Albinismo oculocutâneo (Albinismo ocular)

Pontos-chave em resumo

Resumo da doença

• O albinismo oculocutâneo (AOC) e o albinismo ocular (AO) são um grupo de doenças genéticas que causam deficiência congênita na produção de melanina, resultando em hipopigmentação dos olhos e da pele.
• OCA é uma doença autossômica recessiva com hipopigmentação extensa da pele, cabelo e olhos; OA é uma doença recessiva ligada ao X limitada aos sintomas oculares.
• Quatro tipos de OCA (OCA1-4) com genes causadores (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) e OA1 (GPR143) são representativamente conhecidos.
• Os três sintomas principais são nistagmo, fotofobia e baixa acuidade visual; a OCT mostra ausência da depressão foveal (hipoplasia macular).
• Não há tratamento curativo; o manejo centra-se na correção refrativa, lentes de proteção contra luz e cuidados de baixa visão.
• É uma doença não progressiva, e o nistagmo tende a se tornar menos perceptível com o crescimento.

1. O que é albinismo oculocutâneo (albinismo ocular)?

O albinismo oculocutâneo (albinismo ocular) é um termo geral para um grupo de doenças hereditárias que causam deficiência congênita na produção de melanina, resultando em hipopigmentação da pele, cabelo e olhos.

Dois tipos principais são: (1) OCA, que causa hipopigmentação extensa da pele, cabelo e olhos (herança autossômica recessiva), e (2) OA, com sintomas limitados aos olhos (herança recessiva ligada ao X).

A OCA é ainda classificada em vários tipos com base no gene causador, sendo o OCA2 (mutação no gene OCA2) o mais frequente e o OCA1 (mutação no gene TYR) o mais grave. A OA1 se manifesta em pacientes do sexo masculino; mães portadoras geralmente não apresentam sintomas oculares, mas achados de mosaico característicos no fundo de olho são pistas diagnósticas.

Síndromes de albinismo incluem a síndrome de Chédiak-Higashi (com imunodeficiência) e a síndrome de Hermansky-Pudlak (com tendência a sangramento), exigindo atenção às complicações sistêmicas.

Cuidado

A síndrome de Chédiak-Higashi apresenta imunodeficiência grave, e a síndrome de Hermansky-Pudlak apresenta tendência a sangramento (disfunção plaquetária). A avaliação de complicações sistêmicas, além dos achados oculares, é essencial.

2. Classificação

Tipo	Gene causador	Padrão de herança	Principais características
OCA1a	TYR (atividade de tirosinase zero)	AR	Mais grave. Pele, cabelo e olhos completamente sem pigmento
OCA1b	TYR (atividade reduzida da tirosinase)	AR	Pequena quantidade de melanina é produzida com a idade
OCA2	OCA2	AR	Mais frequente. Comum em africanos
OCA3	TYRP1	AR	Comum em africanos. Pele avermelhada
OCA4	SLC45A2	AR	Relativamente comum em asiáticos orientais
OA1	GPR143	XLR	Apenas sintomas oculares. Ocorre em homens. Mosaico no fundo de olho da mãe

As anormalidades oftalmológicas comuns a todos os tipos incluem: nistagmo, fotofobia, baixa acuidade visual, hipoplasia macular e aumento da transiluminação da íris. Na OCA, os achados de despigmentação do fundo são intensos e a transiluminação da íris também é acentuadamente aumentada. Na OA, os achados de despigmentação retiniana são relativamente leves.

3. Principais sintomas e achados clínicos

Tríade principal

• Nistagmo: Nistagmo pendular ou rápido que aparece desde a infância
• Fotofobia: Ofuscamento intenso devido ao aumento da dispersão da luz
• Diminuição da acuidade visual: Depende do grau de hipoplasia macular, a acuidade visual corrigida varia de 0,1 a 0,5 com grande variação individual

Achados de Fundo de Olho

O fundo do olho albino é característico. Devido à deficiência de melanina no epitélio pigmentar da retina, a transparência dos vasos coroidais aumenta, fazendo com que todo o fundo pareça laranja-avermelhado. Na OCA, os sinais de despigmentação são intensos, enquanto na OA são relativamente leves.

