Hội chứng 1.5

Các điểm chính tóm tắt

Hội chứng 1.5 là rối loạn vận động mắt do tổn thương cầu não, gây liệt liếc ngang về phía bên tổn thương và liệt liên nhân cùng bên đồng thời.
Chỉ còn động tác dạng của mắt lành; ở tư thế nhìn thẳng, mắt lành trở thành lác ngoài (lác mắt cầu não liệt).
Liếc dọc thường được bảo tồn.
Nguyên nhân chính là rối loạn mạch máu (nhồi máu cầu não, xuất huyết cầu não); ở người trẻ, đa xơ cứng thường gặp hơn.
MRI (có hoặc không MRA) là xét nghiệm đầu tay để xác định tổn thương.
Điều trị tập trung vào bệnh nền; nếu song thị tồn tại, lăng kính Fresnel hoặc phẫu thuật lác có thể là lựa chọn.
Rối loạn mạch máu não và đa xơ cứng có tiên lượng tương đối tốt, hầu hết hồi phục không để lại di chứng.

1. Hội chứng 1.5 là gì?

Hội chứng 1.5 (One and a Half Syndrome) là rối loạn vận động mắt ngang do tổn thương ở mái cầu não.

Thành phần «1»: Liệt liếc ngang phối hợp về phía bên tổn thương (liệt liếc ngang phối hợp).
Thành phần «0.5»: Liệt liên nhân cùng bên (liệt vận nhãn liên nhân).

Do sự kết hợp này, mắt bị ảnh hưởng hầu như không cử động theo chiều ngang, và chuyển động duy nhất có thể là dạng của mắt lành. Trong khi dạng mắt lành, có rung giật nhãn cầu một mắt, và khép do hội tụ thường được bảo tồn. Ở tư thế chính diện, mắt lành luôn ở trạng thái lác ngoài, được gọi là lác ngoài cầu não liệt (paralytic pontine exotropia).

Hội chứng này lần đầu tiên được mô tả và đặt tên bởi Charles Miller Fisher vào năm 1967 như một dạng liệt cơ mắt ở bệnh nhân tổn thương cầu não. ¹⁾

OHS đơn độc hiếm gặp, thường đi kèm với liệt dây thần kinh sọ khác, liệt nửa người hoặc giảm cảm giác nửa người. Trong nghiên cứu của Wall & Wray (1983) trên 20 trường hợp, liệt nửa người đối bên gặp ở 30% và giảm cảm giác nửa người ở 35%. ¹⁾

Phân loại OHS

Foyaca-Sibat & Ibanez-Valdes (2004) đã phân loại OHS thành ba loại sau. ¹⁾

Phân loại	Định nghĩa
Loại 1	CHGP + INO
Loại 2	CHGP + khép một mắt được bảo tồn hoặc bất thường đồng tử
Loại 3	CHGP + liệt dọc một bên hoặc các kết hợp khác

Các hội chứng liên quan bao gồm OHS

Khi các rối loạn dây thần kinh sọ khác được thêm vào vị trí tổn thương OHS, chúng được hệ thống hóa thành các hội chứng đánh số. ¹⁾

Hội chứng 8.5: OHS + liệt dây thần kinh mặt cùng bên (tổn thương đồng thời PPRF, MLF và bó dây thần kinh mặt)
Hội chứng 9: OHS + liệt dây thần kinh mặt + liệt nửa người đối bên (nhồi máu ổ khuyết cầu não)
Hội chứng 13.5: Hội chứng 8.5 + rối loạn dây thần kinh sinh ba cùng bên (do u lympho)
Hội chứng 15.5: OHS + liệt dây thần kinh mặt hai bên (tổn thương hai bên vùng nắp cầu não)
Hội chứng 16.5: OHS + liệt dây thần kinh mặt một bên + liệt nửa người + giảm thính lực một bên (u cầu não di căn)

Q Các số "1" và "0,5" trong hội chứng 1.5 có ý nghĩa gì?

