بیماری حاد کوهستان (AMS)
علائم اصلی: سردرد، تهوع، استفراغ، خستگی
ویژگیها: شایعترین نوع بیماری ارتفاع. معمولاً 6 ساعت تا 3 روز پس از رسیدن به ارتفاع بروز میکند.
رتینوپاتی ارتفاع
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. رتینوپاتی ارتفاع چیست؟
Section titled “1. رتینوپاتی ارتفاع چیست؟”رتینوپاتی ارتفاع (High Altitude Retinopathy; HAR) اصطلاحی کلی برای تغییرات شبکیه در افرادی است که در معرض محیط کمفشار و کماکسیژن (hypobaric hypoxia) ارتفاعات قرار گرفتهاند و سازگار نشدهاند. اولین بار در سال 1969 توسط سینگ به طور سیستماتیک توصیف شد.
HAR به عنوان یکی از چهار واحد بالینی بیماری ارتفاع در نظر گرفته میشود1).
ادم مغزی ارتفاع (HACE)
علائم اصلی: عدم تعادل، اختلال هوشیاری
ویژگیها: پاتوفیزیولوژی اصلی ادم مغزی است. به عنوان نوع شدید AMS در نظر گرفته میشود.
ادم ریوی ارتفاع (HAPE)
علائم اصلی: تنگی نفس، سیانوز
ویژگیها: پاتوفیزیولوژی اصلی ادم ریوی است. علت اصلی مرگهای مرتبط با بیماری ارتفاع.
رتینوپاتی ارتفاع (HAR)
علائم اصلی: خونریزی شبکیه، ادم پاپی
ویژگیها: اکثر موارد بدون علامت هستند. با پایین آمدن از ارتفاع خودبهخود برطرف میشوند.
معمولاً در ارتفاعات بالای ۱۲۰۰۰ فوت (حدود ۳۶۵۰ متر) رخ میدهد. در صورت کمآبی بدن یا بیماریهای زمینهای، حتی در ارتفاعات پایینتر نیز ممکن است رخ دهد. در قله فوجی (۳۷۷۶ متر) فشار هوا حدود ۰٫۶ اتمسفر و در قله اورست (۸۸۴۲ متر) حدود ۰٫۳ اتمسفر است.
معمولاً افراد مبتلا بدون علامت هستند و یافتهها با پایین آمدن از ارتفاع خودبهخود برطرف میشوند.
Q
رتینوپاتی ارتفاع از چه ارتفاعی ممکن است شروع شود؟
A
معمولاً خطر بروز از ارتفاع ۱۲۰۰۰ فوت (حدود ۳۶۵۰ متر) به بالا وجود دارد. با این حال، در صورت کمآبی یا بیماریهای زمینهای، حتی در ارتفاعات پایینتر نیز ممکن است رخ دهد. مواردی از بروز در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک در ارتفاعات ۴۹۰۰ تا ۹۸۰۰ فوت و همچنین موارد مرتبط با پرواز با هواپیماهای مسافربری گزارش شده است.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”در اکثر موارد، بیماری بدون علامت باقی میماند. در صورت بروز علائم، به شرح زیر است:
- مگسپران بدون درد: ممکن است به دنبال خونریزی زجاجیه ایجاد شود.
- تاری دید و کاهش بینایی: ناشی از خونریزی ماکولا، خونریزی زجاجیه یا ادم ماکولا است. کاهش بینایی دوطرفه در ارتفاع چندعاملی است1).
علل کاهش بینایی شامل خونریزی ماکولا، خونریزی زجاجیه، انفارکتوس لایه فیبرهای عصبی، ادم ماکولا، ایسکمی ماکولا و آتروفی عصب بینایی است.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”از زمان اولین توصیف توسط سینگ در سال ۱۹۶۹، یافتههای معمول فوندوسکوپی به شرح زیر تثبیت شده است:
- اتساع و پیچخوردگی عروق شبکیه: شایعترین یافته.
- خونریزی شبکیه: به دو شکل خونریزی پیششبکیهای و داخلشبکیهای. همچنین لکههای نرم (Soft exudates) و لکههای روت (Roth spots) دیده میشود.
