Bệnh bạch tạng da-mắt (Bệnh bạch tạng mắt)

Điểm chính cần biết

Bệnh bạch tạng da-mắt (OCA) và bệnh bạch tạng mắt (OA) là nhóm bệnh di truyền gây thiếu hụt sản xuất melanin bẩm sinh, dẫn đến giảm sắc tố ở mắt và da.
OCA là bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường với giảm sắc tố lan rộng ở da, tóc và mắt; OA là bệnh di truyền lặn liên kết X chỉ giới hạn ở triệu chứng mắt.
Bốn loại OCA (OCA1-4) với gen gây bệnh tương ứng (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) và OA1 (GPR143) được biết đến điển hình.
Ba triệu chứng chính là rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng và giảm thị lực; OCT cho thấy không có hõm trung tâm (thiểu sản hoàng điểm).
Không có phương pháp điều trị triệt để; quản lý tập trung vào chỉnh khúc xạ, kính chắn sáng và chăm sóc thị lực kém.
Đây là bệnh không tiến triển, và rung giật nhãn cầu có xu hướng ít rõ hơn khi lớn lên.

1. Bệnh bạch tạng da mắt (bệnh bạch tạng mắt) là gì?

Bạch tạng da-mắt (bạch tạng mắt) là thuật ngữ chung cho một nhóm bệnh di truyền gây thiếu hụt sản xuất melanin bẩm sinh, dẫn đến giảm sắc tố ở da, tóc và mắt.

Hai loại chính là: (1) OCA, gây giảm sắc tố lan rộng ở da, tóc và mắt (di truyền lặn nhiễm sắc thể thường), và (2) OA, với triệu chứng giới hạn ở mắt (di truyền lặn liên kết X).

OCA được phân loại thành nhiều loại dựa trên gen gây bệnh, trong đó OCA2 (đột biến gen OCA2) phổ biến nhất và OCA1 (đột biến gen TYR) nặng nhất. OA1 biểu hiện ở bệnh nhân nam; mẹ mang gen thường không có triệu chứng mắt, nhưng các dấu hiệu khảm đặc trưng ở đáy mắt là manh mối chẩn đoán.

Các hội chứng bạch tạng bao gồm hội chứng Chédiak-Higashi (kèm suy giảm miễn dịch) và hội chứng Hermansky-Pudlak (kèm xu hướng chảy máu), cần chú ý đến các biến chứng toàn thân.

2. Phân loại

Loại	Gen gây bệnh	Kiểu di truyền	Đặc điểm chính
OCA1a	TYR (hoạt tính tyrosinase bằng không)	AR	Nặng nhất. Da, tóc và mắt hoàn toàn không có sắc tố
OCA1b	TYR (giảm hoạt động tyrosinase)	AR	Một lượng nhỏ melanin được sản xuất theo tuổi
OCA2	OCA2	AR	Phổ biến nhất. Thường gặp ở người gốc Phi
OCA3	TYRP1	AR	Phổ biến ở người gốc Phi. Màu da hơi đỏ
OCA4	SLC45A2	AR	Tương đối phổ biến ở người Đông Á
OA1	GPR143	XLR	Chỉ có triệu chứng mắt. Xảy ra ở nam giới. Đáy mắt mẹ có dạng khảm

Các bất thường nhãn khoa chung cho tất cả các thể bao gồm: rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng, giảm thị lực, bất sản hoàng điểm và tăng độ trong suốt của mống mắt. Ở OCA, dấu hiệu giảm sắc tố đáy mắt rõ rệt và độ trong suốt của mống mắt cũng tăng đáng kể. Ở OA, dấu hiệu giảm sắc tố võng mạc tương đối nhẹ.

3. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Bộ ba triệu chứng chính

Rung giật nhãn cầu: Rung giật nhãn cầu dạng lắc lư hoặc nhanh xuất hiện từ giai đoạn trẻ sơ sinh
Sợ ánh sáng: Chói mắt nghiêm trọng do tăng tán xạ ánh sáng
Giảm thị lực: Phụ thuộc vào mức độ giảm sản hoàng điểm, thị lực điều chỉnh dao động từ 0,1 đến 0,5 với sự khác biệt lớn giữa các cá nhân

Kết quả khám đáy mắt

Đáy mắt dạng bạch tạng là đặc trưng. Do thiếu melanin ở biểu mô sắc tố võng mạc, khả năng nhìn thấy mạch máu hắc mạc tăng lên, khiến toàn bộ đáy mắt có màu đỏ cam. Trong OCA, các dấu hiệu mất sắc tố rõ rệt, trong khi OA tương đối nhẹ.

