Okülokütanöz Albinizm (Oküler Albinizm)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Okülokütanöz albinizm (OKA) ve oküler albinizm (OA), doğuştan melanin üretiminin azalmasına bağlı olarak göz ve ciltte pigment eksikliğine yol açan kalıtsal hastalık gruplarıdır.
OKA, cilt, saç ve gözlerde yaygın pigment azalması ile seyreden otozomal resesif kalıtımlı bir hastalık iken; OA, yalnızca göz bulguları ile sınırlı, X’e bağlı resesif kalıtımlı bir hastalıktır.
OKA1-4 olmak üzere dört tip (sorumlu genler sırasıyla TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) ve OA1 (GPR143) en iyi bilinen formlardır.
Üç ana belirti nistagmus, fotofobi ve görme azlığıdır; OCT’de foveal çukurluğun olmaması (maküler hipoplazi) görülür.
Kesin bir tedavisi yoktur; refraksiyon düzeltmesi, ışık filtreli lensler ve az görme rehabilitasyonu yönetimin temelini oluşturur.
İlerleyici olmayan bir hastalıktır ve büyümeyle birlikte nistagmus belirginliğini kaybetme eğilimindedir.

1. Okülokütanöz Albinizm (Oküler Albinizm) Nedir?

Okülokütanöz albinizm (OCA) ve oküler albinizm (OA), doğuştan melanin üretiminin azalmasına bağlı olarak cilt, saç ve gözlerde pigment eksikliğine yol açan kalıtsal hastalık grubudur.

İki ana tip vardır: (1) cilt, saç ve gözlerde yaygın pigment azalması gösteren OCA (otozomal resesif kalıtım) ve (2) semptomların gözle sınırlı olduğu OA (X’e bağlı resesif kalıtım).

OCA, nedensel genlere göre alt tiplere ayrılır; en sık görüleni OCA2 (OCA2 gen mutasyonu), en şiddetlisi OCA1’dir (TYR gen mutasyonu). OA1 erkek hastalarda semptom verir; taşıyıcı anneler genellikle göz semptomu göstermez, ancak fundustaki karakteristik mozaik bulgular tanıya yardımcı olur.

Sendromik albinizm olarak Chédiak-Higashi sendromu (immün yetmezlik) ve Hermansky-Pudlak sendromu (kanama eğilimi) bilinir; sistemik komplikasyonlara dikkat edilmelidir.

2. Sınıflandırma

Tip	Neden olan gen	Kalıtım şekli	Başlıca özellikler
OKA1a	TYR (tirozinaz aktivitesi sıfır)	OR	En şiddetli. Deri, saç ve gözlerde tam pigment eksikliği
OCA1b	TYR (azalmış tirozinaz aktivitesi)	AR	Yaşla birlikte az miktarda melanin üretilir
OCA2	OCA2	AR	En sık görülen tip. Afrika kökenlilerde yaygındır
OKA3	TYRP1	OR	Afrika kökenlilerde sık görülür. Kırmızımsı cilt rengi
OKA4	SLC45A2	OR	Doğu Asya kökenlilerde nispeten sık görülür
OA1	GPR143	XLR	Sadece göz belirtileri. Erkeklerde görülür. Annenin fundusunda mozaik bulgular

Tüm tiplerde ortak oftalmolojik anormallikler arasında nistagmus, fotofobi, görme azalması, maküler hipoplazi ve iris transilluminasyon artışı sayılabilir. OCA’da fundusta depigmentasyon bulguları belirgindir ve iris transilluminasyonu da belirgin şekilde artar. OA’da retinal depigmentasyon bulguları nispeten hafiftir.

3. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Üç ana belirti

Nistagmus: Bebeklik döneminden itibaren sarkaç benzeri veya hızlı nistagmus ortaya çıkar
Fotofobi: Işığın artmış saçılmasına bağlı şiddetli kamaşma
Görme azlığı: Makula hipoplazisinin derecesine bağlı olup, düzeltilmiş görme keskinliği 0.1-0.5 arasında değişir ve kişiden kişiye büyük farklılık gösterir

Fundus bulguları

Albinotik fundus karakteristiktir. Retina pigment epitelindeki melanin eksikliği nedeniyle koroid damarlarının görünürlüğü artar ve fundusun tamamı turuncu-kırmızı görünür. OKA’da depigmentasyon bulguları belirginken, OA’da nispeten hafiftir.