- خونریزی زجاجیه: در موارد شدید رخ میدهد.
- خونریزی پاپی، پرخونی اطراف پاپی، ادم پاپی: نشاندهنده افزایش فشار داخل جمجمه است. HAR با ادم پاپی، خونریزی زجاجیه، لکههای نرم سفید و به ندرت انسداد ورید شبکیه (RVO) تظاهر میکند1).
- سایر: انسداد ورید شبکیه، CRAO (انسداد شریان مرکزی شبکیه)، NAION (نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی).
برای ارزیابی شدت، از طبقهبندی Wiedman-Tabin (1999) استفاده میشود.
| درجه | اتساع ورید (نسبت V:A) | وسعت خونریزی شبکیه |
|---|---|---|
| I | خفیف (3:2) | درون 1DD |
| II | متوسط (3.5:2) | درون 2DD |
| III | شدید (4:2) | 3DD، نزدیک ماکولا، خونریزی زجاجیه خفیف |
| IV | اتساع عروق (4.5:2) | سونوگرافی سهبعدی داپلر، خونریزی ماکولا، خونریزی شدید زجاجیه، ادم پاپی |
Q
آیا خونریزی شبکیه در رتینوپاتی ارتفاع بالا بیشتر در هنگام صعود یا پس از فرود مشاهده میشود؟
A
در یک سری ۲۸ موردی از بارتلمز و همکاران، تقریباً هیچ خونریزی در حین صعود مشاهده نشد و ۷۹٪ موارد در معاینه فوندوس پس از فرود تشخیص داده شد. ظهور خونریزی شبکیه بهندرت به عنوان علامت هشداردهنده بیماری ارتفاع قریبالوقوع عمل میکند.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”علل اصلی
Section titled “علل اصلی”- هیپوکسی هیپوباریک: عامل اصلی محیطی در ارتفاعات. با فعالیت بدنی و اثر والسالوا (حبس نفس یا ورزش شدید) تشدید میشود.
عوامل خطر
Section titled “عوامل خطر”جدول زیر عوامل خطر مشترک بیماری ارتفاع و عوامل خطر اختصاصی HAR را نشان میدهد.
| طبقهبندی | عوامل خطر |
|---|---|
| مشترک بیماری ارتفاع | ارتفاع رسیده، سرعت صعود، حساسیت فردی |
| اختصاصی HAR | طولانیشدن مدت اقامت، SpO2 پایین، هماتوکریت بالا، فشار داخل چشمی بالا |
این وضعیت بیشتر در افراد جوان و قویبنیه که فعالیتهای شدید در ارتفاعات بالا انجام میدهند، رخ میدهد.
ارتباط با بیماریهای موجود به شرح زیر گزارش شده است:
- فیبروز کیستیک: مواردی از خونریزی شبکیه در ارتفاعات نسبتاً پایین ۴۹۰۰ تا ۹۸۰۰ فوت گزارش شده است.
- هواپیماهای مسافربری: دو مورد از بروز این عارضه مرتبط با فشار کابین گزارش شده است.
- دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، رتینیت پیگمانتوزا و رتینوپاتی دیابتی: سازگاری با ارتفاع در این افراد مختل میشود و باید در مواجهه طولانی مدت با ارتفاع بالا احتیاط ویژهای داشت.
- استعداد سلول داسی شکل: احتمال حساسیت بیشتر به تغییرات شبیه رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو مطرح شده است.
Q
آیا افراد مبتلا به بیماریهای چشمی موجود باید در ارتفاعات بالا احتیاط ویژهای داشته باشند؟
A
در صورت وجود دژنراسیون ماکولا، رتینیت پیگمانتوزا یا رتینوپاتی دیابتی، سازگاری با کمبود اکسیژن مختل میشود، بنابراین بهتر است از قرار گرفتن طولانی مدت در ارتفاع بالا خودداری شود. افراد دارای استعداد سلول داسی شکل نیز ممکن است حساسیت بیشتری به تغییرات پرولیفراتیو داشته باشند و باید احتیاط کنند.