Giảm sản hố trung tâm (foveal hypoplasia): Trong giai đoạn phôi thai, sự biệt hóa hố trung tâm cần melanin hoặc tín hiệu từ RPE; nếu thiếu hụt, quá trình biệt hóa và hình thành hố trung tâm không hoàn tất. Trên OCT, hõm hố trung tâm (foveal pit) không có, và trên chụp mạch huỳnh quang, vùng vô mạch quanh hố trung tâm (FAZ) biến mất hoặc thu nhỏ.

Tính thấu quang của mống mắt

Trong OCA, mống mắt cũng thiếu sắc tố, do đó khi chiếu sáng từ bên cạnh, có thể nhìn thấy ánh sáng xuyên qua mống mắt giống như đồng tử (tăng độ trong suốt của mống mắt). Trong OA, sự thay đổi độ trong suốt của mống mắt là nhẹ.

Kết quả điện võng mạc

Trong OA1, ERG thường được coi là bình thường. Ở thể kèm cận thị nặng, đôi khi có thể biểu hiện kết quả ERG giống như quáng gà tĩnh tại dạng không hoàn toàn.

Đáy mắt khảm ở người mang gen OA1

Ở người mang gen OA1 (mẹ), có thể thấy đáy mắt khảm ở võng mạc ngoại vi với các mảng giảm sắc tố và tăng sắc tố xen kẽ. Đây là dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán mẹ là người mang gen.

4. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Bất thường trong Con đường Tổng hợp Melanin

Con đường tổng hợp melanin là: tyrosine → DOPA → dopaquinone → melanin, với tyrosinase (TYR) là enzyme giới hạn tốc độ.

OCA1: Thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của tyrosinase (TYR) → mất hoàn toàn hoặc một phần sản xuất melanin
OCA2: Rối loạn chức năng protein OCA2 (điều hòa pH của melanosome) → giảm tổng hợp melanin
OCA3: Bất thường ở TYRP1 (Protein liên quan đến tyrosinase 1)
OCA4: Bất thường ở SLC45A2 (Chất vận chuyển màng melanosome)
OA1: Bất thường ở GPR143 (Thụ thể kết hợp protein G 143) → Phì đại melanosome (macromelanosomes)

Nguy cơ di truyền

Đối với OCA (di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường), nếu cả bố và mẹ đều là người mang gen, xác suất con mắc bệnh là 25% (1/4). Đối với OA1 (di truyền lặn liên kết X), 50% bé trai sinh ra từ mẹ mang gen sẽ mắc bệnh, còn bé gái về nguyên tắc chỉ là người mang gen.

5. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Điểm chẩn đoán lâm sàng

Nghi ngờ lâm sàng khi có sự kết hợp của đáy mắt bạch tạng + rung giật nhãn cầu + sợ ánh sáng + tăng xuyên thấu mống mắt.

Các xét nghiệm chính

OCT (Chụp cắt lớp quang học): Sự vắng mặt của hõm trung tâm hữu ích để xác nhận giảm sản hoàng điểm. Giảm sản hoàng điểm là đặc trưng của bệnh này và là cơ sở chẩn đoán.

Chụp mạch huỳnh quang: Có thể cho thấy sự biến mất hoặc thu hẹp vùng vô mạch quanh hoàng điểm.

VEP (Điện thế gợi thị giác): Hữu ích để phát hiện sự bắt chéo bất thường ở giao thoa thị giác (sự bắt chéo quá mức của các sợi thần kinh). Thông thường, các sợi thần kinh võng mạc thái dương chiếu tới thể gối bên cùng bên, nhưng trong bệnh bạch tạng, có sự bắt chéo quá mức. VEP cho thấy sự bất đối xứng với đáp ứng lớn ở vùng chẩm đối bên với mắt được kích thích. Đây cũng là nguyên nhân gây rối loạn thị giác lập thể.

ERG: Bình thường trong OA1, hữu ích cho chẩn đoán phân biệt.

Xét nghiệm di truyền: Tìm kiếm các đột biến gen gây bệnh OCA1–4 (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) và OA1 (GPR143).

Chẩn đoán người mang gen (OA1): Kiểm tra đáy mắt của người mẹ để xác nhận các đốm mất sắc tố và sắc tố dạng khảm.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng Waardenburg: Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (đột biến gen PAX3 và MITF) đặc trưng bởi dị sắc tố mống mắt (hai mắt màu khác nhau), rối loạn sắc tố toàn thân và điếc. Đáy mắt có giảm sắc tố nhẹ, nhưng không có giảm sản hoàng điểm, điểm khác biệt với bệnh bạch tạng.

6. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp chữa khỏi

Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị triệt để cho bệnh bạch tạng da-mắt hoặc bạch tạng mắt. Mục tiêu quản lý là tối đa hóa chức năng thị giác còn lại và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Chỉnh khúc xạ

Chỉnh cận thị và loạn thị thích hợp là can thiệp điều trị quan trọng nhất. Ở trẻ em, cần kê đơn kính phù hợp sớm để ngăn ngừa nhược thị.

Điều trị nhược thị

Nếu có sự khác biệt thị lực một bên, tiến hành điều trị nhược thị (tập che mắt lành).

Kính lọc ánh sáng

Kính lọc ánh sáng (thấu kính lọc cắt bước sóng cụ thể) và kính râm hữu ích như biện pháp đối phó với chứng sợ ánh sáng. Khuyến khích đeo cả trong nhà và ngoài trời.

Xử trí rung giật nhãn cầu

Can thiệp phẫu thuật (phẫu thuật cơ ngoài nhãn cầu) về nguyên tắc không phổ biến. Nếu có tư thế đầu bất thường (tư thế bù trừ), có thể xem xét sử dụng kính lăng kính hoặc phẫu thuật cơ ngoài nhãn cầu nhằm giảm rung giật nhãn cầu.

Chăm sóc thị lực kém

Tích cực sử dụng các dụng cụ hỗ trợ thị giác như kính lúp, máy đọc sách phóng đại và máy tính bảng. Tối ưu hóa môi trường chiếu sáng (sử dụng đèn chiếu sáng gián tiếp, giảm độ chói) cũng rất quan trọng. Ở lứa tuổi đi học, việc điều chỉnh môi trường giáo dục (bố trí chỗ ngồi, tài liệu phóng to, điều chỉnh cỡ chữ) liên quan trực tiếp đến hỗ trợ học tập.

Chăm sóc da

Trong OCA, khả năng bảo vệ khỏi tia cực tím bị suy giảm đáng kể do thiếu melanin ở da. Cần sử dụng kem chống nắng có chỉ số SPF cao, đội mũ, mặc áo dài tay và tận dụng bóng râm hàng ngày. Cần chú ý đến nguy cơ ung thư da gia tăng.

Tư vấn di truyền

Việc cung cấp thông tin di truyền cho gia đình theo kiểu di truyền (AR, XLR) là rất quan trọng.

7. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Con đường tổng hợp melanin và bất thường ở từng loại

Melanin được sản xuất trong các túi gọi là melanosome bên trong tế bào hắc tố. Tyrosinase (TYR) hoạt động như enzyme giới hạn tốc độ, chuyển đổi tyrosine → DOPA → dopaquinone → eumelanin (nâu đen) hoặc pheomelanin (vàng đỏ).

Trong OCA1a, tyrosinase hoàn toàn không hoạt động, do đó melanin không được sản xuất (bạch tạng hoàn toàn). Trong OCA1b, hoạt tính tyrosinase chỉ giảm, và một lượng nhỏ melanin được sản xuất (bạch tạng không hoàn toàn). Protein OCA2 trong OCA2 tham gia điều hòa pH nội bào của melanosome, và mất chức năng của nó làm giảm gián tiếp hoạt tính tyrosinase. SLC45A2 trong OCA4 là chất vận chuyển màng melanosome, cần thiết để cung cấp các đồng yếu tố cho tổng hợp sắc tố.

Ảnh hưởng lên biểu mô sắc tố võng mạc

Thiếu melanin ở biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) làm tăng tán xạ ánh sáng và giảm chất lượng thị giác. Bình thường, melanin đen trong RPE hấp thụ ánh sáng để giảm nhiễu nền, nhưng ở bệnh bạch tạng, chức năng này bị suy giảm.

Cơ chế của giảm sản hoàng điểm

Sự biệt hóa của hố trung tâm trong thời kỳ phôi thai đòi hỏi melanin trong biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và các phân tử tín hiệu do RPE sản xuất. Thiếu hụt sắc tố làm cho tín hiệu này không đủ, ngăn cản sự hoàn thành hình thành lõm hố trung tâm (giảm sản hố trung tâm). Sự vắng mặt của lõm hố trung tâm trên OCT xuất hiện như một kết quả.

Chiasmal misrouting (bắt chéo bất thường tại giao thoa thị giác)

Bình thường, khoảng 40% sợi thần kinh thị giác từ võng mạc thái dương không bắt chéo tại giao thoa thị giác và chiếu tới thể gối bên cùng bên, nhưng ở bệnh bạch tạng, tỷ lệ này giảm và xảy ra bắt chéo quá mức. Kết quả là, các vùng thị trường tương ứng từ cả hai mắt không được chiếu tới thể gối bên của cùng một bán cầu, làm suy yếu tương quan hai mắt làm nền tảng cho thị giác lập thể. Sự bất đối xứng trên VEP phản ánh bất thường giải phẫu thần kinh này.

