ตาเอียง (Skew Deviation)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

• ภาวะตาเบี่ยงแนวตั้ง (skew deviation) เป็นความไม่สมดุลของตาในแนวตั้งที่เกิดขึ้นภายหลัง เกิดจากความไม่สมดุลของข้อมูลนำเข้าจากระบบ vestibular เนื่องจากความผิดปกติของวิถีประสาท supranuclear ที่เชื่อมต่อระบบ vestibular กับตา ซึ่งแตกต่างจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อเดี่ยวหรือเส้นประสาทสมอง
• เป็นสัญญาณของรอยโรคในโพรงสมองส่วนหลัง (posterior fossa) ที่ต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (พบบ่อยที่สุด), โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis), และเนื้องอก
• กลุ่มอาการสามอย่าง ได้แก่ ตาเบี่ยงแนวตั้ง + ตาหมุนทั้งสองข้าง + คอเอียง เรียกว่า “ocular tilt reaction (OTR)” ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยตำแหน่งของรอยโรค
• การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่สุดคือจากอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ (trochlear nerve palsy) โดยทิศทางการหมุนของตาที่สูงกว่า (หมุนเข้าด้านใน vs หมุนออกด้านนอก) เป็นจุดแยก
• การทดสอบยืน-นอน (sensitivity 80%, specificity 100%) มีประโยชน์ในการแยกโรค แต่ไม่น่าเชื่อถือในรายเฉียบพลันภายใน 2 เดือนแรกหลังจากเริ่มมีอาการ
• แม้ว่ากรณีที่เกิดจาก demyelination และ ischemia ส่วนใหญ่สามารถฟื้นตัวได้เอง แต่รอยโรค ischemic ที่รุนแรงหรือเนื้องอกอาจคงอยู่นาน

1. ภาวะตาเบี่ยงแนวตั้ง (skew deviation) คืออะไร

ภาวะตาเบี่ยงแนวตั้ง (skew deviation) เป็นความไม่สมดุลของตาในแนวตั้งที่เกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อเดี่ยวหรือเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวตา เกิดจากรอยโรคในระบบ vestibular เริ่มจากหูชั้นในส่วนปลาย ไปจนถึงก้านสมองส่วนล่างและสมองส่วนกลาง ทำให้ข้อมูลนำเข้าสู่เซลล์ประสาทสั่งการตาผิดปกติ โรคต่างๆ ของก้านสมองและสมองน้อยในโพรงสมองส่วนหลังรบกวนวิถีประสาทที่ไวต่อแรงโน้มถ่วงจากอวัยวะ otolith ไปยังศูนย์ควบคุมการมองในแนวตั้งและกล้ามเนื้อนอกตาแนวตั้ง ทำให้เกิดความไม่สมดุลของข้อมูลนำเข้าจาก vestibular ส่งผลให้ตาเหล่ในแนวตั้งแบบ supranuclear

วิถีประสาท: จากนิวเคลียส vestibular → (decussation) → medial longitudinal fasciculus (MLF) → nucleus interstitialis of Cajal (iC) ในสมองส่วนกลางส่วน rostral รอยโรคใดๆ ตามวิถีนี้สามารถทำให้เกิด skew deviation ได้

ได้รับการยอมรับครั้งแรกโดย François Magendie ในปี ค.ศ. 1824 และคำว่า “ocular tilt reaction (OTR)” ถูกบัญญัติโดย Westheimer และ Blair ในปี ค.ศ. 1975 ความชุกไม่ทราบแน่ชัดเนื่องจากสาเหตุที่หลากหลาย และไม่มีความแตกต่างด้านอายุ เชื้อชาติ หรือเพศ

ชนิดย่อยทางคลินิกที่รายงาน ได้แก่: concordant, discordant, paroxysmal (เป็นระยะ), periodic หรือ slow alternating, lateral alternating, และ transient neonatal skew deviation

Q ภาวะตาเบี่ยงแนวตั้งเกิดขึ้นในเด็กด้วยหรือไม่?

