آفات الشبكية المرتبطة بكوفيد-19 (مرض فيروس كورونا 2019) هي مجموعة من الأمراض الوعائية والالتهابية في الجزء الخلفي من العين تنشأ نتيجة عدوى SARS-CoV-2.
تظهر بشكل رئيسي كأحداث وعائية، وقد تم الإبلاغ عن انسداد الوريد الشبكي (RVO)، وانسداد الشريان الشبكي (RAO)، والبقع البيضاء القطنية الشكل، والنزف النقطي، واعتلال البقعة الصفراء الحاد في المنطقة المجاورة للنقرة (PAMM).1) نتائج الجزء الأمامي (مثل التهاب الملتحمة) معروفة نسبيًا، لكن نتائج الجزء الخلفي بما في ذلك الشبكية أقل شيوعًا وأكثر تنوعًا.1)
دراسة SERPICO-19، وهي دراسة مستقبلية متعددة المراكز أجريت في إيطاليا، هي دراسة أترابية بارزة قارنت نتائج الشبكية لدى مرضى كوفيد-19 في المستشفى مع الأصحاء. علاوة على ذلك، قامت مراجعة منهجية عام 2022 بتحليل 21 دراسة، مما ساهم في فهم وبائيات وآليات آفات الشبكية.1)
أكدت دراسة SERPICO-19 تحسن النتائج مثل النزف والبقع البيضاء وتوسع الأوردة بعد 6 أشهر.1) ومع ذلك، في حالات انسداد الوريد الشبكي أو انسداد الشريان الشبكي، قد يبقى تأثير على حدة البصر.
العديد من آفات الشبكية تكون بدون أعراض أو بأعراض خفيفة. عند حدوث انسداد وعائي، تظهر الأعراض التالية.
أبلغت دراسة SERPICO-19 (مرضى COVID-19 في المستشفى مقابل مجموعة ضابطة صحية) عن تواتر النتائج التالية. 1)
| النتيجة | مرضى COVID-19 | مجموعة ضابطة صحية | فرق ذو دلالة إحصائية |
|---|---|---|---|
| نزيف شبكي | 9.25% | 1.5% | p=0.01 |
| بقع صوفية قطنية | 7.4% | 0% | ذو دلالة إحصائية |
| توسع الأوردة | 27.7% | 3.0% | ذو دلالة إحصائية |
فيما يلي الفئات الرئيسية لاعتلال الشبكية المرتبط بكوفيد-19:
انسداد الأوعية الدموية
انسداد الوريد الشبكي (RVO): متوسط العمر 39 عامًا، صغير نسبيًا. 36% فقط لديهم عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. 1)
انسداد الشريان الشبكي (RAO): ارتفاع D-dimer في 61% من الحالات، والتخثر هو الآلية الرئيسية. 1)
اعتلال البقعة المتوسط الحاد المجاور للنقرة (PAMM): آفة بقعة ناتجة عن نقص تروية الضفيرة الشعرية العميقة. يتم تأكيدها بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).
التهاب وآخر
بقع صوفية قطنية: احتشاء إقفاري في طبقة الألياف العصبية. وُجدت في 7.4% من مرضى كوفيد-19. 1)
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSCR): غالبًا ما يتحسن تلقائيًا.
التهاب باطن العين الفطري: يزداد خطر الإصابة به في حالات كبت المناعة المرتبطة بكوفيد-19 الشديد (مثل الجرعات العالية من الستيرويدات).
التهاب العنبية المرتبط بـ MIS-C: مضاعفات عينية في متلازمة الالتهاب متعدد الأجهزة لدى الأطفال المرتبطة بكوفيد-19. 2)
في دراسات اعتلال الشبكية المرتبط بكوفيد-19، تم الإبلاغ عن وجود علاقة إيجابية بين قطر الوريد الشبكي وشدة كوفيد-19. 1)
تم الإبلاغ عن التهاب العنبية في 5 حالات من متلازمة الالتهاب متعدد الأجهزة لدى الأطفال (MIS-C) المرتبطة بكوفيد-19، وكان 60% منهم يعانون من تشوهات في سطح العين. 2) إذا ظهرت أعراض عينية بعد كوفيد-19 لدى الأطفال، فإن التقييم العيني ضروري.
يستخدم SARS-CoV-2 مستقبل ACE2 (الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2) و TMPRSS2 (بروتياز السيرين) لدخول الخلايا. 1) في الشبكية، يتم التعبير عن ACE2 في طبقة الخلايا العقدية والطبقة النووية الداخلية (INL) والطبقة النووية الخارجية (ONL) والخلايا البطانية للشعيرات الدموية، مما يشكل الأساس التشريحي للغزو الفيروسي المباشر وتكوين الآفات. 1)
① آلية فرط التخثر: يؤدي فقدان ACE2 إلى ارتفاع الأنجيوتنسين II (AngII)، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية والالتهاب وتعزيز التخثر. 1) يزيد ارتفاع D-دايمر والفيبرينوجين من خطر تكوين الجلطات، مما يسبب انسداد الأوعية الشبكية.
② عاصفة السيتوكينات: يؤدي الإطلاق الهائل للسيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α و IL-6 إلى تلف البطانة الوعائية للشبكية. 1) يؤدي تلف البطانة وتكوين الجلطات الدقيقة معًا إلى تفاقم الدورة الدموية الشبكية.
قد تزيد الأمراض الأساسية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري من خطر اعتلال الشبكية المرتبط بكوفيد-19. 1) ومع ذلك، فإن العديد من مرضى انسداد الوريد الشبكي الشباب لا يعانون من عوامل الخطر هذه، وقد تكون عدوى كوفيد-19 نفسها عامل خطر مستقل.
