آلبینیسم چشمی-پوستی (آلبینیسم چشمی)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• آلبینیسم چشمی-پوستی (OCA) و آلبینیسم چشمی (OA) گروهی از بیماری‌های ارثی هستند که به دلیل کاهش مادرزادی تولید ملانین، باعث کمبود رنگدانه در چشم و پوست می‌شوند.
• OCA یک بیماری اتوزومال مغلوب است که با کاهش گسترده رنگدانه در پوست، مو و چشم همراه است، در حالی که OA یک بیماری وابسته به X مغلوب است که فقط به علائم چشمی محدود می‌شود.
• چهار نوع اصلی OCA (OCA1 تا OCA4) به ترتیب ناشی از ژن‌های TYR، OCA2، TYRP1 و SLC45A2 و همچنین OA1 (GPR143) شناخته شده‌اند.
• سه علامت اصلی شامل نیستاگموس، حساسیت به نور و کاهش بینایی است. در OCT فقدان فرورفتگی فووئا (هیپوپلازی ماکولا) مشاهده می‌شود.
• درمان قطعی وجود ندارد و اصلاح عیوب انکساری، استفاده از لنزهای محافظ نور و مراقبت‌های کم‌بینایی محور اصلی مدیریت بیماری است.
• این بیماری غیرپیشرونده است و با رشد، نیستاگموس تمایل به کاهش دارد.

1. آلبینیسم چشمی-پوستی (آلبینیسم چشمی)

آلبینیسم چشمی-پوستی (oculocutaneous albinism; OCA) و آلبینیسم چشمی (ocular albinism; OA) گروهی از بیماری‌های ارثی هستند که در اثر کاهش مادرزادی تولید ملانین، باعث کمبود رنگدانه در پوست، مو و چشم می‌شوند.

دو نوع اصلی عبارتند از: (1) OCA که با کاهش رنگدانه گسترده در پوست، مو و چشم همراه است (وراثت اتوزومال مغلوب) و (2) OA که علائم آن محدود به چشم است (وراثت وابسته به X مغلوب).

OCA بر اساس ژن عامل به چندین نوع تقسیم می‌شود که شایع‌ترین آن OCA2 (جهش در ژن OCA2) و شدیدترین آن OCA1 (جهش در ژن TYR) است. در OA1، علائم در بیماران مرد ظاهر می‌شود و مادران ناقل معمولاً علائم چشمی ندارند، اما یافته موزاییکی مشخص در فوندوس چشم می‌تواند راهنمای تشخیص باشد.

سندرم‌های آلبینیسم همراه با علائم سیستمیک شامل سندرم شِدیاک-هیگاشی (با نقص ایمنی) و سندرم هرمانسکی-پودلاک (با تمایل به خونریزی) هستند که نیاز به توجه به عوارض سیستمیک دارند.

احتیاط

سندرم شِدیاک-هیگاشی با نقص ایمنی شدید و سندرم هرمانسکی-پودلاک با تمایل به خونریزی (اختلال عملکرد پلاکت) همراه است. علاوه بر یافته‌های چشمی، ارزیابی عوارض سیستمیک ضروری است.

2. طبقه‌بندی

نوع	ژن عامل	الگوی وراثت	ویژگی‌های اصلی
OCA1a	TYR (فعالیت تیروزیناز صفر)	AR	شدیدترین نوع. پوست، مو و چشم کاملاً فاقد رنگدانه هستند.
OCA1b	TYR (کاهش فعالیت تیروزیناز)	AR	مقدار کمی ملانین با افزایش سن تولید می‌شود
OCA2	OCA2	AR	شایع‌ترین نوع. در افراد آفریقایی‌تبار شایع است
OCA3	TYRP1	AR	شایع در افراد آفریقایی. رنگ پوست مایل به قرمز
OCA4	SLC45A2	AR	نسبتاً شایع در افراد آسیای شرقی
OA1	GPR143	XLR	فقط علائم چشمی. در مردان بروز می‌کند. یافته‌های موزائیک در فوندوس مادر

ناهنجاری‌های چشمی مشترک در همه انواع شامل نیستاگموس، فوتوفوبیا، کاهش بینایی، هیپوپلازی ماکولا و افزایش شفافیت عنبیه است. در OCA، علائم دپیگمانتاسیون فوندوس شدید و شفافیت عنبیه به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. در OA، علائم دپیگمانتاسیون شبکیه نسبتاً خفیف است.

3. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

سه علامت اصلی

• نیستاگموس: نیستاگموس آونگی یا تند از دوران نوزادی ظاهر می‌شود
• فوتوفوبی (نورگریزی): خیرگی شدید ناشی از افزایش پراکندگی نور
• کاهش بینایی: وابسته به درجه هیپوپلازی ماکولا، حدت بینایی اصلاح‌شده بین ۰.۱ تا ۰.۵ و تفاوت فردی زیاد است

یافته‌های فوندوس

فوندوس شبه آلبینوتیک مشخصه است. به دلیل کمبود ملانین در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه، شفافیت عروق مشیمیه افزایش یافته و کل فوندوس به رنگ نارنجی-قرمز دیده می‌شود. در OCA یافته‌های دپیگمانتاسیون شدید و در OA نسبتاً خفیف است.

هیپوپلازی فووآ (foveal hypoplasia): تمایز فووآ در دوره جنینی نیازمند ملانین یا سیگنال RPE است و کمبود آن باعث عدم تکمیل تمایز و تشکیل فووآ می‌شود. در OCT فرورفتگی فووآ (foveal pit) وجود ندارد و در آنژیوگرافی فلورسئین، ناحیه بدون عروق اطراف فووآ (FAZ) ناپدید یا کوچک می‌شود.

شفافیت عنبیه

در OCA به دلیل کمبود رنگدانه در عنبیه، تاباندن نور از پهلو باعث عبور نور مانند مردمک می‌شود (افزایش شفافیت عنبیه). در OA تغییرات شفافیت عنبیه خفیف است.

یافته‌های ERG

در OA1، معمولاً ERG طبیعی در نظر گرفته می‌شود. در نوع همراه با نزدیک‌بینی شدید، ممکن است یافته‌های ERG شبیه به شب‌کوری ایستا از نوع ناقص دیده شود.

فوندوس موزائیک در ناقلان OA1

در ناقلان OA1 (مادران)، ممکن است فوندوس موزائیک شامل نواحی لکه‌ای دپیگمانتاسیون و هیپرپیگمانتاسیون در شبکیه محیطی دیده شود. این یافته مهمی است که به تشخیص ناقلی در مادر کمک می‌کند.

4. علل و عوامل خطر

اختلال در مسیر سنتز ملانین

مسیر سنتز ملانین شامل تیروزین → DOPA → دوپاکینون → ملانین است و تیروزیناز (TYR) به عنوان آنزیم محدودکننده سرعت عمل می‌کند.

• OCA1: نقص یا کاهش فعالیت TYR (تیروزیناز) → فقدان کامل یا جزئی تولید ملانین
• OCA2: اختلال عملکرد پروتئین OCA2 (تنظیم pH ملانوزوم) → کاهش سنتز ملانین
• OCA3: ناهنجاری در TYRP1 (پروتئین مرتبط با تیروزیناز 1)
• OCA4: ناهنجاری در SLC45A2 (انتقال‌دهنده غشای ملانوزوم)
• OA1: ناهنجاری در GPR143 (گیرنده جفت‌شده با پروتئین G 143) → بزرگ شدن ملانوزوم‌ها (ماکروملانوزوم‌ها)

خطر ژنتیکی

در OCA (اتوزومال مغلوب)، اگر هر دو والد ناقل باشند، احتمال ابتلای فرزند ۲۵٪ (یک در چهار) است. در OA1 (مغلوب وابسته به X)، ۵۰٪ از پسران متولد شده از مادر ناقل مبتلا می‌شوند و دختران معمولاً ناقل باقی می‌مانند.

۵. تشخیص و روش‌های آزمایش

نکات کلیدی تشخیص بالینی

ترکیب فوندوس شبه آلبینو + نیستاگموس + فوتوفوبیا + افزایش شفافیت عنبیه از نظر بالینی مشکوک به آلبینیسم است.