Hipoplasia foveal (foveal hypoplasia): Durante o período embrionário, a diferenciação da fóvea requer melanina ou sinais do EPR; quando deficiente, a diferenciação e formação da fóvea não se completam. Na OCT, a depressão foveal (foveal pit) está ausente, e na angiografia fluoresceínica, a zona avascular foveal (FAZ) desaparece ou se reduz.

Transiluminação da Íris

No albinismo oculocutâneo (OCA), a íris também apresenta deficiência de pigmento, portanto, quando a luz incide lateralmente, é possível ver a luz através da íris como se fosse a pupila (aumento da transiluminação da íris). No albinismo ocular (OA), a alteração na transiluminação da íris é leve.

Achados do ERG

Na OA1, o ERG geralmente é considerado normal. No tipo acompanhado de miopia alta, pode apresentar achados de ERG semelhantes à nictalopia estacionária incompleta.

Fundo de olho em mosaico em portadoras de OA1

Em portadoras de OA1 (mães), pode-se observar um fundo de olho em mosaico na retina periférica, com áreas de despigmentação e hiperpigmentação em placas. Este é um achado importante para o diagnóstico da mãe como portadora.

4. Causas e Fatores de Risco

Anormalidade na Via de Síntese da Melanina

A via de síntese da melanina é: tirosina → DOPA → dopaquinona → melanina, com a tirosinase (TYR) atuando como enzima limitante da velocidade.

• OCA1: Deficiência ou redução da atividade da tirosinase (TYR) → perda total ou parcial da produção de melanina
• OCA2: Disfunção da proteína OCA2 (regulação do pH do melanossomo) → redução da síntese de melanina
• OCA3: Anormalidade no TYRP1 (Proteína relacionada à tirosinase 1)
• OCA4: Anormalidade no SLC45A2 (Transportador de membrana do melanossomo)
• OA1: Anormalidade no GPR143 (Receptor acoplado à proteína G 143) → Aumento dos melanossomos (macromelanossomos)

Risco Genético

No OCA (autossômico recessivo), se ambos os pais forem portadores, a probabilidade de a criança ser afetada é de 25% (1 em 4). No OA1 (recessivo ligado ao X), 50% dos meninos nascidos de mãe portadora serão afetados, enquanto as meninas, em princípio, permanecem portadoras.

5. Diagnóstico e Métodos de Exame

Pontos do Diagnóstico Clínico

Suspeita-se clinicamente pela combinação de fundo de olho albino + nistagmo + fotofobia + aumento da transiluminação da íris.

Exames Principais

OCT (Tomografia de Coerência Óptica): A ausência da depressão foveal é útil para confirmar a hipoplasia macular. A hipoplasia macular é característica desta doença e serve como base diagnóstica.

Angiografia Fluoresceínica: Pode demonstrar o desaparecimento ou redução da zona avascular perimacular.

VEP (Potencial Evocado Visual): Útil para detectar o desvio anormal no quiasma óptico (cruzamento excessivo das fibras nervosas). Normalmente, as fibras nervosas da retina temporal projetam-se para o corpo geniculado lateral ipsilateral, mas no albinismo ocorre cruzamento excessivo. O VEP mostra assimetria com grande resposta no occipital contralateral ao olho estimulado. Isso também é causa de prejuízo na visão estereoscópica.

ERG: Normal na OA1, útil para diagnóstico diferencial.

Teste genético: Pesquisa de mutações nos genes causadores de OCA1–4 (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) e OA1 (GPR143).

Diagnóstico de portador (OA1): Examinar o fundo de olho da mãe para confirmar manchas de despigmentação e pigmentação em mosaico.

Diagnóstico diferencial

Síndrome de Waardenburg: Doença genética autossômica dominante (mutações nos genes PAX3 e MITF) caracterizada por heterocromia da íris (olhos de cores diferentes), anormalidades pigmentares sistêmicas e surdez. O fundo de olho apresenta leve despigmentação, mas não há hipoplasia macular, diferenciando-se do albinismo.