“1” tương ứng với liệt vận nhãn liên hợp ngang về phía tổn thương (mất hoàn toàn cử động của cả hai mắt về phía tổn thương), và “0,5” tương ứng với liệt vận nhãn trong nhân (INO) cùng bên. Tổng cộng, mất “1,5” cử động mắt ngang, do đó có tên gọi này.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Song thị ngang: Tăng lên khi nhìn về phía mắt lành.
Nhìn mờ: Cảm giác thị lực mờ.
Rung giật thị giác (oscillopsia): Cảm giác trường nhìn bị rung lắc.
Chóng mặt và mất thăng bằng: Xuất hiện như triệu chứng thần kinh kèm theo tổn thương thân não.
Song thị dọc hiếm gặp: Ngay cả khi có lệch trục mắt (skew deviation), bệnh nhân hiếm khi phàn nàn về song thị dọc.

Dấu hiệu lâm sàng

Hạn chế hoàn toàn vận nhãn ngang về phía bên bị tổn thương: Không thể dạng và khép mắt về phía bị tổn thương.
Hạn chế khép mắt bên bị tổn thương khi nhìn về phía lành: Do thành phần INO.
Chỉ có thể dạng mắt lành: Khi dạng có thể kèm rung giật nhãn cầu một mắt.
Lác ngoài liệt cầu não: Ở tư thế nhìn thẳng, mắt lành ở tư thế lác ngoài.
Khép mắt khi hội tụ được bảo tồn: Trong hầu hết các trường hợp.
Vận nhãn dọc được bảo tồn.
Có thể kèm lệch trục (skew deviation).
Các dạng rung giật nhãn cầu khác: Rung giật nhãn cầu do hướng nhìn, rung giật nhãn cầu lên trên, rung giật nhãn cầu xoay về cùng bên, v.v.

Q Hội chứng một rưỡi có vấn đề về vận nhãn dọc không?

Vận nhãn dọc thường được bảo tồn. Điều này là do đường dẫn truyền vận nhãn dọc được kiểm soát ở mức trung não, khác với MLF và PPRF ở cầu não. Tuy nhiên, nếu tổn thương lan đến trung não, vận nhãn dọc cũng có thể bị ảnh hưởng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chính ở người lớn

Nhồi máu cầu não: Phần lớn do nhồi máu nhánh mạch máu ở vùng tegmentum cầu não dưới tách ra từ động mạch nền.
Xuất huyết cầu não: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính.
Phình động mạch nền và dị dạng động tĩnh mạch: Do bất thường cấu trúc mạch máu.
U cầu não như u máu hang.
Chấn thương đầu.
Đa xơ cứng (bệnh mất myelin): đặc biệt phổ biến ở người trẻ.

Nguyên nhân chính theo nhóm tuổi

Người trẻ: Đa xơ cứng, tổn thương viêm (viêm thân não, bệnh Behçet thần kinh, v.v.)
Người cao tuổi: Rối loạn mạch máu (huyết khối/thuyên tắc động mạch sống nền, xuất huyết thân não)
Trẻ em: U thân não

Nguyên nhân khác (hiếm gặp)

U ác tính thân não: U thần kinh đệm, u hắc tố di căn, u màng não thất, u sao bào
Nhiễm trùng: Bệnh sán dây thần kinh, lao thân não, viêm thân não
Bệnh não Wernicke: Thiếu thiamin (vitamin B1). Cần thận trọng ở người nghiện rượu, ăn uống kém hoặc sau cắt dạ dày.
Cũng được báo cáo là triệu chứng khởi phát của lupus ban đỏ hệ thống (SLE). ¹⁾

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Các điểm chẩn đoán lâm sàng

Xác nhận hạn chế vận động mắt ngang ngoại trừ dạng của mắt lành.
Giảm tốc độ của cả hai mắt về phía bên bị bệnh, giảm tốc độ khép của mắt bị bệnh cũng hỗ trợ chẩn đoán.
Lác ngoài liệt ở tư thế nhìn thẳng là dấu hiệu quan trọng.
Xác nhận khả năng khép mắt bằng quy tụ (cần đánh giá đầy đủ vận động mắt bao gồm quy tụ).
Khám thần kinh với chú ý đặc biệt đến các dây thần kinh sọ não cho phép định khu tổn thương.