A

ในผู้สูงอายุ รอยโรคจากหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุหลัก ในขณะที่ในวัยหนุ่มสาว โรค demyelination เช่น multiple sclerosis หรือการบาดเจ็บเป็นสาเหตุ โรค vestibular neuritis สามารถเกิดได้ทุกวัย นอกจากนี้ transient neonatal skew deviation ยังถูกรายงานว่าเป็นชนิดย่อยหนึ่ง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• ภาพซ้อนแนวตั้ง: อาการที่พบบ่อยที่สุด
• ความรู้สึกเอียงของลานสายตา (การเอียงของแนวตั้งที่รับรู้ได้ SVV): ผู้ป่วยอาจไม่บอกเว้นแต่ถูกถาม สัญญาณทางสายตาในชีวิตประจำวันอาจช่วยรักษาแนวตั้งที่แท้จริงได้
• ตามัว
• อาการทางระบบประสาทร่วม: เวียนศีรษะ บ้านหมุน ปวดศีรษะ อ่อนแรง พูดไม่ชัด คลื่นไส้ ชา ภาพสั่น (oscillopsia) การได้ยินลดลง หูอื้อ อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า ชาใบหน้า ฯลฯ (พบใน 91 จาก 136 ราย)
• ลักษณะการเริ่มต้น: เกือบทุกครั้งเป็นแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลัน ช้าลงหากเกิดจากปลอกประสาทเสื่อมหรือเนื้องอกที่โตช้า

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

• ปฏิกิริยาเอียงตา (OTR): สามอาการ: ตาเบน + ตาหมุนทั้งสองข้าง + คอเอียง ศีรษะเอียงไปทางตาข้างที่ต่ำกว่า ตาหมุนตามทิศทางที่ศีรษะเอียง (ตรงข้ามกับการหมุนชดเชยปกติ)
• ลักษณะการหมุน: ตาข้างที่สูงกว่าหมุนเข้าใน (incyclotorsion) ตาข้างที่ต่ำกว่าหมุนออกนอก (excyclotorsion) ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ ตาข้างที่สูงกว่าหมุนออกนอก ซึ่งเป็นจุดแยกสำคัญจากตาเบน
• ตาเบน: อาจเป็นแบบร่วมกันหรือไม่ร่วมกัน มักมีตาเบนในแนวราบร่วมด้วย อาจพบตาเบนขึ้นขวาเมื่อมองขวา และตาเบนขึ้นซ้ายเมื่อมองซ้าย โดยสลับตาข้างที่สูงกว่า

ความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่งรอยโรคและอาการแสดงทางคลินิกแสดงไว้ด้านล่าง

รอยโรคส่วนปลาย / ก้านสมองส่วนท้าย

ความผิดปกติของหูชั้นในเฉียบพลัน / เส้นประสาทโอโตลิธ: OTR ไปทางด้านรอยโรค (ตาต่ำข้างเดียวกัน)

กลุ่มอาการวอลเลนเบิร์ก: OTR ไปทางด้านรอยโรค (ตาต่ำข้างเดียวกัน) (ความผิดปกติของนิวเคลียสเวสติบูลาร์)

รอยโรคเวสติบูลาร์ส่วนปลาย / เมดัลลาออบลองกาตา / พอนส์ส่วนท้าย: ตาต่ำข้างเดียวกัน + ศีรษะเอียง

รอยโรคที่ก้านสมองส่วนกลางและส่วนบน

รอยโรคที่นิวเคลียสประสาทตา (iC) ในสมองส่วนกลาง: OTR ฝั่งตรงข้าม (ตาเอียงขึ้นด้านเดียวกัน)

INO (Internuclear Ophthalmoplegia): ตาเอียงขึ้นด้านที่เป็นโรค

รอยโรคที่สมองน้อย: การเบี่ยงเบนแนวตั้งสลับข้าง โดยตาในท่ากางเอียงขึ้น ร่วมกับอาตาลง

• อาการทางตาร่วม: อาตา, อัมพาตการมอง, INO, การกลอกตาช้า, ความบกพร่องของลานสายตา, กลุ่มอาการฮอร์เนอร์, กลุ่มอาการสมองส่วนกลางด้านหลัง

Q อาการ "ภาพเอียง" ในภาวะตาเบี่ยงเบนเป็นอย่างไร?