Foveal hipoplazi: Embriyonik dönemde fovea diferansiyasyonu için melanin veya RPE sinyali gereklidir; bunun eksikliğinde fovea diferansiyasyonu ve oluşumu tamamlanmaz. OCT’de foveal çöküntü (foveal pit) yoktur, floresein anjiyografide foveal avasküler bölge (FAZ) kaybolur veya küçülür.

İris transillüminasyonu

OKA’da iriste de pigment eksikliği olduğundan, yandan ışık tutulduğunda pupilla gibi ışık geçirir (iris transillüminasyonu artışı). OA’da iris transillüminasyonu değişikliği hafiftir.

ERG bulguları

OA1’de genellikle ERG normal kabul edilir. Yüksek miyopi ile birlikte görülen tipte inkomplet tip stasyoner gece körlüğü benzeri ERG bulguları görülebilir.

OA1 taşıyıcılarının mozaik fundusu

OA1 taşıyıcılarında (annelerde) periferik retinada yamalı depigmentasyon ve pigmentasyonun bir arada bulunduğu mozaik fundus görülebilir. Bu, annenin taşıyıcı tanısı için önemli bir ipucudur.

4. Nedenler ve risk faktörleri

Melanin sentez yolundaki anormallikler

Melanin sentez yolu: tirozin → DOPA → dopakinon → melanin şeklindedir ve tirozinaz (TYR) hız sınırlayıcı enzim olarak işlev görür.

OCA1: TYR (tirozinaz) aktivitesinde eksiklik veya azalma → melanin üretiminde tam veya kısmi kayıp
OCA2: OCA2 proteininin (melanozom pH’sının düzenlenmesi) işlev bozukluğu → melanin sentezinde azalma
OCA3: TYRP1 (tirozinaz ilişkili protein 1) anormalliği
OCA4: SLC45A2 (melanozom membran taşıyıcısı) anormalliği
OA1: GPR143 (G protein bağlı reseptör 143) anormalliği → melanozomların büyümesi (makromelanozomlar)

Genetik risk

OKA (otozomal resesif) durumunda, her iki ebeveyn de taşıyıcı ise çocukta hastalık görülme olasılığı %25’tir (4’te 1). OA1’de (X’e bağlı resesif) taşıyıcı anneden doğan erkek çocukların %50’si hastalanır, kız çocuklar ise prensipte taşıyıcı kalır.

5. Tanı ve test yöntemleri

Klinik tanının püf noktaları

Albinoid fundus + nistagmus + fotofobi + iris transillüminasyon artışı kombinasyonu klinik olarak şüphelendirir.

Başlıca testler

OCT (Optik Koherens Tomografi): Foveal çukurluğun olmaması maküler hipoplazinin doğrulanmasında faydalıdır. Maküler hipoplazi bu hastalık için karakteristiktir ve tanı koydurucudur.

Floresein anjiyografi: Maküla çevresindeki avasküler alanın kaybolduğu veya küçüldüğü görülebilir.

VEP (Görsel Uyarılmış Potansiyeller): Kiazmal yanlış yönlenmenin (optik kiazmada sinir liflerinin aşırı çaprazlaşması) saptanmasında faydalıdır. Normalde temporal retina lifleri ipsilateral lateral genikulat çekirdeğe projekte olurken, albinizmde aşırı çaprazlaşma olur. VEP’te uyarılan gözün karşı tarafındaki oksipital bölgede büyük bir yanıt alınmasıyla karakterize asimetri görülür. Aynı zamanda stereopsis bozukluğunun da nedenidir.

ERG: OA1’de normal olması ayırıcı tanıda faydalıdır.

Genetik test: OCA1-4 (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2) ve OA1 (GPR143) için neden olan gen mutasyonları araştırılır.

Taşıyıcı tanısı (OA1): Annenin fundus muayenesi ile mozaik tarzda depigmentasyon ve pigment lekeleri kontrol edilir.

Ayırıcı tanı

Waardenburg sendromu: İris heterokromisi (iki gözün renginin farklı olması) ve sistemik pigmentasyon anormallikleri ile işitme kaybı ile karakterize otozomal dominant kalıtsal hastalık (PAX3, MITF gen mutasyonları). Fundusta hafif depigmentasyon bulguları görülür, ancak albinizmden farklı olarak foveal hipoplazi yoktur.

