Höhenretinopathie

Auf einen Blick

Das Wichtigste zu dieser Erkrankung

• Die Höhenretinopathie (HAR) ist ein Sammelbegriff für Netzhautveränderungen, die in der hypobaren Hypoxie-Umgebung in großer Höhe auftreten.
• Sie tritt in der Regel oberhalb von 12.000 Fuß (ca. 3.650 m) auf und ist eine klinische Einheit der Höhenkrankheit.
• Die meisten Fälle sind asymptomatisch und bilden sich nach dem Abstieg spontan zurück.
• Typische Befunde sind Erweiterung und Schlängelung der Netzhautgefäße, Netzhautblutungen und Papillenödem, deren Schweregrad mit der Wiedman-Tabin-Klassifikation (Grad I–IV) beurteilt wird.
• Eine spezifische Behandlung ist nicht etabliert; bei Sehstörungen sollte schnell in niedrige Höhen abgestiegen und Sauerstoff verabreicht werden.
• NSAR, Steroide und Acetazolamid sind bei Netzhautblutungen unwirksam.

1. Was ist eine Höhenretinopathie?

Die Höhenretinopathie (High Altitude Retinopathy; HAR) ist ein Sammelbegriff für Netzhautveränderungen, die bei nicht akklimatisierten Personen auftreten, die einer hypobaren Hypoxie in großer Höhe ausgesetzt sind. Sie wurde erstmals 1969 von Singh systematisch beschrieben.

Die HAR wird als eine der vier klinischen Einheiten der Höhenkrankheit betrachtet¹⁾.

Akute Höhenkrankheit (AMS)

Hauptsymptome: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit

Merkmale: Die häufigste Form der Höhenkrankheit. Tritt normalerweise 6 Stunden bis 3 Tage nach Ankunft in großer Höhe auf.

Höhenhirnödem (HACE)

Hauptsymptome: Ataxie, Bewusstseinsstörungen

Merkmale: Hirnödem ist die Hauptpathologie. Wird als schwere Form der AMS angesehen.

Höhenlungenödem (HAPE)

Hauptsymptome: Atemnot, Zyanose

Merkmale: Lungenödem ist die Hauptpathologie. Haupttodesursache im Zusammenhang mit Höhenkrankheit.

Höhenretinopathie (HAR)

Hauptsymptome: Netzhautblutungen, Papillenödem

Merkmale: Meist asymptomatisch. Rückbildung nach Abstieg.

Tritt normalerweise in Höhen über 12.000 Fuß (ca. 3.650 m) auf. Bei Dehydrierung oder Vorerkrankungen kann es auch in niedrigeren Höhen auftreten. Auf dem Gipfel des Fuji (3.776 m) beträgt der Druck etwa 0,6 atm, auf dem Everest-Gipfel (8.842 m) sinkt er auf etwa 0,3 atm.

Betroffene sind in der Regel asymptomatisch, und die Befunde bilden sich nach dem Abstieg spontan zurück – dies ist der typische Verlauf.

Q Ab welcher Höhe kann eine Höhenretinopathie auftreten?

A

Das Risiko besteht normalerweise ab einer Höhe von 12.000 Fuß (ca. 3.650 m). Bei Dehydrierung oder Vorerkrankungen kann sie jedoch auch in niedrigeren Höhen auftreten. Es wurden Fälle bei Mukoviszidose-Patienten in Höhen von 4.900–9.800 Fuß sowie Fälle im Zusammenhang mit kommerziellen Flugreisen berichtet.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

In den meisten Fällen verläuft es asymptomatisch. Treten Symptome auf, sind dies:

• Schmerzlose Mouches volantes: können bei Glaskörperblutung auftreten.
• Verschwommenes Sehen / Sehverschlechterung: verursacht durch Makulablutung, Glaskörperblutung oder Makulaödem. Die beidseitige Sehverschlechterung in der Höhe ist multifaktoriell¹⁾.

Ursachen der Sehverschlechterung sind Makulablutung, Glaskörperblutung, Infarkt der Nervenfaserschicht, Makulaödem, Makulaischämie und Optikusatrophie.