Dica

Ponto de diagnóstico do portador: Na OA1, é importante examinar o olho da mãe portadora. Se houver despigmentação macular na retina periférica (fundo de olho em mosaico), pode-se considerar a mãe como portadora. Realizar o exame familiar ativamente contribui para fornecer informações de risco para a próxima geração.

6. Tratamento Padrão

Não há tratamento curativo

Atualmente, não há tratamento curativo estabelecido para o albinismo oculocutâneo ou albinismo ocular. O objetivo do manejo é maximizar a função visual residual e melhorar a qualidade de vida.

Correção refrativa

A correção adequada da miopia e do astigmatismo é a intervenção terapêutica mais importante. Na infância, é necessária a prescrição precoce de óculos adequados para prevenir a ambliopia.

Tratamento da ambliopia

Se houver diferença de acuidade visual unilateral, realizar tratamento de ambliopia (treinamento de oclusão do olho saudável).

Lentes de bloqueio de luz

Óculos de bloqueio de luz (lentes filtrantes que cortam comprimentos de onda específicos) e óculos escuros são úteis como medida para fotofobia. Recomenda-se o uso tanto em ambientes internos quanto externos.

Abordagem do nistagmo

A intervenção cirúrgica (cirurgia dos músculos extraoculares) não é comum em princípio. Se houver posição anormal da cabeça (posição compensatória), pode-se considerar o uso de óculos prismáticos ou cirurgia dos músculos extraoculares para aliviar o nistagmo.

Cuidados com baixa visão

Utilizar ativamente auxílios visuais como lupas, ampliadores de leitura e tablets. A otimização do ambiente de iluminação (uso de iluminação indireta, redução do ofuscamento) também é importante. Na idade escolar, a adequação do ambiente educacional (disposição dos assentos, materiais ampliados, ajuste do tamanho da fonte) está diretamente ligada ao apoio à aprendizagem.

Cuidados com a pele

No OCA, a capacidade de proteção contra radiação ultravioleta está significativamente reduzida devido à deficiência de melanina na pele. É necessário usar protetor solar com FPS alto, usar chapéu e mangas compridas, e aproveitar a sombra diariamente. É preciso estar atento ao aumento do risco de câncer de pele.

Aconselhamento genético

É importante fornecer informações genéticas à família de acordo com o padrão de herança (AR, XLR).

7. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Via de síntese de melanina e anormalidades em cada tipo

A melanina é produzida em vesículas chamadas melanossomos dentro dos melanócitos. A tirosinase (TYR) atua como enzima limitante da velocidade, convertendo tirosina → DOPA → dopaquinona → eumelanina (marrom-escura) ou feomelanina (amarelo-avermelhada).

Na OCA1a, a tirosinase não funciona, portanto, a melanina não é produzida (albinismo total). Na OCA1b, a atividade da tirosinase é apenas reduzida, e uma pequena quantidade de melanina é produzida (albinismo parcial). A proteína OCA2 na OCA2 está envolvida na regulação do pH intraluminal do melanossomo, e sua perda de função reduz indiretamente a atividade da tirosinase. O SLC45A2 na OCA4 é um transportador da membrana do melanossomo, necessário para fornecer cofatores para a síntese de pigmento.

Efeito no epitélio pigmentar da retina

A deficiência de melanina no epitélio pigmentar da retina (EPR) aumenta a dispersão da luz e reduz a qualidade visual. Normalmente, a melanina preta do EPR absorve a luz para reduzir o ruído de fundo, mas no albinismo essa função é prejudicada.

Mecanismo da hipoplasia macular

A diferenciação da fóvea central durante o período embrionário requer melanina no epitélio pigmentar da retina (EPR) e moléculas sinalizadoras produzidas pelo EPR. A deficiência de pigmento torna esse sinal insuficiente, impedindo a conclusão da formação da depressão foveal (hipoplasia foveal). A ausência da depressão foveal na OCT aparece como resultado disso.

Chiasmal misrouting (cruzamento anormal no quiasma óptico)

Normalmente, cerca de 40% das fibras do nervo óptico da retina temporal não cruzam no quiasma óptico e projetam-se para o corpo geniculado lateral ipsilateral, mas no albinismo essa proporção diminui e ocorre cruzamento excessivo. Como resultado, áreas correspondentes do campo visual de ambos os olhos não são projetadas para o corpo geniculado lateral do mesmo hemisfério, prejudicando a correlação binocular que fundamenta a visão estereoscópica. A assimetria no VEP reflete essa anormalidade neuroanatômica.