6. Standart tedavi yöntemleri

Küratif tedavi yoktur

Şu anda okülokütanöz albinizm ve oküler albinizm için küratif bir tedavi mevcut değildir. Yönetimin hedefi, kalan görme fonksiyonunu en üst düzeye çıkarmak ve yaşam kalitesini iyileştirmektir.

Refraksiyon düzeltmesi

Miyopi ve astigmatizmanın uygun şekilde düzeltilmesi en önemli tedavi müdahalesidir. Çocukluk döneminde ambliyopi gelişimini önlemek için erken dönemde uygun gözlük reçetesi gereklidir.

Ambliyopi tedavisi

Tek gözde görme farkı varsa ambliyopi tedavisi (sağlam gözün kapatılması) uygulanır.

Filtreli Lensler

Fotofobiye karşı filtreli gözlükler (belirli dalga boylarını kesen lensler) veya güneş gözlükleri faydalıdır. İç ve dış mekanda kullanılması önerilir.

Nistagmus Yönetimi

Cerrahi müdahale (ekstraoküler kas cerrahisi) genellikle standart değildir. Anormal baş pozisyonu (kompansatuar baş duruşu) varsa prizmatik gözlük kullanımı veya nistagmusu hafifletmek için ekstraoküler kas cerrahisi düşünülebilir.

Az Görme Rehabilitasyonu

Büyüteç, büyütmeli okuma cihazı, tablet gibi görsel yardımcılar aktif olarak kullanılır. Aydınlatma ortamının optimize edilmesi (dolaylı aydınlatma kullanımı, parlamayı azaltıcı önlemler) de önemlidir. Okul çağında eğitim ortamının düzenlenmesi (oturma düzeni, büyütülmüş materyaller, yazı tipi boyutu ayarı) öğrenme desteği için doğrudan önemlidir.

Cilt Bakımı

OKA’da ciltteki melanin eksikliği nedeniyle UV koruma kapasitesi belirgin şekilde azalmıştır. Yüksek SPF’li güneş kremi kullanımı, şapka ve uzun kollu giysiler giyme, gölgede kalma gibi önlemler günlük olarak uygulanmalıdır. Cilt kanseri riskinde artışa dikkat edilmelidir.

Genetik Danışmanlık

Kalıtım şekline (AR, XLR) göre aileye genetik bilgi sağlanması önemlidir.

7. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

Melanin Sentez Yolu ve Her Tipteki Anormallik

Melanin, melanositlerdeki melanozom adlı keseciklerde üretilir. Tirozinaz (TYR) hız sınırlayıcı enzim olarak görev yapar ve tirozin → DOPA → dopakinon → ömelanin (siyah-kahverengi) veya feomelanin (sarı-kırmızı) dönüşümünü katalizler.

OKA1a’da tirozinaz hiç çalışmadığı için melanin üretilmez (tam albino). OKA1b’de tirozinaz aktivitesi sadece azalmıştır ve az miktarda melanin üretilir (kısmi albino). OKA2’deki OKA2 proteini melanozom içi pH’ın düzenlenmesinde rol oynar ve işlev kaybı tirozinaz aktivitesini dolaylı olarak azaltır. OKA4’teki SLC45A2, melanozom membranında bir taşıyıcıdır ve pigment sentezi için yardımcı faktörlerin sağlanmasında gereklidir.

Retina Pigment Epiteli Üzerindeki Etkiler

Retina pigment epitelindeki (RPE) melanin eksikliği, ışık saçılımını artırarak görme kalitesini düşürür. Normalde RPE’deki siyah melanin ışığı emerek arka plan gürültüsünü azaltır, ancak albinizmde bu işlev bozulur.

Makula hipoplazisinin mekanizması

Fetal dönemde fovea farklılaşması için RPE melanini ve RPE tarafından üretilen sinyal molekülleri gereklidir. Pigment eksikliği bu sinyalin yetersiz kalmasına neden olur ve foveal çukurluğun tam oluşmamasına yol açar (foveal hipoplazi). OCT’de foveal çukurluğun olmaması bunun sonucu olarak ortaya çıkar.

Kiazmal yanlış yönlenme (optik kiazmada anormal çaprazlaşma)

Normalde temporal retinadan gelen optik sinir liflerinin yaklaşık %40’ı optik kiazmada çaprazlaşmaz ve aynı tarafın lateral genikulat çekirdeğine yansır, ancak albinizmde bu oran azalır ve aşırı çaprazlaşma olur. Sonuç olarak, iki gözün karşılık gelen görme alanları aynı hemisferin lateral genikulat çekirdeğine yansımaz ve stereopsisin temeli olan binoküler korelasyon bozulur. VEP asimetrisi bu nöroanatomik anormalliği yansıtır.