Klinische Befunde

Seit der Erstbeschreibung durch Singh im Jahr 1969 wurden folgende typische Fundusbefunde etabliert:

• Erweiterung und Schlängelung der Netzhautgefäße: der häufigste Befund.
• Netzhautblutungen: sowohl präretinal als auch intraretinal. Auch weiche Exsudate und Roth-Flecken werden beobachtet.
• Glaskörperblutung: tritt in schweren Fällen auf.
• Papillenblutung, peripapilläre Hyperämie, Papillenödem: spiegeln einen erhöhten intrakraniellen Druck wider. HAR zeigt Papillenödem, Glaskörperblutung, weiche Exsudate und selten einen retinalen Venenverschluss (RVV)¹⁾.
• Sonstige: retinaler Venenverschluss, Zentralarterienverschluss (ZAV), nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION).

Zur Beurteilung des Schweregrads wird die Wiedman-Tabin-Klassifikation (1999) verwendet.

Grad	Venenerweiterung (V:A-Verhältnis)	Ausdehnung der Netzhautblutung
I	Leicht (3:2)	≤ 1 DD
II	Mäßig (3,5:2)	≤ 2 DD
III	Schwer (4:2)	≤ 3 DD, nahe der Makula, geringe Glaskörperblutung
IV	Distension (4.5:2)	3D-Ultraschall, Makulablutung, massive Glaskörperblutung, Papillenödem

Q Wird die Netzhautblutung der Höhenretinopathie häufiger während des Aufstiegs oder nach dem Abstieg gefunden?

A

In einer Serie von 28 Fällen von Barthelemes et al. wurden während des Aufstiegs fast keine Blutungen beobachtet, 79 % wurden nach dem Abstieg bei der Fundusuntersuchung entdeckt. Das Auftreten einer Netzhautblutung ist kein zuverlässiges Warnzeichen für eine bevorstehende Höhenkrankheit.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Hauptursachen

• Hypobare Hypoxie: Hauptumweltfaktor in großer Höhe. Verschlimmert durch körperliche Anstrengung und Valsalva-Effekt (Pressen oder starke Bewegung).

Risikofaktoren

Die folgende Tabelle zeigt die gemeinsamen Risikofaktoren der Höhenkrankheit und die HAR-spezifischen Risikofaktoren.

Kategorie	Risikofaktoren
Höhenkrankheit gemeinsam	Erreichte Höhe, Aufstiegsgeschwindigkeit, individuelle Empfindlichkeit
HAR-spezifisch	Verlängerte Aufenthaltsdauer, niedrige SpO2, hoher Ht-Wert, hoher Augeninnendruck

Dies tritt häufiger bei jungen, körperlich fitten Personen und solchen auf, die in großer Höhe anstrengende Aktivitäten ausüben.

Folgende Assoziationen mit bestehenden Erkrankungen wurden berichtet.

• Mukoviszidose : Es wurden Fälle von Netzhautblutungen in relativ niedrigen Höhen von 4.900 bis 9.800 Fuß berichtet.
• Zivilflugzeuge : Es wurden zwei Fälle im Zusammenhang mit der Kabinendruckumgebung berichtet.
• Altersbedingte Makuladegeneration, Retinitis pigmentosa, diabetische Retinopathie : Die Anpassung ist oft beeinträchtigt, daher ist bei längerer Höhenexposition besondere Vorsicht geboten.
• Sichelzell-Anlage : Es wird eine erhöhte Anfälligkeit für proliferative diabetische retinopathieähnliche Veränderungen vermutet.

Für diejenigen, die eine Höhenwanderung oder -reise planen

• Steigen Sie langsam auf und vermeiden Sie schnelle Aufstiege.
• Wenn Sie Augenerkrankungen wie AMD, diabetische Retinopathie oder Retinitis pigmentosa haben, konsultieren Sie vor der Abreise einen Augenarzt.
• Wenn während des Aufenthalts in großer Höhe eine Sehverschlechterung oder Floater auftreten, erwägen Sie einen schnellen Abstieg.
• Achten Sie auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Q Müssen Menschen mit bestehenden Augenerkrankungen in großer Höhe besonders vorsichtig sein?