Anormalidade dos melanossomos na OA1

A perda de função do GPR143 (receptor acoplado à proteína G) causa aumento dos melanossomos (macromelanossomos). Os macromelanossomos podem ser visualizados por microscopia eletrônica ou exame de fundo de olho, fornecendo pistas histológicas e de imagem para o diagnóstico de OA1.

8. Prognóstico e evolução

O albinismo oculocutâneo e o albinismo ocular são doenças não progressivas. A gravidade da baixa visão varia conforme o tipo, sendo o OCA1a o mais grave (muitas vezes acuidade visual corrigida de 0,1 ou menos), enquanto o OCA2 e OA1 podem ser um pouco melhores.

O nistagmo tende a se tornar menos perceptível com o crescimento. A acuidade visual em si raramente melhora significativamente, mas cuidados adequados de baixa visão podem maximizar a função visual residual.

No albinismo sindrômico (síndrome de Chédiak-Higashi e síndrome de Hermansky-Pudlak), complicações sistêmicas como imunodeficiência e tendência a sangramento determinam o prognóstico, sendo importante a colaboração com pediatras e clínicos gerais.

Q Até que ponto a visão de crianças com albinismo pode melhorar?

A

A acuidade visual corrigida varia de 0,1 a 0,5 dependendo do grau de hipoplasia macular. Não há tratamento curativo, mas a correção refrativa adequada e os cuidados de baixa visão podem maximizar a visão residual. O nistagmo tende a diminuir com o crescimento, e a aparência visual pode melhorar.

Q Como diferenciar albinismo ocular (OA) e albinismo oculocutâneo (OCA)?

A

O albinismo oculocutâneo (OCA) envolve hipopigmentação extensa da pele, cabelo e olhos, enquanto o albinismo ocular (OA) é limitado apenas aos sintomas oculares. O OA é uma herança recessiva ligada ao X, e a presença de manchas de despigmentação em mosaico no fundo periférico das mães portadoras pode ser um indício diagnóstico. O diagnóstico definitivo pode ser confirmado pela identificação da mutação GPR143 por teste genético.

Q O que deve ser observado na vida diária no albinismo?

A

O uso regular de óculos de proteção contra luz (para fotofobia), proteção UV (protetor solar e chapéu) e a otimização da iluminação interna são importantes. O uso de lupas e ampliadores de leitura também é útil nos cuidados de baixa visão. Na idade escolar, ajustes no ambiente educacional (disposição dos assentos, materiais ampliados) são necessários para apoiar o aprendizado. A prática diária de proteção UV também é importante para reduzir o risco de câncer de pele.

Referências

1. Thomas MG, Kumar A, Mohammad S, et al. Structural grading of foveal hypoplasia using spectral-domain optical coherence tomography: a predictor of visual acuity? Ophthalmology. 2011;118(8):1653-1660. PMID: 21529956
2. Seo JH, Yu YS, Kim JH, Choung HK, Heo JW, Kim SJ. Correlation of visual acuity with foveal hypoplasia grading by optical coherence tomography in albinism. Ophthalmology. 2007;114(8):1547-1551. PMID: 17337060
3. Dorey SE, Neveu MM, Burton LC, Sloper JJ, Holder GE. The clinical features of albinism and their correlation with visual evoked potentials. Br J Ophthalmol. 2003;87(6):767-772. PMID: 12770978
4. Fernández A, Hayashi M, Garrido G, et al. Genetics of non-syndromic and syndromic oculocutaneous albinism in human and mouse. Pigment Cell Melanoma Res. 2021;34(4):786-799. PMID: 33960688
5. Ma EZ, Zhou AE, Hoegler KM, Khachemoune A. Oculocutaneous albinism: epidemiology, genetics, skin manifestation, and psychosocial issues. Arch Dermatol Res. 2023;315(2):107-116. PMID: 35217926