اعتلال الشبكية المرتفعات

نقاط رئيسية في لمحة

اعتلال الشبكية المرتفع (HAR) هو مصطلح شامل للتغيرات الشبكية الناتجة عن بيئة نقص الأكسجة وانخفاض الضغط في المرتفعات.
يحدث عادةً على ارتفاع يزيد عن 12,000 قدم (حوالي 3,650 مترًا)، وهو أحد الوحدات السريرية لداء المرتفعات.
معظم الحالات تكون بدون أعراض وتزول تلقائيًا عند النزول إلى ارتفاع منخفض.
العلامات النموذجية تشمل توسع وتعرج الأوعية الشبكية، ونزيف الشبكية، ووذمة حليمة العصب البصري، ويتم تقييم الشدة باستخدام تصنيف Wiedman-Tabin (الدرجات I–IV).
لا يوجد علاج محدد معروف، وفي حالة وجود ضعف بصري يجب النزول بسرعة إلى ارتفاع منخفض وتوفير الأكسجين التكميلي.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات والأسيتازولاميد غير فعالة ضد نزيف الشبكية.

1. ما هو اعتلال الشبكية الناتج عن الارتفاعات العالية؟

اعتلال الشبكية الناتج عن الارتفاعات العالية (HAR) هو مصطلح شامل للتغيرات الشبكية التي تحدث لدى الأفراد غير المتأقلمين المعرضين لبيئة نقص الأكسجين منخفض الضغط (hypobaric hypoxia) في المرتفعات. تم وصفه لأول مرة بشكل منهجي بواسطة سينغ في عام 1969.

يُصنف HAR كواحدة من أربع وحدات سريرية لمرض المرتفعات ¹⁾.

داء المرتفعات الحاد (AMS)

الأعراض الرئيسية: صداع، غثيان، قيء، إرهاق

الخصائص: الأكثر شيوعًا بين أمراض المرتفعات. يظهر عادةً بعد 6 ساعات إلى 3 أيام من الوصول إلى المرتفعات.

الوذمة الدماغية الناتجة عن المرتفعات (HACE)

الأعراض الرئيسية: ترنح، اضطراب في الوعي

الخصائص: الوذمة الدماغية هي المرض الأساسي. يُعتبر شكلاً حادًا من AMS.

الوذمة الرئوية الناتجة عن المرتفعات (HAPE)

الأعراض الرئيسية: ضيق التنفس، زرقة

الخصائص: الوذمة الرئوية هي المرض الأساسي. وهو السبب الرئيسي للوفاة المرتبطة بمرض المرتفعات.

اعتلال الشبكية الناتج عن المرتفعات (HAR)

الأعراض الرئيسية: نزيف الشبكية، وذمة حليمة العصب البصري

السمات: معظم الحالات بدون أعراض. تختفي تلقائيًا عند النزول.

يحدث عادةً على ارتفاع يزيد عن 12,000 قدم (حوالي 3,650 مترًا). يمكن أن يحدث على ارتفاعات أقل في حالة الجفاف أو وجود أمراض موجودة مسبقًا. على قمة جبل فوجي (3,776 مترًا) ينخفض الضغط إلى حوالي 0.6 ضغط جوي، وعلى قمة إيفرست (8,842 مترًا) ينخفض إلى حوالي 0.3 ضغط جوي.

عادةً ما يكون المصابون بدون أعراض، والمسار النموذجي هو الاختفاء التلقائي للعلامات عند النزول.

Q على أي ارتفاع يمكن أن يبدأ اعتلال الشبكية الناتج عن الارتفاعات العالية؟

عادةً ما يبدأ خطر الإصابة على ارتفاع يزيد عن 12,000 قدم (حوالي 3,650 مترًا). ومع ذلك، يمكن أن يحدث على ارتفاعات أقل في حالة الجفاف أو وجود أمراض موجودة مسبقًا. تم الإبلاغ عن حالات لمرضى التليف الكيسي أصيبوا على ارتفاعات تتراوح بين 4,900 و 9,800 قدم، وحالات مرتبطة بركوب الطائرات المدنية.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

في معظم الحالات، يظل المرض بدون أعراض. إذا ظهرت الأعراض، فهي كالتالي:

العوائم غير المؤلمة: قد تظهر مصاحبة لنزيف الجسم الزجاجي.
عدم وضوح الرؤية / انخفاض حدة البصر: يحدث بسبب نزيف البقعة، نزيف الجسم الزجاجي، أو وذمة البقعة. انخفاض حدة البصر الثنائي في المرتفعات متعدد العوامل¹⁾.