آزمایش‌های اصلی

OCT (توموگرافی انسجام نوری): عدم وجود فرورفتگی فووئال برای تأیید هیپوپلازی ماکولا مفید است. هیپوپلازی ماکولا برای این بیماری مشخصه بوده و مبنای تشخیصی است.

آنژیوگرافی فلورسئین: می‌توان ناپدید شدن یا کاهش ناحیه بدون عروق اطراف ماکولا را تأیید کرد.

VEP (پتانسیل برانگیخته بینایی): برای تشخیص مسیر اشتباه کیاسمایی (تقاطع بیش از حد فیبرهای عصبی در کیاسمای بینایی) مفید است. به طور معمول، فیبرهای عصبی شبکیه تمپورال به جسم زانویی جانبی همان طرف投射 می‌کنند، اما در آلبینیسم بیش از حد تقاطع می‌یابند. در VEP، عدم تقارن مشخصه با پاسخ بزرگ در ناحیه پس‌سر طرف مقابل چشم تحریک‌شده مشاهده می‌شود. این همچنین علت اختلال دید استریو است.

ERG: طبیعی بودن در OA1 برای تشخیص افتراقی مفید است.

آزمایش ژنتیکی: جهش‌های ژن‌های عامل OCA1-4 (TYR، OCA2، TYRP1، SLC45A2) و OA1 (GPR143) جستجو می‌شوند.

تشخیص ناقل (OA1): فوندوس مادر بررسی شده و لکه‌های دپیگمانته و رنگدانه‌ای موزاییکی تأیید می‌شود.

تشخیص افتراقی

سندرم واردنبرگ: یک بیماری اتوزومال غالب (جهش‌های PAX3 و MITF) است که با هتروکرومی عنبیه (رنگ متفاوت دو چشم)، ناهنجاری‌های رنگدانه‌ای سیستمیک و کم‌شنوایی مشخص می‌شود. در فوندوس، دپیگمانتاسیون خفیف دیده می‌شود، اما هیپوپلازی ماکولا وجود ندارد که این نکته آن را از آلبینیسم متمایز می‌کند.

نکته

نکته مهم در تشخیص ناقلین: در OA1، معاینه فوندوس مادر ناقل اهمیت دارد. وجود دپیگمانتاسیون لکه‌ای در شبکیه محیطی (فوندوس موزائیک) نشان‌دهنده ناقل بودن است. انجام معاینه خانوادگی فعال به ارائه اطلاعات خطر برای نسل بعد کمک می‌کند.

6. روش‌های درمانی استاندارد

درمان قطعی وجود ندارد

در حال حاضر، درمان قطعی برای آلبینیسم چشمی-پوستی و آلبینیسم چشمی وجود ندارد. هدف مدیریت، به حداکثر رساندن عملکرد بینایی باقی‌مانده و بهبود کیفیت زندگی است.

اصلاح عیوب انکساری

اصلاح مناسب نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم مهم‌ترین مداخله درمانی است. در دوران کودکی، برای جلوگیری از تنبلی چشم، تجویز زودهنگام عینک مناسب ضروری است.

درمان تنبلی چشم

در صورت وجود تفاوت بینایی یک‌طرفه، درمان تنبلی چشم (بستن چشم سالم) انجام می‌شود.

لنزهای فیلترکننده نور

برای مقابله با حساسیت به نور، عینک‌های فیلترکننده نور (لنزهای فیلتری که طول موج خاصی را قطع می‌کنند) یا عینک آفتابی مفید هستند. توصیه می‌شود در داخل و خارج از خانه از آن‌ها استفاده شود.

مدیریت نیستاگموس

مداخله جراحی (جراحی عضلات خارج چشمی) به طور کلی معمول نیست. در صورت وجود وضعیت غیرطبیعی سر (وضعیت جبرانی)، ممکن است استفاده از عینک منشوری یا جراحی عضلات خارج چشمی برای کاهش نیستاگموس در نظر گرفته شود.

مراقبت از کم‌بینایی

از وسایل کمک بینایی مانند ذره‌بین، ذره‌بین مطالعه و تبلت به طور فعال استفاده کنید. بهینه‌سازی نورپردازی (استفاده از نور غیرمستقیم، کاهش تابش خیره‌کننده) نیز مهم است. در سنین مدرسه، تنظیم محیط آموزشی (چیدمان صندلی، مواد درسی بزرگ‌شده، تنظیم اندازه فونت) مستقیماً به حمایت از یادگیری کمک می‌کند.