Chẩn đoán hình ảnh

MRI (±MRA): Lựa chọn đầu tiên để phát hiện và định khu tổn thương thân não. Để hình dung mái thân não, yêu cầu thêm lát cắt vành bên cạnh lát cắt trục.
Lưu ý về DWI: Nhồi máu não có thể không tăng tín hiệu trên DWI ngay sau khởi phát, có thể cần chụp lại.
CT: Xuất huyết cầu não và u cầu não có thể chẩn đoán tương đối dễ dàng. Rất ít trường hợp xác nhận được nhồi máu nhánh mái dưới.
Đa xơ cứng: Hình ảnh đặc trưng quanh não thất bên. Tuy nhiên, tổn thương cầu não thường không được hiển thị.
Bệnh não Wernicke: Hình ảnh đặc trưng quanh thể vú và quanh cống não. Tuy nhiên, tổn thương cầu não thường không được hiển thị.
Chụp mạch (angiography): Chỉ định khi nghi ngờ nguyên nhân mạch máu.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt OHS với các bệnh có biểu hiện bất thường vận động mắt tương tự.

OHS giả (Nhược cơ): Nhược cơ (MG) có thể bắt chước OHS. Trong MG, rối loạn khép mắt không cải thiện khi cố gắng hội tụ. ¹⁾ Không có dao động trong ngày và không cải thiện với test Tensilon cũng giúp phân biệt.
Hội chứng Fisher: Phân biệt bởi không có rối loạn vận động mắt hai bên đối xứng và không có mất điều hòa thân.
Phân biệt với Liệt dây thần kinh vận nhãn: Phân biệt bởi không có hạn chế nâng hoặc hạ mắt, không có sụp mi, và không có rối loạn cơ nội nhãn như giãn đồng tử hoặc phản xạ ánh sáng yếu.
Phân biệt với Hội chứng 8.5: Phân biệt bởi không có liệt dây thần kinh mặt trong OHS. ¹⁾
Bệnh mắt do tuyến giáp: Nếu nghi ngờ bệnh mắt do tuyến giáp, hãy thực hiện xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

Q Làm thế nào để phân biệt nhược cơ với OHS?

Nhược cơ (MG) có thể biểu hiện như OHS giả bắt chước hội chứng một rưỡi. Trong OHS, động tác khép mắt được bảo tồn khi hội tụ, trong khi ở MG, rối loạn khép mắt không cải thiện khi cố gắng hội tụ. Không có dao động trong ngày và không cải thiện với test Tensilon cũng là cơ sở để phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị ưu tiên xử lý bệnh nền. Không có cách điều trị trực tiếp OHS, và cải thiện rối loạn vận động mắt đạt được bằng cách điều trị bệnh gây tổn thương thân não.

Điều trị bệnh nền

Nhồi máu não (Nhồi máu mảnh mái cầu dưới): Nếu vùng nhồi máu được xác nhận bằng MRI khuếch tán trong vòng 4,5 giờ từ khi khởi phát, có thể tiêm t-PA (alteplase: Activacin) 0,6 mg/kg tĩnh mạch. Nếu không tái thông sau t-PA tĩnh mạch, cân nhắc điều trị nội mạch bằng thiết bị stent lấy huyết khối.

Điều trị thuốc giai đoạn cấp: Nếu trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát, có thể cân nhắc truyền tĩnh mạch edaravone (Radicut). Tuy nhiên, các liệu pháp siêu cấp này hiếm khi được thực hiện chỉ vì rối loạn vận động mắt.

