La retinopatía asociada a COVID-19 (infección por el nuevo coronavirus) es un término general para un grupo de enfermedades vasculares e inflamatorias del segmento posterior que ocurren después de la infección por SARS-CoV-2.
Se manifiesta principalmente como eventos vasculares, y se han reportado oclusión de la vena retiniana (RVO), oclusión de la arteria retiniana (RAO), manchas algodonosas, hemorragias puntiformes y maculopatía media aguda paracentral (PAMM). 1) Los hallazgos del segmento anterior (como conjuntivitis) son relativamente bien conocidos, pero los hallazgos del segmento posterior, incluida la retina, son menos comunes y más diversos. 1)
El estudio prospectivo multicéntrico SERPICO-19 realizado en Italia es un estudio de cohorte representativo que compara los hallazgos retinianos de pacientes hospitalizados con COVID-19 con controles sanos. Además, una revisión sistemática de 2022 integró 21 estudios, contribuyendo a la comprensión de la epidemiología y fisiopatología de las lesiones retinianas. 1)
El estudio SERPICO-19 confirmó que hallazgos como hemorragias, manchas blancas y dilatación venosa mejoraron después de 6 meses. 1) Sin embargo, si ocurre una oclusión vascular como RVO o RAO, el impacto visual puede persistir.
Muchas lesiones retinianas son asintomáticas o causan solo síntomas leves. Cuando se produce una oclusión vascular, pueden aparecer los siguientes síntomas.
El estudio SERPICO-19 (pacientes hospitalizados con COVID-19 vs. controles sanos) reportó las siguientes frecuencias de hallazgos. 1)
| Hallazgo | Pacientes con COVID-19 | Controles sanos | Significancia |
|---|---|---|---|
| Hemorragia retiniana | 9.25% | 1.5% | p=0.01 |
| Manchas algodonosas | 7.4% | 0% | Significativo |
| Dilatación venosa | 27.7% | 3.0% | Significativo |
Las principales categorías de retinopatía relacionada con COVID-19 se muestran a continuación.
Oclusivo vascular
Oclusión de la vena retiniana (OVR): Edad mediana de 39 años, relativamente joven. Solo el 36% tiene factores de riesgo cardiovascular. 1)
Oclusión de la arteria retiniana (OAR): El dímero D elevado se encuentra en el 61%, lo que sugiere que la trombosis es el mecanismo principal. 1)
Maculopatía media aguda paracentral (PAMM): Lesión macular debida a isquemia del plexo capilar profundo. Se confirma mediante OCT.
Inflamatorio/Otros
Manchas algodonosas: Infarto isquémico de la capa de fibras nerviosas. Se encontró en el 7.4% de los pacientes con COVID-19. 1)
Coriorretinopatía serosa central (CSCR): A menudo se resuelve espontáneamente.
Endoftalmitis fúngica: El riesgo aumenta con la inmunosupresión (p. ej., dosis altas de esteroides) asociada a COVID-19 grave.
Uveítis asociada a MIS-C: Complicación ocular en el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19. 2)
Los estudios de lesiones retinianas en COVID-19 han informado que el diámetro de la vena retiniana muestra una correlación positiva con la gravedad de la COVID-19. 1)
Se ha informado uveítis en 5 pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C), con un 60% que presentaba anomalías de la superficie ocular. 2) Si aparecen síntomas oculares después de COVID-19 pediátrico, es necesaria una evaluación oftalmológica.
El SARS-CoV-2 utiliza el receptor ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) y TMPRSS2 (serina proteasa) para la entrada celular. 1) En la retina, ACE2 se expresa en la capa de células ganglionares, la capa nuclear interna (INL), la capa nuclear externa (ONL) y las células endoteliales capilares, proporcionando una base anatómica para la invasión viral directa y la formación de lesiones. 1)
① Mecanismo de hipercoagulabilidad: La pérdida de ACE2 conduce a un aumento de angiotensina II (AngII), promoviendo vasoconstricción, inflamación y coagulación. 1) El aumento de dímero D y fibrinógeno incrementa el riesgo trombótico, causando oclusión vascular retiniana.
② Tormenta de citoquinas: La liberación masiva de citoquinas inflamatorias como TNF-α e IL-6 daña el endotelio vascular retiniano. 1) El daño endotelial y la microtrombosis empeoran colectivamente la circulación retiniana.
Condiciones subyacentes como hipertensión y diabetes pueden aumentar el riesgo de lesiones retinianas relacionadas con COVID-19. 1) Sin embargo, muchos pacientes jóvenes con oclusión de la vena retiniana no presentan estos factores de riesgo, y la infección por COVID-19 en sí misma puede ser un factor de riesgo independiente.