مدیریت پوست

در OCA به دلیل کمبود ملانین در پوست، توانایی محافظت در برابر اشعه فرابنفش به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد. استفاده روزانه از کرم‌های ضدآفتاب با SPF بالا، پوشیدن کلاه و لباس آستین بلند، و استفاده از سایه ضروری است. باید به افزایش خطر سرطان پوست توجه کرد.

مشاوره ژنتیک

ارائه اطلاعات ژنتیکی به خانواده با توجه به الگوی توارث (AR یا XLR) مهم است.

۷. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مسیر سنتز ملانین و ناهنجاری‌های هر نوع

ملانین در وزیکول‌هایی به نام ملانوزوم در داخل ملانوسیت‌ها تولید می‌شود. تیروزیناز (TYR) به عنوان آنزیم محدودکننده سرعت عمل می‌کند و تیروزین را به DOPA، سپس دوپاکینون، و در نهایت به یوملانین (قهوه‌ای تیره) یا فئوملانین (زرد-قرمز) تبدیل می‌کند.

در OCA1a، تیروزیناز به طور کامل غیرفعال است، بنابراین ملانین تولید نمی‌شود (آلبینیسم کامل). در OCA1b، فعالیت تیروزیناز فقط کاهش می‌یابد و مقادیر کمی ملانین تولید می‌شود (آلبینیسم ناقص). پروتئین OCA2 در تنظیم pH داخل ملانوزوم نقش دارد و از دست دادن عملکرد آن به طور غیرمستقیم فعالیت تیروزیناز را کاهش می‌دهد. SLC45A2 در OCA4 یک ناقل غشای ملانوزوم است که برای تأمین عوامل کمکی سنتز رنگدانه ضروری است.

تأثیر بر اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه

کمبود ملانین در اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (RPE) پراکندگی نور را افزایش داده و کیفیت بینایی را کاهش می‌دهد. به طور طبیعی، ملانین سیاه در RPE نور را جذب کرده و نویز زمینه را کاهش می‌دهد، اما در آلبینیسم این عملکرد مختل می‌شود.

مکانیسم هیپوپلازی ماکولا

برای تمایز حفره مرکزی در دوره جنینی، ملانین RPE و مولکول‌های سیگنال تولید شده توسط RPE ضروری هستند. کمبود رنگدانه باعث ناکافی بودن این سیگنال‌ها شده و تشکیل فرورفتگی حفره مرکزی کامل نمی‌شود (دیسپلازی حفره مرکزی). عدم وجود فرورفتگی حفره مرکزی در OCT به عنوان نتیجه این پدیده ظاهر می‌شود.

مسیردهی نادرست کیاسمایی (تقاطع غیرطبیعی در کیاسما)

به طور طبیعی، حدود ۴۰٪ از رشته‌های عصبی بینایی از شبکیه تمپورال در کیاسمای بینایی تقاطع نمی‌کنند و به جسم زانویی جانبی همان طرف می‌روند، اما در آلبینیسم این نسبت کاهش یافته و تقاطع بیش از حد رخ می‌دهد. در نتیجه، نواحی متناظر میدان بینایی دو چشم به جسم زانویی جانبی یک نیمکره نمی‌روند و همبستگی دوچشمی که پایه دید استریوسکوپیک است، مختل می‌شود. عدم تقارن VEP منعکس‌کننده این ناهنجاری نوروآناتومیک است.

ناهنجاری ملانوزوم در OA1

از دست دادن عملکرد GPR143 (گیرنده جفت‌شده با پروتئین G) باعث بزرگ شدن ملانوزوم‌ها (ماکروملانوزوم) می‌شود. ماکروملانوزوم‌ها گاهی با میکروسکوپ الکترونی یا معاینه فوندوس قابل مشاهده هستند و سرنخ‌های بافت‌شناسی و تصویربرداری برای تشخیص OA1 فراهم می‌کنند.