Điều trị thuốc hàng ngày: Thường theo dõi với 3 viên mecobalamin (500 μg) + 3 viên kallikrein (10 đơn vị) chia 3 lần (cả hai đều ngoài chỉ định).

Xuất huyết cầu não và u cầu não: Phẫu thuật thần kinh là chủ yếu.

Đa xơ cứng: Liệu pháp steroid xung. Nếu không hiệu quả, cân nhắc liệu pháp lọc máu (phối hợp với thần kinh học).

Bệnh não Wernicke: Liệu pháp vitamin B₁ (phối hợp với khoa thần kinh).

Điều trị triệu chứng (quản lý song thị)

Kê đơn lăng kính Fresnel: Được lựa chọn nếu song thị còn tồn tại khi nhìn thẳng.

Miếng che mắt hoặc bịt một mắt: Hữu ích để quản lý song thị tức thì.

Phẫu thuật lác (lùi cơ thẳng ngoài với chỉ khâu điều chỉnh): Nhằm cải thiện thị giác hai mắt, tư thế đầu và thẩm mỹ.

Tiêm độc tố botulinum: Đặc biệt hiệu quả đối với rung giật nhãn cầu mất điều hòa gây dao động thị giác. Tác dụng tạm thời nhưng phù hợp để quản lý trong quá trình phục hồi chức năng.

Q Có thể làm gì nếu song thị vẫn tồn tại?

Nếu song thị vẫn tồn tại khi nhìn thẳng, lăng kính Fresnel được lựa chọn. Đối với can thiệp tích cực hơn, phẫu thuật lác (lùi cơ thẳng ngoài với chỉ khâu điều chỉnh) được thực hiện để cải thiện thị giác hai mắt, tư thế đầu và thẩm mỹ. Nếu dao động thị giác là vấn đề, tiêm độc tố botulinum cũng là một lựa chọn hiệu quả.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Ba cấu trúc liên quan đến vận động mắt ngang

PPRF (cấu tạo lưới cạnh đường giữa cầu não): Trung tâm nhìn ngang ở thân não. Nhận đầu vào từ bán cầu đại não, củ trên, nhân tiền đình và tiểu não.
Nhân dây thần kinh vận nhãn ngoài: Nhận tín hiệu từ PPRF và điều khiển cơ thẳng ngoài cùng bên. Qua MLF đối bên, cũng điều khiển cơ thẳng trong đối bên.
MLF (Bó dọc trong): Đường dẫn của các nơron trung gian bắt chéo từ nhân thần kinh vận nhân ngoài đến nhân dưới của cơ trực trong thần kinh vận nhãn đối bên. Là một bó sợi dài từ cầu não đến trung não.

Đường dẫn của cái nhìn ngang bình thường

Vận động mắt giật (saccade): Vùng 8 thùy trán → PPRF đối bên
Vận động mắt bám đuổi trơn: Vùng 19 thùy chẩm → PPRF cùng bên
Vận động mắt tiền đình: Ống bán khuyên → nhân tiền đình → trực tiếp đến nhân thần kinh vận nhân ngoài đối bên mà không qua PPRF

Kích thích PPRF → nhân thần kinh vận nhân ngoài cùng bên → (1) cơ trực ngoài cùng bên + (2) bắt chéo sang MLF đối bên → nhân cơ trực trong thần kinh vận nhãn đối bên → cơ trực trong đối bên, hình thành cái nhìn ngang liên hợp.

Vị trí tổn thương trong OHS

Xảy ra do tổn thương đồng thời PPRF/nhân thần kinh vận nhân ngoài cùng bên và MLF cùng bên. Bốn dạng tổn thương có thể xảy ra như sau.