A

Bei AMD, Retinitis pigmentosa oder diabetischer Retinopathie ist die Anpassung an Hypoxie oft beeinträchtigt, daher ist es wünschenswert, eine längere Höhenexposition zu vermeiden. Auch Menschen mit Sichelzell-Anlage können eine erhöhte Anfälligkeit für proliferative Veränderungen haben und sollten vorsichtig sein.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Grundlagen der Diagnose

Die Bestätigung eines Aufstiegs in große Höhen und typischer Netzhautveränderungen ist die Grundlage der Diagnose.

Wichtigste Untersuchungsmethoden

• Fundusuntersuchung in Mydriasis: Beurteilung von Erweiterung und Schlängelung der Netzhautgefäße, Blutungen und Papillenbefunden. Durchführung der Schweregradeinteilung nach Wiedman-Tabin (siehe Abschnitt Schweregradeinteilung).
• Fluoreszenzangiographie (FA): Beurteilung von erhöhter Gefäßpermeabilität, ischämischen Arealen und kapillaren Nichtperfusionszonen.
• Optische Kohärenztomographie (OCT): Quantitative Beurteilung des Vorliegens von Makulaödem und subretinaler Flüssigkeit. Zur Beurteilung der Aderhautdicke wird die Enhanced Depth Imaging (EDI-SDOCT) verwendet.
• Gesichtsfelduntersuchung: Wird zur Beurteilung von Sehnervenschäden eingesetzt.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose einer beidseitigen Sehverschlechterung in großer Höhe umfasst Hirnödem mit Papillenödem, zerebrovaskuläre Ereignisse und Schlaganfall des Okzipitallappens¹⁾.

Differenzialdiagnose	Abgrenzungsmerkmale
Diabetische Retinopathie	Diabetesanamnese, Mikroaneurysmen
Hypertensive Retinopathie	Hypertonieanamnese, arterielle Verengung
Valsalva-Retinopathie	Anamnese eines erhöhten intrathorakalen Drucks
Leukämische Retinopathie	Blutbildveränderungen, Splenomegalie

Bei Vorliegen von Roth-Flecken ist auch die Abgrenzung zu subakuter bakterieller Endokarditis, Sepsis, Leukämie, Diabetes, Hypertonie usw. wichtig¹⁾.

5. Standardtherapie

Grundsätze

Bei HAR mit Sehstörung ist sofortiger Abstieg in niedrige Höhen und Sauerstoffgabe erforderlich. Dies ist die wirksamste Maßnahme, und die meisten Fälle bessern sich spontan.

• Leicht : Sauerstoffinhalation, Gabe von Acetazolamid, Aspirin und Beobachtung.
• Mittel bis schwer : Prinzipiell sofortiger Abstieg.

Grenzen der spezifischen Therapie

Es gibt keine spezifische oder nachgewiesene Behandlung für HAR.

• NSAR : Keine nachgewiesene Wirksamkeit bei Netzhautblutungen.
• Steroide : Keine nachgewiesene Wirksamkeit bei Netzhautblutungen.
• Acetazolamid : Keine nachgewiesene Wirksamkeit bei Netzhautblutungen.
• Furosemid : Wirksamkeit nicht abschließend geklärt.

Bei Komplikationen wie einem Netzhautvenenverschluss erfolgt die Behandlung individuell nach dem jeweiligen Standardprotokoll.

Behandlungshinweise

• NSAIDs, Steroide und Acetazolamid sind bekanntermaßen unwirksam bei Netzhautblutungen.
• Bei Sehstörungen ist es wichtig, nicht eigenmächtig die Beobachtung fortzusetzen, sondern schnell abzusteigen und einen Augenarzt aufzusuchen.
• Begleitendes Papillenödem, Hirnödem und Lungenödem sind lebensbedrohlich, daher ist eine gleichzeitige Beurteilung des Allgemeinzustands unerlässlich.

Q Gibt es ein spezifisches Medikament gegen Höhenretinopathie?

A

Es gibt keine etablierte spezifische Behandlung. NSAIDs, Steroide und Acetazolamid haben keine Wirksamkeit bei Netzhautblutungen gezeigt. Der Abstieg in niedrige Höhen und die Sauerstoffzufuhr sind die wirksamsten Maßnahmen, und die meisten Fälle bessern sich spontan.

6. Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen

In einem Organismus, der einer hypobaren hypoxischen Umgebung ausgesetzt ist, werden mehrere Kompensationsmechanismen aktiviert.

Systemische Kompensationsmechanismen

• Erhöhung des Herzzeitvolumens und der Ventilation
• Rechtsverschiebung der Sauerstoffdissoziationskurve
• Sekundäre Polyzythämie (Anstieg von Ht und Hb)

Veränderungen der Netzhaut und Aderhaut

Hypoxie führt zu direkten Veränderungen der Netzhaut und Aderhaut.

• Erhöhung des retinalen Blutflusses und Vasodilatation: Verkürzung der Zirkulationszeit und Zunahme des Blutvolumens.
• Zunahme der Aderhautdicke: Studien mittels EDI-SDOCT haben bestätigt, dass die akute Höhenexposition die Aderhautdicke erhöht, die sich nach Rückkehr in niedrige Lagen wieder normalisiert.

Erhöhte Gefäßpermeabilität

Mechanismus: Hypoxie erhöht die Expression von NO (Stickstoffmonoxid) und VEGF, was zur Störung der inneren Blut-Retina-Schranke führt.

Ergebnis: Es kommt zu Vasodilatation, erhöhter Permeabilität und Kapillarproliferation, was zu Netzhautblutungen und Makulaödem führt.

Erhöhte Blutviskosität

Mechanismus: Sekundäre Polyzythämie erhöht Ht und Hb, was die Blutviskosität steigert.

Ergebnis: Die Scherbelastung des Gefäßendothels nimmt zu, was zu Mikrozirkulationsstörungen und Kapillarrupturen führt.

Erhöhter intrakranieller Druck

Mechanismus: Hypoxie-induziertes Hirnödem erhöht den intrakraniellen Druck (ICP).

Ergebnis: Es kommt zu einem Papillenödem (Stauungspapille). Valsalva-Manöver erhöhen den intravaskulären Druck weiter.

Molekulare Mechanismen

Folgende hypoxieinduzierte molekulare Veränderungen wurden identifiziert.

• Erhöhte VEGF- und EPO-Produktion durch Stabilisierung von HIF-1α (Hypoxie-induzierter Faktor-1α)
• Vasodilatation und erhöhte Permeabilität durch gesteigerte NO-Produktion
• Mikrothrombusbildung durch erhöhte Thrombozytenaggregation und Aktivierung des Blutgerinnungssystems

---

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Informationen befinden sich derzeit in der Forschungsphase oder in klinischen Studien und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern verfügbar ist. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Biomarker-Suche mittels Bioinformatik

Su et al. (2021) identifizierten mittels bioinformatischer Analyse potenzielle Biomarker-Gene und miRNAs, die an HAR beteiligt sind. Es wurde gezeigt, dass miRNAs wie miR-3177-3p erhöht sind, während die Expression von FOS, IL10 und IL7R unterdrückt wird. Diese molekularen Ziele könnten vielversprechende Kandidaten für die zukünftige Diagnose- und Therapieentwicklung sein.

Schutzwirkung von Resveratrol

Xin et al. (2017) berichteten, dass das Antioxidans Resveratrol Trx1/Trx2 (Thioredoxin) unterdrückt und die Expression von Caspase-3-, HSP90- und HIF-1-mRNA reduziert. Resveratrol könnte hypoxieinduzierte Zellschäden mildern, und seine Anwendung zur Prävention und Behandlung von HAR wird untersucht.

Langzeitaufenthalt in großer Höhe und Netzhautstrukturveränderungen

Es laufen Studien zu Veränderungen der fovealen Dicke und der Dicke der retinalen Nervenfaserschicht bei Langzeitbewohnern großer Höhen. Durch die Klärung der Auswirkungen der langfristigen Anpassung an Hypoxie auf die Netzhautstruktur wird erwartet, auch der Zusammenhang mit der chronischen Höhenkrankheit aufgeklärt werden kann.

---

8. Referenzen

1. Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
2. Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
3. Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.