۸. پیش‌آگهی و سیر بیماری

آلبینیسم چشمی-پوستی و آلبینیسم چشمی بیماری‌های غیرپیشرونده هستند. شدت کاهش بینایی بسته به نوع متفاوت است؛ OCA1a شدیدترین نوع است (اغلب حدت بینایی اصلاح‌شده 0.1 یا کمتر)، در حالی که OCA2 و OA1 ممکن است تا حدودی بهتر باشند.

با رشد، نیستاگموس تمایل به کمتر شدن دارد. خود بینایی به ندرت بهبود قابل توجهی می‌یابد، اما با مراقبت مناسب از کم‌بینایی می‌توان از عملکرد بینایی باقی‌مانده حداکثر استفاده را کرد.

در آلبینیسم سندرمیک (سندرم چدیاک-هیگاشی و سندرم هرمانسکی-پودلاک)، عوارض سیستمیک مانند نقص ایمنی و تمایل به خونریزی پیش‌آگهی را تعیین می‌کنند، بنابراین همکاری با متخصص اطفال و داخلی مهم است.

Q بینایی کودک مبتلا به آلبینیسم تا چه حد می‌تواند بهبود یابد؟

A

بسته به درجه هیپوپلازی ماکولا، حدت بینایی اصلاح‌شده از 0.1 تا 0.5 متغیر است. درمان قطعی وجود ندارد، اما با اصلاح عیوب انکساری مناسب و مراقبت از کم‌بینایی می‌توان از بینایی باقی‌مانده حداکثر استفاده را کرد. نیستاگموس با رشد تمایل به کاهش دارد و ظاهر دید ممکن است بهبود یابد.

Q چگونه آلبینیسم چشمی (OA) از آلبینیسم چشمی-پوستی (OCA) افتراق داده می‌شود؟

A

OCA با کاهش گسترده رنگدانه در پوست، مو و چشم همراه است، در حالی که OA فقط به چشم محدود می‌شود. OA یک اختلال مغلوب وابسته به X است و وجود لکه‌های دپیگمانته موزائیک در فوندوس محیطی مادر ناقل می‌تواند سرنخ تشخیصی باشد. تشخیص قطعی با تأیید جهش GPR143 در آزمایش ژنتیک انجام می‌شود.

Q در آلبینیسم چه نکاتی در زندگی روزمره باید رعایت شود؟

A

استفاده مداوم از عینک‌های محافظ نور (برای مقابله با حساسیت به نور)، محافظت در برابر اشعه فرابنفش (استفاده از کرم ضدآفتاب و کلاه)، و بهینه‌سازی نور محیط داخلی مهم است. استفاده از ذره‌بین و دستگاه‌های بزرگ‌نمایی خواندن نیز در مراقبت‌های کم‌بینایی مفید است. در دوران مدرسه، تنظیم محیط آموزشی (چیدمان صندلی‌ها و مواد آموزشی بزرگ‌شده) برای حمایت از یادگیری ضروری است. همچنین برای کاهش خطر سرطان پوست، انجام روزانه محافظت در برابر اشعه فرابنفش اهمیت دارد.

منابع

1. Thomas MG, Kumar A, Mohammad S, et al. Structural grading of foveal hypoplasia using spectral-domain optical coherence tomography: a predictor of visual acuity? Ophthalmology. 2011;118(8):1653-1660. PMID: 21529956
2. Seo JH, Yu YS, Kim JH, Choung HK, Heo JW, Kim SJ. Correlation of visual acuity with foveal hypoplasia grading by optical coherence tomography in albinism. Ophthalmology. 2007;114(8):1547-1551. PMID: 17337060
3. Dorey SE, Neveu MM, Burton LC, Sloper JJ, Holder GE. The clinical features of albinism and their correlation with visual evoked potentials. Br J Ophthalmol. 2003;87(6):767-772. PMID: 12770978
4. Fernández A, Hayashi M, Garrido G, et al. Genetics of non-syndromic and syndromic oculocutaneous albinism in human and mouse. Pigment Cell Melanoma Res. 2021;34(4):786-799. PMID: 33960688
5. Ma EZ, Zhou AE, Hoegler KM, Khachemoune A. Oculocutaneous albinism: epidemiology, genetics, skin manifestation, and psychosocial issues. Arch Dermatol Res. 2023;315(2):107-116. PMID: 35217926