Tổn thương võng mạc liên quan đến COVID-19 (bệnh coronavirus 2019) là thuật ngữ chung cho một nhóm bệnh mạch máu và viêm ở hậu phòng mắt khởi phát do nhiễm SARS-CoV-2.
Chủ yếu biểu hiện dưới dạng các biến cố mạch máu, đã được báo cáo bao gồm tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), tắc động mạch võng mạc (RAO), đốm trắng dạng bông, xuất huyết điểm và bệnh hoàng điểm cấp tính cận trung tâm (PAMM).1) Các dấu hiệu tiền phòng (như viêm kết mạc) tương đối được biết đến, nhưng các dấu hiệu hậu phòng bao gồm võng mạc thì ít gặp hơn và đa dạng hơn.1)
Nghiên cứu SERPICO-19, một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm tại Ý, là một nghiên cứu thuần tập tiêu biểu so sánh các dấu hiệu võng mạc ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện với nhóm chứng khỏe mạnh. Hơn nữa, một tổng quan hệ thống năm 2022 đã tổng hợp 21 nghiên cứu, góp phần hiểu biết về dịch tễ học và bệnh sinh của tổn thương võng mạc.1)
Nghiên cứu SERPICO-19 xác nhận sự cải thiện các dấu hiệu như xuất huyết, đốm trắng và giãn tĩnh mạch sau 6 tháng.1) Tuy nhiên, nếu xảy ra tắc tĩnh mạch võng mạc hoặc tắc động mạch võng mạc, ảnh hưởng đến thị lực có thể tồn tại.
Nhiều tổn thương võng mạc không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ. Khi xảy ra tắc mạch, các triệu chứng sau đây xuất hiện.
Nghiên cứu SERPICO-19 (bệnh nhân COVID-19 nhập viện so với nhóm chứng khỏe mạnh) báo cáo tần suất các dấu hiệu sau. 1)
| Dấu hiệu | Bệnh nhân COVID-19 | Nhóm chứng khỏe mạnh | Khác biệt có ý nghĩa |
|---|---|---|---|
| Xuất huyết võng mạc | 9,25% | 1,5% | p=0,01 |
| Đốm bông (cotton wool spots) | 7,4% | 0% | Có ý nghĩa |
| Giãn tĩnh mạch | 27,7% | 3,0% | Có ý nghĩa |
Các loại bệnh võng mạc chính liên quan đến COVID-19 được trình bày dưới đây:
Tắc mạch
Tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO): Tuổi trung bình 39, tương đối trẻ. Chỉ 36% có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. 1)
Tắc động mạch võng mạc (RAO): Tăng D-dimer ở 61%, huyết khối là cơ chế chính. 1)
Bệnh hoàng điểm cấp tính cận trung tâm (PAMM): Tổn thương hoàng điểm do thiếu máu cục bộ đám rối mao mạch sâu. Được xác nhận bằng OCT.
Viêm và khác
Đốm bông (cotton wool spots): Nhồi máu thiếu máu cục bộ lớp sợi thần kinh. Được tìm thấy ở 7,4% bệnh nhân COVID-19. 1)
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR): Thường tự khỏi.
Viêm nội nhãn do nấm: Nguy cơ tăng trong tình trạng suy giảm miễn dịch liên quan đến COVID-19 nặng (ví dụ dùng steroid liều cao).
Viêm màng bồ đào liên quan đến MIS-C: Biến chứng mắt trong hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em liên quan đến COVID-19. 2)
Trong các nghiên cứu về bệnh lý võng mạc liên quan đến COVID-19, đã báo cáo rằng đường kính tĩnh mạch võng mạc tương quan thuận với mức độ nặng của COVID-19. 1)
Viêm màng bồ đào đã được báo cáo ở 5 bệnh nhân mắc hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) liên quan đến COVID-19, và 60% có kèm bất thường bề mặt nhãn cầu. 2) Nếu có triệu chứng mắt sau COVID-19 ở trẻ em, cần đánh giá nhãn khoa.
SARS-CoV-2 sử dụng thụ thể ACE2 (enzym chuyển đổi angiotensin 2) và TMPRSS2 (serine protease) để xâm nhập vào tế bào. 1) Tại võng mạc, ACE2 được biểu hiện ở lớp tế bào hạch, lớp nhân trong (INL), lớp nhân ngoài (ONL) và tế bào nội mô mao mạch, tạo cơ sở giải phẫu cho sự xâm nhập trực tiếp của virus và hình thành tổn thương. 1)
① Cơ chế tăng đông: Mất ACE2 dẫn đến tăng angiotensin II (AngII), gây co mạch, viêm và thúc đẩy đông máu. 1) Tăng D-dimer và fibrinogen làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối, gây tắc mạch máu võng mạc.
② Cơn bão cytokine: Giải phóng ồ ạt các cytokine viêm như TNF-α và IL-6 làm tổn thương nội mô mạch máu võng mạc. 1) Tổn thương nội mô và vi huyết khối kết hợp làm xấu đi tuần hoàn võng mạc.
Các bệnh nền như tăng huyết áp và đái tháo đường có thể làm tăng nguy cơ bệnh lý võng mạc liên quan đến COVID-19. 1) Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân trẻ bị tắc tĩnh mạch võng mạc không có các yếu tố nguy cơ này, và bản thân nhiễm COVID-19 có thể là yếu tố nguy cơ độc lập.