A

แสดงออกเป็นความเอียงของแนวตั้งที่รับรู้ด้วยตา (SVV) ผู้ป่วยรู้สึกว่าพื้นราบหรือผนังตั้งดูเหมือนเอียง แต่สมองสามารถปรับแก้ได้ด้วยสิ่งชี้นำทางสายตาในชีวิตประจำวัน (อาคาร เส้นขอบฟ้า) ดังนั้นผู้ป่วยอาจไม่สังเกตเห็น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลักของภาวะตาเบี่ยงเบนมีดังนี้

• โรคหลอดเลือดสมอง (พบบ่อยที่สุด): ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ thalamus, ก้านสมอง และสมองน้อย ประมาณ 52% ของ 157 รายเกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง
• โรคทำลายปลอกไมอีลินของก้านสมอง: เช่น โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) รอยโรคที่นิวเคลียส vestibular, medial longitudinal fasciculus และนิวเคลียส interstitial of Cajal
• เนื้องอก
• ภาวะเส้นประสาท vestibular อักเสบเฉียบพลัน: อาจหายได้เอง
• การบาดเจ็บ (มีรายงานหลังการบาดเจ็บแบบทื่อ)
• รอยโรคจากการอักเสบ ฝี หรือจากหัตถการทางศัลยกรรม
• สาเหตุที่พบได้ยากอื่นๆ: โรคอาร์โนลด์-เคียรี, โรคครอยตซ์เฟลดต์-จาคอบ

ปัจจัยเสี่ยงแตกต่างกันไปตามช่วงอายุ

ปัจจัยเสี่ยง	ผู้สูงอายุ	วัยหนุ่มสาว
สาเหตุหลัก	โรคหลอดเลือดสมอง	โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง, การบาดเจ็บ
ปัจจัยเสี่ยงหลัก	ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, ไขมันในเลือดสูง, การสูบบุหรี่	โรคทำลายปลอกประสาท (พบบ่อยในผู้หญิง), การบาดเจ็บ

โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์สามารถเกิดขึ้นได้ทุกวัย

ข้อบ่งชี้ในการพบแพทย์

หากเกิดอาการภาพซ้อนในแนวตั้งอย่างกะทันหัน, รู้สึกว่าภาพเอียง, หรือเวียนศีรษะ โปรดไปพบแพทย์ทันที โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง อาจจำเป็นต้องตรวจฉุกเฉิน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย skew deviation เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคอื่นออก จะพิจารณาเมื่อพบความผิดปกติทางจักษุที่ไม่สอดคล้องกับอัมพาตของเส้นประสาทสมอง หรือเมื่อสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของก้านสมองหรือซีรีเบลลัม

การแยกจากอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ (สำคัญที่สุด)

เนื่องจาก skew deviation อาจเกิดจากโรคหลอดเลือดสมองหรือการทำลายไมอีลินซึ่งต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน การแยกโรคจึงมีความสำคัญทางคลินิกอย่างมาก

ลักษณะที่พบ	Skew deviation	อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์
ทิศทางการหมุนของตาที่อยู่สูงกว่า	หมุนเข้าด้านใน (incyclotorsion)	หมุนออกด้านนอก (excyclotorsion)
การทดสอบท่ายืน-นอน	การเบี่ยงเบนลดลง ≥50% เมื่อนอนราบ	ไม่ลดลง
อาการทางระบบประสาทร่วม	มี (อาตา, INO, ฮอร์เนอร์ ฯลฯ)	มักไม่มี

อัลกอริทึมการวินิจฉัยของ Wong (2010)

1. แยกสาเหตุตาเทียม ตาม้วนขึ้นแยก (DVD) และข้อจำกัด (การสะท้อนกระจกตา การทดสอบปิด-เปิด)
2. การทดสอบสามขั้นตอนของ Parks → อยู่นอกกล้ามเนื้อเฉียงบน → ประเมิน skew deviation, โรคตาจากต่อมไทรอยด์, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (MG) → MRI ด้วยสารทึบแสง
3. การทดสอบยืน-นอน: การเบี่ยงเบนแนวตั้งลดลง ≥50% เมื่อนอน → บ่งชี้ skew deviation
4. ยืนยันอาการทางระบบประสาทอื่นๆ → MRI ด้วยสารทึบแสง

การทดสอบยืน-นอน

ความไว 80% ความจำเพาะ 100% (ไม่เป็นบวกในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์) อย่างไรก็ตาม ใน skew deviation เฉียบพลัน (ภายใน 2 เดือน) การพึ่งพาแรงโน้มถ่วงลดลง ทำให้ความน่าเชื่อถือต่ำ มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีเรื้อรังที่ยาวนาน