۴. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “۴. تشخیص و روشهای آزمایش”مبانی تشخیص
Section titled “مبانی تشخیص”تأیید سابقه صعود به ارتفاعات بالا و تغییرات مشخص شبکیه اساس تشخیص را تشکیل میدهد.
روشهای اصلی معاینه
Section titled “روشهای اصلی معاینه”- معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک: ارزیابی گشاد شدن و پیچخوردگی عروق شبکیه، خونریزی و یافتههای دیسک بینایی. تعیین شدت بر اساس طبقهبندی Wiedman-Tabin (به بخش طبقهبندی شدت مراجعه کنید).
- آنژیوگرافی فلورسین (FA): ارزیابی افزایش نفوذپذیری عروق، مناطق ایسکمیک و مناطق غیرپرفیوژن مویرگی.
- توموگرافی انسجام نوری (OCT): ارزیابی کمی ادم ماکولا و وجود مایع زیرشبکیه. برای ارزیابی ضخامت مشیمیه از تصویربرداری عمق بالا (EDI-SDOCT) استفاده میشود.
- معاینه میدان بینایی: برای ارزیابی آسیب عصب بینایی استفاده میشود.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی کاهش بینایی دوطرفه در ارتفاعات بالا شامل ادم مغزی همراه با ادم دیسک بینایی، حوادث عروقی مغز و سکته لوب پسسری میباشد1).
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| رتینوپاتی دیابتی | سابقه دیابت و میکروآنوریسم |
| رتینوپاتی فشار خون بالا | سابقه فشار خون بالا و تنگی شریانها |
| رتینوپاتی والسالوا | سابقه افزایش فشار داخل قفسه سینه |
| رتینوپاتی لوسمیک | ناهنجاریهای آزمایش خون و اسپلنومگالی |
در صورت مشاهده لکههای راث، افتراق از اندوکاردیت باکتریایی تحت حاد، سپسیس، لوسمی، دیابت و فشار خون بالا نیز مهم است1).
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”اصول کلی
Section titled “اصول کلی”در HAR همراه با اختلال بینایی، فرود فوری به ارتفاع پایینتر و تجویز اکسیژن مکمل انجام میشود. این مؤثرترین مداخله است و در اکثر موارد بهبود خودبهخودی حاصل میشود.
- خفیف: استنشاق اکسیژن، تجویز استازولامید، تجویز آسپرین و پیگیری.
- متوسط به بالا: فرود سریع اصولی است.
محدودیتهای درمان اختصاصی
Section titled “محدودیتهای درمان اختصاصی”هیچ درمان اختصاصی و اثباتشدهای برای HAR وجود ندارد.
- NSAIDs: اثربخشی در خونریزی شبکیه نشان داده نشده است.
- استروئیدها: اثربخشی در خونریزی شبکیه نشان داده نشده است.
- استازولامید: اثربخشی در خونریزی شبکیه نشان داده نشده است.
- فروزماید: نتیجهگیری در مورد اثربخشی هنوز مشخص نیست.
در صورت بروز عوارضی مانند انسداد ورید شبکیه، بر اساس پروتکل استاندارد درمان هر بیماری به صورت جداگانه اقدام میشود.
Q
آیا داروی اختصاصی برای رتینوپاتی ارتفاع وجود دارد؟
A
درمان اختصاصی اثباتشدهای وجود ندارد. NSAIDs، استروئیدها و استازولامید هیچکدام اثربخشی در خونریزی شبکیه نشان ندادهاند. فرود به ارتفاع پایینتر و اکسیژندرمانی مؤثرترین اقدامات هستند و اکثر موارد خودبهخود بهبود مییابند.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”در بدن در معرض محیط کمفشار و کماکسیژن، چندین مکانیسم جبرانی فعال میشوند.