تشمل أسباب انخفاض حدة البصر: نزيف البقعة، نزيف الجسم الزجاجي، احتشاء طبقة الألياف العصبية، وذمة البقعة، نقص تروية البقعة، وضمور العصب البصري.

العلامات السريرية

منذ الوصف الأول من قبل سينغ في عام 1969، تم تحديد العلامات النموذجية التالية لقاع العين:

توسع وتعرج الأوعية الشبكية: أكثر العلامات شيوعًا.
نزيف الشبكية: يأخذ شكل نزيف أمام الشبكية وداخل الشبكية. كما تُلاحظ البقع البيضاء الناعمة وبقع روث.
نزف زجاجي: يحدث في الحالات الشديدة.
نزف حليمة العصب البصري، احتقان حول الحليمة، وذمة حليمة العصب البصري: تعكس ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. يظهر HAR وذمة حليمة العصب البصري، نزف زجاجي، بقع بيضاء ناعمة، ونادرًا انسداد الوريد الشبكي (RVO)¹⁾.
أخرى: انسداد الوريد الشبكي، انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)، الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION).

لتقييم الشدة، يُستخدم تصنيف Wiedman-Tabin (1999).

الدرجة	توسع الأوردة (نسبة V:A)	مدى النزف الشبكي
I	خفيف (3:2)	ضمن 1DD
II	متوسط (3.5:2)	ضمن 2DD
III	شديد (4:2)	3DD، بالقرب من البقعة، نزف زجاجي طفيف
IV	احتقان (4.5:2)	تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين ثلاثي الأبعاد، نزيف البقعة، نزيف زجاجي كبير، وذمة حليمة العصب البصري

Q هل يتم العثور على نزيف الشبكية في اعتلال الشبكية المرتفعات في الغالب أثناء الصعود أم بعد النزول؟

في سلسلة بارتيليميس المكونة من 28 حالة، لم يُلاحظ نزيف تقريبًا أثناء الصعود، وتم اكتشاف 79% من الحالات بعد النزول أثناء فحص قاع العين. ظهور نزيف الشبكية ليس علامة تحذيرية مبكرة لمرض المرتفعات الوشيك.

3. الأسباب وعوامل الخطر

الأسباب الرئيسية

نقص الأكسجة الناتج عن انخفاض الضغط: العامل البيئي الرئيسي في المرتفعات. يتفاقم بسبب المجهود البدني وتأثير فالسالفا (حبس النفس أو التمارين الشديدة).

عوامل الخطر

يوضح الجدول أدناه عوامل الخطر الشائعة لمرض المرتفعات وعوامل الخطر الخاصة باعتلال الشبكية المرتفعات.

التصنيف	عوامل الخطر
شائعة لمرض المرتفعات	الارتفاع الذي تم الوصول إليه، سرعة الصعود، الحساسية الفردية
خاصة باعتلال الشبكية المرتفعات	زيادة مدة الإقامة، انخفاض تشبع الأكسجين، ارتفاع الهيماتوكريت، ارتفاع ضغط العين

يحدث بشكل أكثر شيوعًا لدى الأفراد الشباب والأقوياء الذين يمارسون أنشطة شاقة على ارتفاعات عالية.

تم الإبلاغ عن الارتباطات التالية بالأمراض الموجودة مسبقًا.

التليف الكيسي: تم الإبلاغ عن حالات نزيف في الشبكية على ارتفاعات منخفضة نسبيًا تتراوح بين 4900 و9800 قدم.
الطائرات المدنية: تم الإبلاغ عن حالتين مرتبطتين ببيئة الضغط في المقصورة.
الضمور البقعي المرتبط بالعمر، التهاب الشبكية الصباغي، واعتلال الشبكية السكري: قد يكون التكيف ضعيفًا، مما يتطلب عناية خاصة عند التعرض الطويل للارتفاعات العالية.
سمة الخلية المنجلية: يُقترح احتمال زيادة الحساسية للتغيرات الشبيهة باعتلال الشبكية السكري التكاثري.