การตรวจอื่นๆ

• การทดสอบ double Maddox rod: การวัดปริมาณการหมุนของลูกตา ใช้แยก skew deviation และอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์
• การตรวจอวัยวะภายในตา: ประเมินการหมุน (ยืนยันการหมุนเข้าของตาที่เงยขึ้น), ตรวจหาภาวะ papilledema และ optic atrophy
• การตรวจลานสายตา: ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับสาเหตุ
• การวินิจฉัยทางรังสีวิทยาระบบประสาท (MRI ด้วยสารทึบแสง): ประเมินการทำลายไมอีลิน, โรคหลอดเลือดสมอง, เนื้องอก หากตาเหล่แนวตั้งร่วมกับ ataxia บ่งชี้รอยโรคที่พอนส์หรือเมดัลลาออบลองกาตา เพิ่มโอกาสของ skew deviation
• สิ่งที่ต้องยืนยันอื่นๆ: กลุ่มอาการฮอร์เนอร์, อัมพาตเส้นประสาทสมอง, INO, อาตา, การได้ยินบกพร่อง

การวินิจฉัยแยกโรค

• อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ (สำคัญที่สุด)
• โรคตาจากต่อมไทรอยด์
• โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia gravis)

Q จะแยกภาวะ skew deviation และอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ได้อย่างไร?

A

จุดแยกที่สำคัญที่สุดคือทิศทางการหมุนของตาที่เบนขึ้น ใน skew deviation ตาที่เบนขึ้นจะหมุนเข้าด้านใน (incyclotorsion) ในขณะที่อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์จะหมุนออกด้านนอก (excyclotorsion) นอกจากนี้ การทดสอบยืน-นอน (ความไว 80% ความจำเพาะ 100%) มีประโยชน์ในการแยกความแตกต่าง โดยการลดลงของแนวเบนแนวตั้ง ≥50% เมื่อนอนราบบ่งชี้ถึง skew deviation อย่างไรก็ตาม การทดสอบนี้ไม่น่าเชื่อถือในช่วง 2 เดือนแรกหลังเริ่มมีอาการเฉียบพลัน

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐาน

การรักษาโรคต้นเหตุเป็นพื้นฐาน กรณีที่เกิดจากปลอกประสาทเสื่อมและขาดเลือดส่วนใหญ่เป็นเพียงชั่วคราวและสามารถฟื้นตัวได้เอง โรคประสาทอักเสบเวสติบูลาร์ก็อาจดีขึ้นได้เองเช่นกัน รอยโรคขาดเลือดที่รุนแรงกว่าและรอยโรคเนื้องอกมักทำให้เกิดอาการต่อเนื่องเป็นเวลานาน

การรักษาตามอาการระหว่างรอการฟื้นตัว

• การรักษาด้วยปริซึม: มีประโยชน์เป็นการรักษาเริ่มต้นในการจัดการภาพซ้อน หากขึ้นอยู่กับตำแหน่งตา ให้ใช้แว่นตาปริซึม
• การฉีดโบทูลินัมทอกซิน: เพื่อบรรเทาอาการ

การรักษากรณีเรื้อรัง

• การรักษาด้วยปริซึม: เพื่อจัดการกับภาพซ้อนแนวตั้งที่ต่อเนื่อง
• การฉีดโบทูลินัมทอกซิน: บรรเทาอาการ
• การผ่าตัดตาเหล่แนวตั้ง (รวมถึงการตัดกล้ามเนื้อแนวตั้งให้สั้นลง): ใช้ในกรณีถาวรที่ไม่มีการบ่งชี้ในการรักษาโรคต้นเหตุและแนวเบนแนวตั้งคงที่ การผ่าตัดช่วยลดภาพซ้อนแนวตั้งและการหมุน ลดความเอียงของการรับรู้แนวตั้ง และในบางกรณีช่วยปรับปรุงการเอียงศีรษะ

เป้าหมายของการผ่าตัดถูกปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย ลำดับความสำคัญแตกต่างกันไปตามอาการที่รบกวนมากที่สุด: ภาพซ้อน การเอียงศีรษะ หรือความเอียงของการรับรู้แนวตั้ง การฉีดโบทูลินัม ปริซึม และการผ่าตัดมีประสิทธิภาพสำหรับอาการทั้งหมดของ skew deviation แต่การปรับปรุงการเอียงศีรษะมักทำได้ยาก

การทำงานร่วมกัน

อาจจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์เฉพาะทางด้านประสาทวิทยา หู คอ จมูก หรือโสตประสาทวิทยา ขึ้นอยู่กับสาเหตุ

Q ภาวะตาเอียง (skew deviation) สามารถหายได้โดยไม่ต้องรักษาหรือไม่?

