụt melanin ở da làm giảm khả năng bảo vệ khỏi tia cực tím. Cần tuân thủ nghiêm ngặt việc bảo vệ khỏi tia UV (kem chống nắng SPF 30 trở lên, đội mũ, mặc áo dài tay, sử dụng ô che nắng). Về lâu dài, nguy cơ ung thư da (ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy) tăng lên, do đó việc theo dõi với bác sĩ da liễu cũng rất quan trọng.

Tư vấn di truyền

OCA (di truyền lặn nhiễm sắc thể thường) và OA1 (di truyền lặn liên kết X) đều là các bệnh di truyền, do đó tư vấn di truyền cho gia đình là rất quan trọng. Cần thông báo chính xác nguy cơ tái phát theo kiểu di truyền và giải thích ý nghĩa của chẩn đoán người mang gen (đặc biệt là mẹ của bệnh nhân OA1).

7. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phân tử của từng loại

Quá trình tổng hợp melanin diễn ra trong các melanosome bên trong tế bào melanocyte. Tyrosinase hoạt động như enzyme giới hạn tốc độ trong quá trình tổng hợp: tyrosine → DOPA → dopaquinone → eumelanin (đen-nâu) hoặc pheomelanin (đỏ-vàng).

Đặc điểm phân tử của từng loại như sau:

OCA1: Thiếu hụt hoạt tính tyrosinase (TYR) (loại OCA1a) hoặc giảm đáng kể (loại OCA1b: đột biến nhạy cảm với nhiệt độ) khiến sản xuất melanin gần như biến mất. Đây là loại nghiêm trọng nhất trong tất cả các loại.
OCA2: Mất chức năng của protein OCA2 (protein màng melanosome tham gia vận chuyển ion clorua) làm tăng pH của melanosome, gián tiếp bất hoạt tyrosinase.
OCA3: Mất chức năng của TYRP1 (protein liên quan đến tyrosinase 1) làm suy giảm đặc hiệu sản xuất eumelanin.
OCA4: Mất chức năng của SLC45A2 (chất vận chuyển màng melanosome) làm suy giảm cung cấp cơ chất cho melanosome. Loại này phổ biến ở các quần thể Đông Á.
OA1: Mất chức năng GPR143 (thụ thể kết hợp protein G trên melanosome) làm melanosome phì đại (macromelanosomes), gây rối loạn sản xuất và phân bố sắc tố.

Cơ chế bệnh sinh của giảm sản hoàng điểm

Trong thời kỳ phôi thai, sự biệt hóa bình thường của hố trung tâm (fovea) cần tín hiệu melanin từ biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Thiếu melanin làm rối loạn tín hiệu này, khiến quá trình di chuyển và tập trung tế bào hình nón ở hố trung tâm không hoàn tất, dẫn đến không hình thành lõm hố trung tâm (giảm sản hoàng điểm). Vì bất thường phát triển này không thể sửa chữa sau sinh, giảm sản hoàng điểm là dấu hiệu vĩnh viễn.

Thiếu sắc tố biểu mô sắc tố võng mạc và tán xạ ánh sáng

Melanin bình thường trong RPE hấp thụ ánh sáng tới và ngăn tán xạ ánh sáng, giúp cải thiện chất lượng thị giác. Trong bạch tạng, thiếu melanin trong RPE làm tăng tán xạ ánh sáng nội nhãn, gây giảm độ nhạy tương phản và suy giảm thị lực.

Chiasmal misrouting (bắt chéo bất thường tại giao thoa thị giác)

Thông thường, các sợi thần kinh từ nửa mũi của võng mạc bắt chéo sang phía đối diện tại giao thoa thị giác, trong khi các sợi từ nửa thái dương chiếu về cùng phía (không bắt chéo). Trong bệnh bạch tạng, sự phân chia này trở nên bất thường, khiến các sợi thái dương lẽ ra không nên bắt chéo lại bắt chéo quá mức sang phía đối diện (định hướng sai giao thoa).

Sự bất thường này gây mất cân bằng đầu vào thông tin từ mắt phải và mắt trái đến bán cầu đại não đối bên, làm suy yếu sự hình thành thị giác lập thể hai mắt. Trên VEP, điều này biểu hiện dưới dạng “bất đối xứng bắt chéo” khi một sóng dương lớn được ghi nhận ở vùng chẩm đối bên mà lẽ ra không nên đáp ứng với kích thích một mắt. Dấu hiệu này đặc trưng cho chẩn đoán điện sinh lý của bệnh.

8. Tiên lượng và Diễn tiến

Bệnh bạch tạng da-mắt và bệnh bạch tạng mắt đều là các bệnh không tiến triển. Các triệu chứng không xấu đi theo tuổi tác và diễn tiến bệnh tương đối ổn định.