Tổn thương cả nhân thần kinh vận nhân ngoài và PPRF cùng bên
Tổn thương chỉ nhân thần kinh vận nhân ngoài cùng bên
Tổn thương chỉ PPRF cùng bên
Hai tổn thương riêng biệt: sợi rễ thần kinh vận nhân ngoài cùng bên và MLF đối bên

Khác biệt theo vị trí tổn thương PPRF:

Tổn thương phía trước nhân thần kinh vận nhân ngoài (gần trung não hơn): Vận động giật và bám đuổi bị suy giảm, nhưng vận động mắt phản xạ tiền đình được bảo tồn.
Tổn thương ngang mức nhân thần kinh vận nhân ngoài: Cả vận động tự chủ và vận động phản xạ tiền đình đều mất.
Tổn thương nhân dây thần kinh vận nhãn ngoài: Tất cả các cử động mắt ngang cùng bên, bao gồm tự chủ và phản xạ, đều dừng lại.

Cơ chế khởi phát của INO (Liệt vận nhãn liên nhân)

Tổn thương tế bào thần kinh liên nhân trong MLF → gây liệt khép mắt cùng bên khi nhìn đối bên + rung giật nhãn cầu ngang xung động ở mắt dạng. Rung giật nhãn cầu quan sát được khi dạng là rung giật nhịp phân ly, được cho là hiện tượng thích nghi với sự thiếu hụt khép của mắt bị bệnh. Mức độ rối loạn khép thay đổi, và thường tốc độ khép giảm vẫn tồn tại ngay cả khi hạn chế vận động đã biến mất sau cải thiện.

Hội tụ, phản xạ đồng tử với ánh sáng và cử động mắt thẳng đứng không đi qua MLF, do đó thường được bảo tồn (trừ khi tổn thương lan đến não giữa).

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Báo cáo ca bệnh và dữ liệu tiên lượng

Nathan và cộng sự (2024) báo cáo trường hợp một phụ nữ 42 tuổi bị tăng huyết áp không điều trị, được đưa đến cấp cứu vì liệt nửa người phải, chóng mặt và nôn vọt¹⁾. Huyết áp lúc nhập viện 170/110 mmHg. Quan sát thấy liệt hoàn toàn hướng nhìn ngang mắt trái và rung giật nhãn cầu khi dạng mắt phải, CT xác nhận xuất huyết ở não giữa trái và cầu não trên. Được kiểm soát bằng liệu pháp hạ áp, xuất viện sau 1 tháng nằm viện. Theo dõi sau 2,5 năm, cử động mắt cải thiện và bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động hàng ngày.

Kiến thức về tiên lượng

OHS do bệnh mạch máu não: Tiên lượng tương đối tốt. Các trường hợp nhồi máu nhẹ không thấy tổn thương trên hình ảnh có thể khỏi trong vài ngày.
Bệnh não Wernicke: Với điều trị sớm, các bất thường cử động mắt biến mất trong 1-2 tuần.
Đa xơ cứng: Khỏi hoàn toàn hiếm gặp, thường để lại hạn chế nhẹ. Tuy nhiên, tiên lượng của MS khởi phát bằng rối loạn cử động mắt là tốt.
OHS do xuất huyết cầu não: Có báo cáo phục hồi hoàn toàn trong 6 tháng. ¹⁾
MS, bệnh mạch máu não, nhồi máu lỗ khuyết thân não: Hầu hết hồi phục không để lại di chứng. ¹⁾

Hệ thống hóa các hội chứng liên quan

Trong những năm gần đây, hệ thống các hội chứng được đánh số với OHS làm trung tâm đang được tổ chức. Việc đặt tên dựa trên sự mở rộng tổn thương, như hội chứng 8.5, 9, 13.5, 15.5 và 16.5, đang được thiết lập. ¹⁾

8. Tài liệu tham khảo

Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
Cao S, Feng Y, Xu W, Xia M. Vertical one-and-a-half syndrome overlapping with pupillary abnormality. Acta Neurol Belg. 2023;123(3):1149-1151. PMID: 36640253.
Marrodan M, Castiglione JI, Wainberg F, Rivero AD. Pseudo One-And-A-Half Syndrome in a Myasthenia Gravis Patient. Neurol India. 2022;70(5):2308. PMID: 36352691.