A

ภาวะตาเอียงที่เกิดจากปลอกประสาทเสื่อมหรือขาดเลือดส่วนใหญ่เป็นแบบชั่วคราว และสามารถฟื้นตัวได้เอง ในระหว่างรอการฟื้นตัว จะทำการรักษาตามอาการด้วยแว่นตา prism อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่เกิดความเสียหายจากการขาดเลือดอย่างรุนแรงหรือรอยโรคจากเนื้องอก อาจคงอยู่นาน และในกรณีที่ถาวรเช่นนี้ การผ่าตัดเป็นสิ่งที่บ่งชี้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

เส้นทางประสาทพื้นฐาน

อวัยวะ otolith (ถุงรูปไข่และถุงกลม) ตรวจจับการเคลื่อนไหวเชิงเส้นและการเอียง และส่งข้อมูลนี้ไปยังนิวเคลียส interstitial of Cajal (iC) เส้นทางที่แน่นอนมีดังนี้:

• Otolith → ส่งไปยังนิวเคลียส vestibular ด้านข้าง ipsilateral
• หลังจากออกจากนิวเคลียส vestibular จะข้ามและขึ้นผ่าน MLF
• ไปถึง iC และควบคุมเหนือนิวเคลียสของกล้ามเนื้อนอกตาที่เคลื่อนตาในแนวตั้ง

ความเสียหายใดๆ ต่อเส้นทางนี้ทำให้เกิดความไม่สมดุลของข้อมูลนำเข้าจากระบบ vestibular ระหว่างสองข้าง ส่งผลให้เกิดภาวะตาเอียง

ตำแหน่งรอยโรคและการวินิจฉัยเฉพาะที่

รอยโรคส่วนปลาย/ส่วนท้าย

ความผิดปกติเฉียบพลันของเขาวงกต/เส้นประสาท otolith → OTR ไปทางด้านที่เป็นรอยโรค (เอียงเข้าหาด้านเดียวกัน)

Wallenberg syndrome → OTR ไปทางด้านที่เป็นรอยโรค (ความผิดปกติของนิวเคลียส vestibular)

เนื่องจากรอยโรคเกิดขึ้นก่อนจุดไขว้ประสาท จึงส่งผลต่อด้านเดียวกัน

รอยโรคส่วนกลาง/ส่วนหน้า

รอยโรค iC ข้างเดียว → OTR ฝั่งตรงข้าม (ตาเบนขึ้นด้านเดียวกัน)

INO (เนื่องจากการไขว้กันหลังจากรอยโรค MLF) → ตาเบนขึ้นด้านรอยโรค

รอยโรคสมองน้อย → skew deviation สลับข้าง (ตาที่กางออกเบนขึ้น)

พยาธิสรีรวิทยาของ OTR

ปกติเมื่อเอียงศีรษะ จะเกิดการหมุนตาสวนทาง (การหมุนชดเชยสวนทาง) โดยรีเฟล็กซ์หินปูน-ตา ใน OTR จะเกิดการหมุนตาไปในทิศทางเดียวกับการเอียงศีรษะ (การชดเชยกลับด้าน) ซึ่งตีความว่าเป็นการตอบสนองต่อสภาวะที่ข้อมูลการทรงตัวจากด้านปกติเข้าใจผิดว่าศีรษะเอียงตลอดเวลา เนื่องจากการลดลงของข้อมูลการทรงตัวจากด้านหนึ่ง

---

8. เอกสารอ้างอิง

• Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophthalmol. 2006;51(2):105-128. PMID: 16500212. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16500212/
• Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. PMID: 19762709. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762709/
• Wong AMF. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-67. PMID: 20227626. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20227626/
• Wong AMF, Colpa L, Chandrakumar M. Ability of an upright-supine test to differentiate skew deviation from other vertical strabismus causes. Arch Ophthalmol. 2011;129(12):1570-1575. PMID: 22159676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22159676/
• Hernowo A, Eggenberger E. Skew deviation: clinical updates for ophthalmologists. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(6):485-487. PMID: 25250734. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25250734/
• Lemos J, Subei A, Sousa M, et al. Differentiating Acute and Subacute Vertical Strabismus Using Different Head Positions During the Upright-Supine Test. JAMA Ophthalmol. 2018;136(4):322-328. PMID: 29450486. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29450486/
• American Academy of Ophthalmology: Adult Strabismus Preferred Practice Pattern（PPP）