OA1’de melanosom anormalliği

GPR143 (G proteinine bağlı reseptör) işlev kaybı, melanosomların büyümesine (makromelanosomlar) neden olur. Makromelanosomlar elektron mikroskobu veya fundus muayenesi ile tespit edilebilir ve OA1 tanısı için histolojik ve görüntüleme ipuçları sağlar.

8. Prognoz ve seyir

Okülokütanöz albinizm ve oküler albinizm ilerleyici olmayan hastalıklardır. Görme azlığının şiddeti tipe göre değişir; OCA1a en şiddetlidir (çoğunlukla düzeltilmiş görme keskinliği 0.1 veya daha düşük), OCA2 ve OA1 bazen daha iyi olabilir.

Büyümeyle birlikte nistagmus daha az belirgin hale gelme eğilimindedir. Görme keskinliğinin kendisi büyük ölçüde iyileşmez, ancak uygun az görme rehabilitasyonu ile kalan görsel işlevden en iyi şekilde yararlanılabilir.

Sendromik albinizmde (Chédiak-Higashi sendromu, Hermansky-Pudlak sendromu) immün yetmezlik, kanama eğilimi gibi sistemik komplikasyonlar prognozu belirlediğinden pediatri ve dahiliye ile iş birliği önemlidir.

Q Albinizmli bir çocuğun görme keskinliği ne kadar iyileşebilir?

Foveal hipoplazinin derecesine bağlı olarak düzeltilmiş görme keskinliği 0.1 ile 0.5 arasında değişir. Kesin bir tedavisi olmamakla birlikte, uygun refraktif düzeltme ve az görme rehabilitasyonu ile kalan görme keskinliğinden en iyi şekilde yararlanılabilir. Büyümeyle birlikte nistagmus azalma eğilimindedir ve görünürdeki görme iyileşebilir.

Q Oküler albinizm (OA) ve okülokütanöz albinizm (OCA) nasıl ayırt edilir?

OCA’da cilt, saç ve gözlerde yaygın pigment azalması görülürken, OA’da semptomlar yalnızca gözlerle sınırlıdır. OA X’e bağlı resesif geçişlidir ve taşıyıcı annelerin periferik retina tabanında mozaik depigmente lekeler görülmesi tanı için ipucu olabilir. GPR143 mutasyonunun genetik test ile doğrulanması kesin tanıyı sağlar.

Q Albinizmde günlük yaşamda nelere dikkat edilmelidir?

Güneş gözlüğü kullanımı (fotofobiye karşı), UV koruması (güneş kremi ve şapka kullanımı) ve iç mekan aydınlatmasının optimize edilmesi önemlidir. Az görme rehabilitasyonunda büyüteç ve büyütmeli okuma cihazlarının kullanımı faydalıdır. Okul çağında, eğitim ortamının düzenlenmesi (oturma düzeni, büyütülmüş materyaller) öğrenme desteği için gereklidir. Cilt kanseri riskini azaltmak için günlük UV koruması uygulamak da önemlidir.

Kaynaklar

Thomas MG, Kumar A, Mohammad S, et al. Structural grading of foveal hypoplasia using spectral-domain optical coherence tomography: a predictor of visual acuity? Ophthalmology. 2011;118(8):1653-1660. PMID: 21529956
Seo JH, Yu YS, Kim JH, Choung HK, Heo JW, Kim SJ. Correlation of visual acuity with foveal hypoplasia grading by optical coherence tomography in albinism. Ophthalmology. 2007;114(8):1547-1551. PMID: 17337060
Dorey SE, Neveu MM, Burton LC, Sloper JJ, Holder GE. The clinical features of albinism and their correlation with visual evoked potentials. Br J Ophthalmol. 2003;87(6):767-772. PMID: 12770978
Fernández A, Hayashi M, Garrido G, et al. Genetics of non-syndromic and syndromic oculocutaneous albinism in human and mouse. Pigment Cell Melanoma Res. 2021;34(4):786-799. PMID: 33960688
Ma EZ, Zhou AE, Hoegler KM, Khachemoune A. Oculocutaneous albinism: epidemiology, genetics, skin manifestation, and psychosocial issues. Arch Dermatol Res. 2023;315(2):107-116. PMID: 35217926