Q هل يحتاج الأشخاص المصابون بأمراض العيون الموجودة مسبقًا إلى عناية خاصة في المرتفعات؟

في حالة الضمور البقعي المرتبط بالعمر، التهاب الشبكية الصباغي، أو اعتلال الشبكية السكري، قد يكون التكيف مع نقص الأكسجين ضعيفًا، لذا يُفضل تجنب التعرض الطويل للارتفاعات العالية. كما يجب على الأشخاص الذين لديهم سمة الخلية المنجلية توخي الحذر لأنهم قد يكونون أكثر عرضة للتغيرات التكاثرية.

4. التشخيص وطرق الفحص

أساسيات التشخيص

يعتمد التشخيص الأساسي على تاريخ الصعود إلى المرتفعات والتغيرات الشبكية النموذجية.

الفحوصات الرئيسية

فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة: تقييم توسع الأوعية الشبكية والتعرج والنزيف وعلامات القرص البصري. يتم تحديد شدة الحالة وفقًا لتصنيف Wiedman-Tabin (انظر قسم تصنيف الشدة).
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): تقييم زيادة نفاذية الأوعية ومناطق نقص التروية ومناطق عدم تروية الشعيرات الدموية.
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): تقييم كمي لوجود الوذمة البقعية والسائل تحت الشبكية. لتقييم سمك المشيمية، يُستخدم التصوير عالي العمق (EDI-SDOCT).
فحص المجال البصري: يستخدم لتقييم اعتلال العصب البصري.

التشخيص التفريقي

يشمل التشخيص التفريقي لانخفاض الرؤية الثنائي في المرتفعات وذمة الدماغ المصحوبة بوذمة القرص البصري، واضطرابات الأوعية الدماغية، والسكتة الدماغية في الفص القذالي¹⁾.

المرض التفريقي	نقطة التفريق
اعتلال الشبكية السكري	تاريخ مرض السكري وتمدد الأوعية الدموية الدقيقة
اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم	تاريخ ارتفاع ضغط الدم وتضيق الشرايين
اعتلال الشبكية الناتج عن مناورة فالسالفا	تاريخ زيادة الضغط داخل الصدر
اعتلال الشبكية اللوكيميائي	تشوهات فحص الدم وتضخم الطحال

عند وجود بقع روث، من المهم أيضًا التفريق بين التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد، والإنتان، وسرطان الدم، والسكري، وارتفاع ضغط الدم ¹⁾.

5. العلاج القياسي

المبادئ الأساسية

في حالات HAR المصحوبة بضعف البصر، يجب النزول الفوري إلى ارتفاع منخفض وإعطاء الأكسجين التكميلي. هذا هو التدخل الأكثر فعالية، ويحدث التحسن الطبيعي في معظم الحالات.

خفيف: استنشاق الأكسجين، إعطاء الأسيتازولاميد، إعطاء الأسبرين مع المراقبة.
متوسط إلى شديد: النزول الفوري هو المبدأ الأساسي.

حدود العلاج النوعي

لا يوجد علاج نوعي ومثبت لـ HAR.

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: لم تظهر فعالية في نزيف الشبكية.
الستيرويدات: لم تظهر فعالية في نزيف الشبكية.
أسيتازولاميد: لم تظهر فعالية في نزيف الشبكية.
فوروسيميد: لم يتم تحديد الفعالية بعد.

في حالة حدوث مضاعفات مثل انسداد الوريد الشبكي، يتم التعامل مع كل حالة على حدة وفقًا لبروتوكولات العلاج القياسية لكل مرض.

Q هل يوجد دواء محدد لاعتلال الشبكية المرتفعات؟

لم يتم إثبات علاج محدد. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات والأسيتازولاميد لم تظهر فعالية ضد نزيف الشبكية. النزول إلى ارتفاع منخفض والأكسجين التكميلي هما أكثر الإجراءات فعالية، وتتحسن معظم الحالات تلقائيًا.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

عند التعرض لبيئة منخفضة الضغط ومنخفضة الأكسجين، تعمل عدة آليات تعويضية في الجسم.