مکانیسمهای جبرانی عمومی
Section titled “مکانیسمهای جبرانی عمومی”- افزایش برونده قلبی و تهویه
- تغییر منحنی تفکیک اکسیژن به راست
- پلیسیتمی ثانویه (افزایش هماتوکریت و هموگلوبین)
تغییرات شبکیه و مشیمیه
Section titled “تغییرات شبکیه و مشیمیه”هیپوکسی باعث تغییرات مستقیم در شبکیه و مشیمیه میشود.
- افزایش جریان خون شبکیه و گشاد شدن عروق: کاهش زمان گردش خون و افزایش حجم خون رخ میدهد.
- افزایش ضخامت مشیمیه: مطالعات با استفاده از EDI-SDOCT نشان دادهاند که قرار گرفتن حاد در ارتفاع بالا باعث افزایش ضخامت مشیمیه میشود و پس از بازگشت به ارتفاع پایین بهبود مییابد.
افزایش نفوذپذیری عروق
مکانیسم: هیپوکسی باعث افزایش بیان NO (نیتریک اکسید) و VEGF میشود و سد خونی-شبکیه داخلی را مختل میکند.
نتیجه: گشاد شدن عروق، افزایش نفوذپذیری و تکثیر مویرگها رخ میدهد که منجر به خونریزی شبکیه و ادم ماکولا میشود.
افزایش ویسکوزیته خون
مکانیسم: پلیسیتمی ثانویه باعث افزایش Ht و Hb شده و ویسکوزیته خون افزایش مییابد.
نتیجه: تنش برشی روی اندوتلیوم عروق افزایش یافته و اختلال میکروسیرکولاسیون و پارگی مویرگها رخ میدهد.
افزایش فشار داخل جمجمه
مکانیسم: ادم مغزی ناشی از هیپوکسی باعث افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) میشود.
نتیجه: ادم دیسک بینایی (پاپیلادم) رخ میدهد. مانور والسالوا فشار داخل عروق را بیشتر افزایش میدهد.
مکانیسمهای مولکولی
Section titled “مکانیسمهای مولکولی”تغییرات مولکولی ناشی از هیپوکسی به شرح زیر مشخص شده است:
- افزایش تولید VEGF و EPO به دلیل تثبیت HIF-1α (فاکتور القاکننده هیپوکسی-1 آلفا)
- افزایش تولید NO باعث شل شدن عضلات صاف عروق و افزایش نفوذپذیری میشود
- افزایش تجمع پلاکتی و فعال شدن سیستم انعقاد خون منجر به تشکیل میکروترومبوز میشود
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”جستجوی نشانگرهای زیستی با استفاده از بیوانفورماتیک
Section titled “جستجوی نشانگرهای زیستی با استفاده از بیوانفورماتیک”Su و همکاران (2021) با تحلیل بیوانفورماتیک، ژنها و miRNAهای بالقوه مرتبط با HAR را شناسایی کردند. نشان داده شد که miRNAهایی مانند miR-3177-3p افزایش و بیان FOS، IL10 و IL7R کاهش مییابد. این اهداف مولکولی میتوانند کاندیدهای امیدوارکنندهای برای تشخیص و درمان آینده باشند.
اثر محافظتی رسوراترول
Section titled “اثر محافظتی رسوراترول”Xin و همکاران (2017) گزارش کردند که رسوراترول، یک آنتیاکسیدان، Trx1/Trx2 (تیوردوکسین) را مهار کرده و بیان mRNAهای کاسپاز-3، HSP90 و HIF-1 را کاهش میدهد. رسوراترول ممکن است آسیب سلولی ناشی از هیپوکسی را کاهش دهد و کاربرد آن در پیشگیری و درمان HAR در حال بررسی است.
سکونت طولانی مدت در ارتفاع بالا و تغییرات ساختار شبکیه
Section titled “سکونت طولانی مدت در ارتفاع بالا و تغییرات ساختار شبکیه”تحقیقات در مورد تغییرات ضخامت فووآ و ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه در ساکنان طولانی مدت ارتفاع بالا در حال انجام است. با روشن شدن تأثیر سازگاری طولانی مدت با هیپوکسی بر ساختار شبکیه، انتظار میرود ارتباط با بیماری مزمن ارتفاع نیز مشخص شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
- Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
- Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.