يتم تشخيص اعتلال الشبكية المرتبط بكوفيد-19 من خلال الجمع بين الفحوصات العينية وعلامات التخثر والالتهاب الجهازية.
تُستخدم طرق الفحص التالية للتشخيص.
| الفحص | الغرض | الآفة المستهدفة |
|---|---|---|
| فحص قاع العين | تأكيد النزيف والبقع البيضاء والانسداد | عام |
| التصوير المقطعي البصري (OCT) | تقييم بنية طبقات الشبكية | PAMM وذمة البقعة الصفراء |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | انسداد الأوعية وزيادة نفاذية الأوعية | انسداد الوريد الشبكي وانسداد الشريان الشبكي |
تقييم علامات التخثر والالتهاب مهم لفهم الفيزيولوجيا المرضية لانسداد الأوعية الدموية الشبكية المرتبط بكوفيد-19. 1)
لم يتم وضع علاج قياسي لآفات الشبكية المرتبطة بكوفيد-19، ويركز العلاج على معالجة الأعراض وفقًا لطبيعة كل آفة.
في حالة انسداد الوريد الشبكي المصحوب بالوذمة البقعية، يكون العلاج المضاد لـ VEGF مناسبًا بغض النظر عن العمر. متوسط عمر المرضى الذين يعانون من انسداد الوريد الشبكي المرتبط بكوفيد-19 هو 39 عامًا، وهو صغير، وقد تم الإبلاغ عن حدوثه حتى في حالة عدم وجود عوامل خطر قلبية وعائية. 1) يتم تحديد الحاجة إلى العلاج بناءً على التأثير على البقعة.
تم اكتشاف الحمض النووي لـ SARS-CoV-2 في 21% من أنسجة الشبكية لمرضى كوفيد-19 المتوفين عند التشريح. 1) هذه نتيجة مهمة تشير إلى أن الفيروس يمكنه غزو الشبكية مباشرة. مواقع تعبير ACE2 في الشبكية (طبقة الخلايا العقدية، الطبقة النووية الداخلية، الطبقة النووية الخارجية، بطانة الشعيرات الدموية) هي أهداف للفيروس. 1)
أظهرت الدراسات النسيجية لمرضى كوفيد-19 تلفًا في بطانة الشعيرات الدموية الشبكية وجلطات دقيقة. 1) يحدث تلف البطانة بسبب فرط التخثر وعاصفة السيتوكينات معًا، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية الدقيقة في الشبكية.
تم تصور إصابة الشبكية في كوفيد-19 من خلال نموذج ECOR (Eye as Complement to fOldRs). 1) في هذا النموذج، يتطور المرض على مرحلتين:
المرحلة الأولى (الحادة): التهاب الأوعية الدموية الحاد وتلف البطانة بسبب عاصفة السيتوكينات. تتوافق مع مرحلة حدوث نزيف الشبكية والبقع البيضاء القطنية.
المرحلة الثانية (الممتدة / مرحلة ما بعد الإصابة): فرط التخثر المستمر والميل إلى التليف. هذه هي المرحلة التي يمكن أن تحدث فيها أحداث انسداد الأوعية الدموية مثل انسداد الوريد الشبكي وانسداد الشريان الشبكي.
① فرط التخثر: يؤدي فقدان وظيفة ACE2 بسبب SARS-CoV-2 إلى اختلال توازن نظام الرينين-أنجيوتنسين وزيادة أنجيوتنسين II. 1) يعزز أنجيوتنسين II تنشيط البطانة الوعائية، والتعبير عن عامل الأنسجة، وتنشيط الصفائح الدموية، ويُقاس بارتفاع D-دايمر والفيبرينوجين.
② عاصفة السيتوكينات: يؤدي الإطلاق الهائل للسيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α وIL-6 وIL-1β إلى زيادة نفاذية البطانة الوعائية. 1) يؤدي زيادة التصاق الكريات البيضاء بالبطانة الوعائية وتكوين الخثرات الدقيقة معًا إلى انسداد الشعيرات الدموية الشبكية ونقص التروية.
معظم المعرفة الحالية تستند إلى دراسات بأثر رجعي أو دراسات رصدية على عدد قليل من الحالات. 1) لتوضيح الانتشار الدقيق وعوامل الخطر والتشخيص لاعتلال الشبكية المرتبط بكوفيد-19، هناك حاجة إلى دراسات أترابية مستقبلية أكبر. 1)
يُقترح أن انسداد الوريد الشبكي المرتبط بكوفيد-19 وانسداد الشريان الشبكي قد يختلفان في آليات حدوثهما. 1) في الانسداد الشرياني، يبرز فرط التخثر (ارتفاع D-دايمر) في المقدمة، بينما في الانسداد الوريدي، يُعتقد أن التهاب البطانة واحتقان تدفق الدم يلعبان دورًا، لكن الاختلافات المرضية الدقيقة بينهما لا تزال غير معروفة. 1)
في متابعة 6 أشهر لدراسة SERPICO-19، تحسنت معظم النتائج مثل النزيف والبقع البيضاء وتوسع الأوردة التي لوحظت في المرحلة الحادة. 1) ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من البيانات حول التشخيص طويل الأمد بعد فترة المتابعة.
تم الإبلاغ عن تغيرات في الأوعية الدموية الدقيقة للشبكية لدى مرضى Long COVID، ويجري دراسة تقييمها باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCTA). ما إذا كانت الشبكية يمكن استخدامها كنافذة لتقييم اضطرابات الدوران الدقيق في الجسم كجزء من متابعة Long COVID هو موضوع بحث مستقبلي.