El diagnóstico de la retinopatía relacionada con COVID-19 se realiza mediante una combinación de exámenes oftalmológicos y marcadores sistémicos de coagulación e inflamación.
Los siguientes métodos de examen se utilizan para el diagnóstico.
| Examen | Propósito | Lesiones objetivo |
|---|---|---|
| Examen de fondo de ojo | Confirmación de hemorragia, manchas blancas y oclusión | General |
| OCT | Evaluación de la estructura de las capas retinianas | PAMM, edema macular |
| Angiografía fluoresceínica (FA) | Oclusión vascular y aumento de la permeabilidad vascular | Oclusión de la vena retiniana, RAO |
La evaluación de los marcadores de coagulación e inflamación es importante para comprender la fisiopatología de la oclusión vascular retiniana relacionada con COVID-19. 1)
No se ha establecido un tratamiento estándar para las lesiones retinianas relacionadas con COVID-19, y el tratamiento sintomático según la naturaleza de cada lesión es el pilar.
La oclusión de la vena retiniana con edema macular es una indicación para el tratamiento anti-VEGF independientemente de la edad. La mediana de edad para la oclusión de la vena retiniana relacionada con COVID-19 es de 39 años, que es joven, y se han reportado casos incluso en aquellos sin factores de riesgo cardiovascular. 1) La necesidad de tratamiento se determina por el impacto en la mácula.
Se detectó ácido nucleico de SARS-CoV-2 en el 21% de los tejidos retinianos de pacientes con COVID-19 fallecidos sometidos a autopsia. 1) Este es un hallazgo importante que indica que el virus puede invadir directamente la retina. Los sitios de expresión de ACE2 en la retina (capa de células ganglionares, capa nuclear interna, capa nuclear externa, endotelio capilar) se convierten en objetivos del virus. 1)
Estudios histológicos de pacientes con COVID-19 han confirmado daño en el endotelio capilar retiniano y microtrombos. 1) El daño endotelial es causado tanto por hipercoagulabilidad como por tormenta de citocinas, lo que lleva a una alteración de la microcirculación retiniana.
La afectación retiniana en COVID-19 se conceptualiza como el modelo ECOR (Eye as Complement to fOldRs). 1) En este modelo, la patología progresa en dos fases:
Fase 1 (fase aguda): Vasculitis aguda y daño endotelial debido a la tormenta de citocinas. Corresponde a la etapa en la que ocurren hemorragias retinianas y manchas algodonosas.
Fase 2 (fase prolongada/post-aguda): Hipercoagulabilidad persistente y tendencia fibrótica. Esta es la etapa en la que pueden ocurrir eventos de oclusión vascular como oclusión de la vena retiniana y RAO.
① Hipercoagulabilidad: La pérdida de la función de ACE2 por SARS-CoV-2 altera el equilibrio del sistema renina-angiotensina, provocando un exceso de AngII. 1) AngII promueve la activación endotelial vascular, la expresión del factor tisular y la activación plaquetaria, medido como elevación de dímero D y fibrinógeno.
② Tormenta de citoquinas: La liberación masiva de citoquinas inflamatorias como TNF-α, IL-6 e IL-1β aumenta la permeabilidad endotelial vascular. 1) El aumento de la adhesión de leucocitos al endotelio vascular combinado con la formación de microtrombos conduce a la oclusión capilar retiniana e isquemia.
La mayoría del conocimiento actual se basa en estudios retrospectivos y estudios observacionales pequeños. 1) Se necesitan estudios de cohorte prospectivos más grandes para aclarar la prevalencia exacta, los factores de riesgo y el pronóstico de las lesiones retinianas relacionadas con COVID-19. 1)
Se ha sugerido que los mecanismos de la oclusión de la vena retiniana relacionada con COVID-19 y la RAO pueden diferir en su contribución relativa. 1) En la oclusión arterial, la hipercoagulabilidad (elevación del dímero D) es prominente, mientras que la oclusión venosa se cree que implica inflamación endotelial y estasis sanguínea, pero las diferencias fisiopatológicas exactas siguen sin estar claras. 1)
En el seguimiento a 6 meses del estudio SERPICO-19, muchos de los hallazgos en fase aguda como hemorragia, manchas algodonosas y dilatación venosa mejoraron. 1) Sin embargo, se necesitan más datos sobre el pronóstico a largo plazo más allá del período de observación.
Se han reportado cambios en la microvasculatura retiniana en pacientes con Long COVID, y se está estudiando la evaluación mediante angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA). Si la retina puede servir como una “ventana” a la disfunción microcirculatoria sistémica para evaluar secuelas es un tema de investigación futura.