Mức độ nghiêm trọng của suy giảm thị lực khác nhau nhiều tùy theo loại. Loại OCA1 là nặng nhất và có tiên lượng thị lực xấu nhất trong số các bệnh bạch tạng. Các loại OCA2, 3, 4 và OA1 thường nhẹ hơn. Thị lực điều chỉnh dao động từ 0,1 đến 0,5, và mức độ giảm sản hoàng điểm là yếu tố quyết định chính cho tiên lượng thị lực.

Rung giật nhãn cầu có xu hướng ít rõ rệt hơn khi lớn lên. Điều này được cho là do sự phát triển của chức năng cố định và thích ứng bù trừ, và việc giảm rung giật nhãn cầu có thể góp phần cải thiện thị lực.

Chăm sóc thị lực kém dài hạn là cần thiết để duy trì chức năng thị giác và cải thiện chất lượng cuộc sống. Ở tuổi đi học, cần điều chỉnh môi trường học tập; ở tuổi thanh niên trở đi, cần đào tạo nghề và hỗ trợ việc làm, tùy theo từng giai đoạn cuộc đời.

Trong bệnh bạch tạng hội chứng (hội chứng Chédiak-Higashi và hội chứng Hermansky-Pudlak), ngoài các biểu hiện ở mắt, cần chú ý đến tiên lượng của các biến chứng toàn thân (suy giảm miễn dịch, xu hướng chảy máu). Trong OCA, sự thiếu hụt melanin ở da làm giảm đáng kể chức năng bảo vệ khỏi tia cực tím, do đó làm tăng nguy cơ ung thư da (ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy) về lâu dài.

Q Thị lực của trẻ bị bạch tạng có thể cải thiện đến mức nào?

Thị lực điều chỉnh dao động từ 0,1 đến 0,5 tùy theo mức độ giảm sản hoàng điểm. Không có phương pháp điều trị triệt để, nhưng với điều chỉnh khúc xạ thích hợp và chăm sóc thị lực kém, thị lực còn lại có thể được tận dụng tối đa. Rung giật nhãn cầu có xu hướng giảm khi lớn lên, kéo theo sự cải thiện chức năng thị giác.

Q Làm thế nào để phân biệt bệnh bạch tạng ở mắt (OA) và bệnh bạch tạng da-mắt (OCA)?

OCA biểu hiện giảm sắc tố lan rộng ở da, tóc và mắt, trong khi OA chỉ giới hạn ở các triệu chứng mắt. OA di truyền lặn liên kết X, và các đốm mất sắc tố dạng khảm ở đáy mắt ngoại vi của mẹ có thể là manh mối để chẩn đoán người mang gen. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm di truyền (gen GPR143).

Q Cần chú ý điều gì trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh bạch tạng?

Việc thường xuyên đeo kính chống sáng (đối phó với chứng sợ ánh sáng), bảo vệ khỏi tia UV (kem chống nắng, mũ, áo dài tay) và tối ưu hóa môi trường chiếu sáng trong nhà là rất quan trọng. Sử dụng kính lúp và máy đọc sách phóng đại cũng hữu ích trong chăm sóc thị lực kém. Ở tuổi đi học, cần điều chỉnh môi trường giáo dục (sắp xếp chỗ ngồi, tài liệu phóng to) để hỗ trợ học tập. Đối với da, việc tự kiểm tra hàng ngày và khám da liễu định kỳ rất quan trọng để phòng ngừa ung thư da lâu dài.

Tài liệu tham khảo

Grønskov K, Ek J, Brondum-Nielsen K. Oculocutaneous albinism. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:43. doi:10.1186/1750-1172-2-43. PMID: 17980020
Thomas MG, Zippin J, Brooks BP. Oculocutaneous Albinism and Ocular Albinism Overview. In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2023. NBK ID: NBK590568
Neveu MM, Padhy SK, Ramamurthy S, et al. Ophthalmological Manifestations of Oculocutaneous and Ocular Albinism: Current Perspectives. Clin Ophthalmol. 2022;16:1569-1587. doi:10.2147/OPTH.S329282. PMID: 35637898
Thomas MG, Kumar A, Mohammad S, et al. Structural Grading of Foveal Hypoplasia Using Spectral Domain Optical Coherence Tomography; A Predictor of Visual Acuity? Ophthalmology. 2011;118(8):1653-1660. doi:10.1016/j.ophtha.2011.01.028. PMID: 21529956
Introne WJ, Huizing M, Malicdan MCV, O’Brien KJ, Gahl WA. Hermansky-Pudlak Syndrome. In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2000 [updated 2023]. NBK ID: NBK1287