الآليات التعويضية العامة

زيادة النتاج القلبي والتهوية الرئوية
انزياح منحنى تفكك الأكسجين إلى اليمين
كثرة الحمر الثانوية (زيادة الهيماتوكريت والهيموغلوبين)

التغيرات في الشبكية والمشيمية

يسبب نقص الأكسجين تغيرات مباشرة في الشبكية والمشيمية.

زيادة تدفق الدم في الشبكية وتوسع الأوعية: يحدث تقصير في زمن الدوران وزيادة في حجم الدم.
زيادة سمك المشيمية: أظهرت الدراسات باستخدام EDI-SDOCT أن التعرض الحاد للارتفاعات العالية يزيد من سمك المشيمية، ويعود إلى طبيعته بعد العودة إلى الأراضي المنخفضة.

زيادة نفاذية الأوعية الدموية

الآلية: يؤدي نقص الأكسجين إلى زيادة تعبير NO (أكسيد النيتريك) وVEGF، مما يؤدي إلى انهيار الحاجز الدموي الشبكي الداخلي.

النتيجة: يحدث توسع الأوعية وزيادة النفاذية وتكاثر الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى نزيف الشبكية ووذمة البقعة الصفراء.

زيادة لزوجة الدم

الآلية: يؤدي كثرة الحمر الثانوية إلى زيادة الهيماتوكريت والهيموغلوبين، مما يزيد من لزوجة الدم.

النتيجة: يزداد إجهاد القص على البطانة الوعائية، مما يؤدي إلى اضطراب الدوران الدقيق وتمزق الشعيرات الدموية.

زيادة الضغط داخل الجمجمة

الآلية: تؤدي الوذمة الدماغية الناجمة عن نقص الأكسجين إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة (ICP).

النتيجة: يحدث وذمة في القرص البصري (وذمة حليمة العصب البصري). تزيد مناورات فالسالفا من الضغط داخل الأوعية الدموية.

الآليات على المستوى الجزيئي

تم توضيح التغيرات الجزيئية الناجمة عن نقص الأكسجين على النحو التالي.

زيادة إنتاج VEGF وEPO بسبب تثبيت HIF-1α (عامل نقص الأكسجين-1α)
استرخاء العضلات الملساء الوعائية وزيادة النفاذية بسبب زيادة إنتاج NO
زيادة تراكم الصفائح الدموية وتنشيط نظام تخثر الدم مما يؤدي إلى تكوين خثرات دقيقة

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

استكشاف المؤشرات الحيوية باستخدام المعلوماتية الحيوية

حدد Su وآخرون (2021) الجينات والـ miRNA المحتملة كمؤشرات حيوية مرتبطة بـ HAR باستخدام تحليل المعلوماتية الحيوية. أظهروا ارتفاعًا في miRNAs مثل miR-3177-3p وانخفاضًا في تعبير FOS وIL10 وIL7R. قد تكون هذه الأهداف الجزيئية مرشحة واعدة لتطوير التشخيص والعلاج في المستقبل.

التأثير الوقائي للريسفيراترول

أبلغ Xin وآخرون (2017) أن مضاد الأكسدة ريسفيراترول يثبط Trx1/Trx2 (الثيوريدوكسين) ويقلل من تعبير mRNA لـ caspase-3 وHSP90 وHIF-1. قد يخفف ريسفيراترول من تلف الخلايا الناجم عن نقص الأكسجة، ويجري دراسة تطبيقه في الوقاية والعلاج من HAR.

الإقامة الطويلة في المرتفعات وتغيرات بنية الشبكية

تجري الأبحاث حول التغيرات في سمك النقرة وسمك طبقة الألياف العصبية الشبكية لدى المقيمين لفترات طويلة في المرتفعات. من المتوقع أن يؤدي توضيح تأثير التكيف طويل الأمد مع نقص الأكسجة على بنية الشبكية إلى كشف العلاقة مع مرض المرتفعات المزمن.

8. المراجع

Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.
Lang GE, Kuba GB. High-altitude retinopathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(3):418-20. PMID: 9063263.
Han C, Zheng XX, Zhang WF. High altitude retinopathy: An overview and new insights. Travel Med Infect Dis. 2024;58:102689. PMID: 38295966.