Chẩn đoán bệnh võng mạc liên quan đến COVID-19 được thực hiện bằng cách kết hợp các xét nghiệm nhãn khoa và các dấu ấn đông máu và viêm toàn thân.
Các phương pháp xét nghiệm sau đây được sử dụng để chẩn đoán.
| Xét nghiệm | Mục đích | Tổn thương mục tiêu |
|---|---|---|
| Khám đáy mắt | Xác nhận xuất huyết, đốm trắng và tắc mạch | Tổng quát |
| OCT | Đánh giá cấu trúc lớp võng mạc | PAMM và phù hoàng điểm |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Tắc mạch và tăng tính thấm mạch máu | Tắc tĩnh mạch võng mạc và tắc động mạch võng mạc |
Đánh giá các dấu ấn đông máu và viêm rất quan trọng để hiểu cơ chế bệnh sinh của tắc mạch võng mạc liên quan đến COVID-19. 1)
Chưa có phương pháp điều trị tiêu chuẩn nào được thiết lập cho các tổn thương võng mạc liên quan đến COVID-19, và điều trị tập trung vào liệu pháp triệu chứng tùy theo tính chất của từng tổn thương.
Trong tắc tĩnh mạch võng mạc kèm phù hoàng điểm, điều trị kháng VEGF được chỉ định bất kể tuổi tác. Tuổi trung bình của bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc liên quan đến COVID-19 là 39 tuổi, còn trẻ, và đã được báo cáo ngay cả ở những trường hợp không có yếu tố nguy cơ tim mạch. 1) Nhu cầu điều trị được xác định dựa trên ảnh hưởng đến hoàng điểm.
Acid nucleic của SARS-CoV-2 được phát hiện trong 21% mô võng mạc của bệnh nhân COVID-19 tử vong khi khám nghiệm tử thi. 1) Đây là phát hiện quan trọng cho thấy virus có thể xâm nhập trực tiếp vào võng mạc. Các vị trí biểu hiện ACE2 trong võng mạc (lớp tế bào hạch, lớp nhân trong, lớp nhân ngoài, nội mô mao mạch) là mục tiêu của virus. 1)
Các nghiên cứu mô học trên bệnh nhân COVID-19 đã xác nhận tổn thương nội mô mao mạch võng mạc và vi huyết khối. 1) Tổn thương nội mô do cả tăng đông máu và cơn bão cytokine gây ra, dẫn đến suy giảm vi tuần hoàn võng mạc.
Sự liên quan của võng mạc trong COVID-19 được khái niệm hóa như mô hình ECOR (Eye as Complement to fOldRs). 1) Trong mô hình này, bệnh sinh tiến triển theo hai pha:
Pha 1 (cấp tính): Viêm mạch cấp tính và tổn thương nội mô do cơn bão cytokine. Tương ứng với giai đoạn xuất huyết võng mạc và đốm bông.
Pha 2 (giai đoạn chuyển tiếp / di chứng): Tăng đông máu dai dẳng và xu hướng xơ hóa. Đây là giai đoạn có thể xảy ra các biến cố tắc mạch như tắc tĩnh mạch võng mạc và RAO.
① Tăng đông: Mất chức năng ACE2 do SARS-CoV-2 gây mất cân bằng hệ renin-angiotensin, dẫn đến dư thừa AngII. 1) AngII thúc đẩy hoạt hóa nội mô mạch máu, biểu hiện yếu tố mô và hoạt hóa tiểu cầu, được đo bằng sự gia tăng D-dimer và fibrinogen.
② Cơn bão cytokine: Giải phóng ồ ạt các cytokine viêm như TNF-α, IL-6 và IL-1β làm tăng tính thấm nội mô mạch máu. 1) Sự gia tăng kết dính bạch cầu vào nội mô mạch máu và hình thành vi huyết khối kết hợp gây tắc mao mạch võng mạc và thiếu máu cục bộ.
Hầu hết kiến thức hiện tại dựa trên các nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu quan sát với số lượng ca nhỏ. 1) Để làm rõ tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ và tiên lượng chính xác của bệnh võng mạc liên quan đến COVID-19, cần có các nghiên cứu thuần tập tiến cứu lớn hơn. 1)
Có giả thuyết cho rằng tắc tĩnh mạch võng mạc liên quan đến COVID-19 và tắc động mạch võng mạc có thể có cơ chế khác nhau. 1) Trong tắc động mạch, tăng đông (tăng D-dimer) nổi bật hơn, trong khi tắc tĩnh mạch, viêm nội mô và ứ trệ dòng máu được cho là có liên quan, nhưng sự khác biệt bệnh lý chính xác giữa hai loại vẫn chưa được biết. 1)
Trong theo dõi 6 tháng của nghiên cứu SERPICO-19, nhiều dấu hiệu như xuất huyết, đốm trắng và giãn tĩnh mạch quan sát được ở giai đoạn cấp đã cải thiện. 1) Tuy nhiên, cần thêm dữ liệu về tiên lượng dài hạn vượt quá thời gian theo dõi.
Những thay đổi vi mạch võng mạc đã được báo cáo ở bệnh nhân Long COVID, và việc đánh giá bằng chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA) đang được nghiên cứu. Liệu võng mạc có thể được sử dụng như một cửa sổ để đánh giá rối loạn vi tuần hoàn toàn thân như một phần của đánh giá Long COVID hay không là chủ đề nghiên cứu trong tương lai.