Bất thường melanosome trong OA1

Mất chức năng của GPR143 (thụ thể kết hợp protein G) gây ra sự phì đại melanosome (macromelanosome). Các macromelanosome có thể được nhìn thấy bằng kính hiển vi điện tử hoặc khám đáy mắt, cung cấp manh mối mô học và hình ảnh cho chẩn đoán OA1.

8. Tiên lượng và diễn tiến

Bạch tạng da-mắt và bạch tạng mắt là các bệnh không tiến triển. Mức độ nghiêm trọng của suy giảm thị lực khác nhau tùy theo loại, với OCA1a là nặng nhất (thường thị lực điều chỉnh từ 0,1 trở xuống), trong khi OCA2 và OA1 có thể tốt hơn một chút.

Rung giật nhãn cầu có xu hướng ít rõ rệt hơn khi lớn lên. Bản thân thị lực hiếm khi cải thiện đáng kể, nhưng chăm sóc thị lực kém phù hợp có thể tối đa hóa chức năng thị giác còn lại.

Trong bạch tạng hội chứng (hội chứng Chédiak-Higashi và hội chứng Hermansky-Pudlak), các biến chứng toàn thân như suy giảm miễn dịch và xu hướng chảy máu quyết định tiên lượng, do đó cần phối hợp với bác sĩ nhi khoa và nội khoa.

Q Thị lực của trẻ bị bạch tạng có thể cải thiện đến mức nào?

Thị lực điều chỉnh dao động từ 0,1 đến 0,5 tùy thuộc vào mức độ thiểu sản hoàng điểm. Không có phương pháp điều trị triệt để, nhưng điều chỉnh khúc xạ thích hợp và chăm sóc thị lực kém có thể tối đa hóa thị lực còn lại. Rung giật nhãn cầu có xu hướng giảm khi lớn lên và vẻ ngoài thị giác có thể cải thiện.

Q Làm thế nào để phân biệt bạch tạng mắt (OA) và bạch tạng da-mắt (OCA)?

OCA liên quan đến giảm sắc tố lan rộng ở da, tóc và mắt, trong khi OA chỉ giới hạn ở các triệu chứng mắt. OA là di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X, và sự hiện diện của các đốm mất sắc tố dạng khảm ở đáy mắt ngoại vi của các bà mẹ mang gen có thể là manh mối chẩn đoán. Chẩn đoán xác định có thể được thực hiện bằng cách xác nhận đột biến GPR143 thông qua xét nghiệm di truyền.

Q Cần lưu ý điều gì trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh bạch tạng?

Việc thường xuyên đeo kính chống sáng (để chống sợ ánh sáng), bảo vệ tia UV (kem chống nắng và đội mũ) và tối ưu hóa ánh sáng trong nhà là rất quan trọng. Sử dụng kính lúp và máy đọc sách phóng đại cũng hữu ích trong chăm sóc thị lực kém. Ở tuổi đi học, cần điều chỉnh môi trường giáo dục (sắp xếp chỗ ngồi, tài liệu phóng to) để hỗ trợ học tập. Thực hành bảo vệ tia UV hàng ngày cũng quan trọng để giảm nguy cơ ung thư da.

Tài liệu tham khảo

Thomas MG, Kumar A, Mohammad S, et al. Structural grading of foveal hypoplasia using spectral-domain optical coherence tomography: a predictor of visual acuity? Ophthalmology. 2011;118(8):1653-1660. PMID: 21529956
Seo JH, Yu YS, Kim JH, Choung HK, Heo JW, Kim SJ. Correlation of visual acuity with foveal hypoplasia grading by optical coherence tomography in albinism. Ophthalmology. 2007;114(8):1547-1551. PMID: 17337060
Dorey SE, Neveu MM, Burton LC, Sloper JJ, Holder GE. The clinical features of albinism and their correlation with visual evoked potentials. Br J Ophthalmol. 2003;87(6):767-772. PMID: 12770978
Fernández A, Hayashi M, Garrido G, et al. Genetics of non-syndromic and syndromic oculocutaneous albinism in human and mouse. Pigment Cell Melanoma Res. 2021;34(4):786-799. PMID: 33960688
Ma EZ, Zhou AE, Hoegler KM, Khachemoune A. Oculocutaneous albinism: epidemiology, genetics, skin manifestation, and psychosocial issues. Arch Dermatol Res. 2023;315(2):107-116. PMID: 35217926