COVID-19 (yeni koronavirüs hastalığı) ile ilişkili retina lezyonları, SARS-CoV-2 enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan arka segmentin vasküler ve inflamatuar hastalık grubudur.
Esas olarak vasküler olaylar şeklinde ortaya çıkarlar ve retina ven tıkanıklığı (RVO), retina arter tıkanıklığı (RAO), pamuk yünü lekeleri, noktasal kanamalar ve parafoveal akut orta makülopati (PAMM) bildirilmiştir.1) Ön segment bulguları (konjonktivit gibi) nispeten daha iyi bilinirken, retina dahil arka segment bulguları daha az yaygın ve daha çeşitlidir.1)
İtalya’da yürütülen çok merkezli prospektif SERPICO-19 çalışması, COVID-19 hastanede yatan hastaların retina bulgularını sağlıklı kontrollerle karşılaştıran önemli bir kohort çalışmasıdır. Ayrıca 2022’deki bir sistematik derleme, 21 çalışmayı bir meta-analizde birleştirerek retina lezyonlarının epidemiyolojisi ve patofizyolojisinin anlaşılmasına katkıda bulunmuştur.1)
SERPICO-19 çalışması, kanama, pamuk yünü lekeleri ve venöz dilatasyon gibi bulguların 6 ay sonra düzeldiğini doğrulamıştır.1) Ancak RVO veya RAO gibi vasküler tıkanıklık oluşursa, görme üzerinde kalıcı etkiler olabilir.
Birçok retina lezyonu asemptomatiktir veya hafif belirtilerle sınırlıdır. Damar tıkanıklığı oluştuğunda aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
SERPICO-19 çalışması (COVID-19 hastanede yatan hastalar vs sağlıklı kontroller) aşağıdaki bulgu sıklıklarını bildirmiştir. 1)
| Bulgular | COVID-19 hastaları | Sağlıklı kontroller | Anlamlı fark |
|---|---|---|---|
| Retina kanaması | %9.25 | %1.5 | p=0.01 |
| Pamuk yünü lekeleri | %7.4 | %0 | Anlamlı |
| Venöz dilatasyon | %27.7 | %3.0 | Anlamlı |
COVID-19 ile ilişkili retina lezyonlarının ana kategorileri aşağıda verilmiştir.
Vasküler tıkayıcı
Retina ven tıkanıklığı (RVO): Ortalama yaş 39 ile nispeten genç. Sadece %36’sında kardiyovasküler risk faktörleri mevcut. 1)
Retina arter tıkanıklığı (RAO): %61’inde D-dimer yüksekliği görülür, ana mekanizma trombüs oluşumudur. 1)
Parafoveal akut orta makülopati (PAMM): Derin kapiller pleksus iskemisine bağlı makula lezyonu. OCT ile doğrulanır.
Enflamasyon ve diğer
Pamuk yünü lekeleri: Sinir lifi tabakasının iskemik enfarktüsü. COVID-19 hastalarının %7.4’ünde görülmüştür. 1)
Santral seröz koryoretinopati (CSCR): Genellikle kendiliğinden düzelir.
Fungal endoftalmi: Şiddetli COVID-19’a bağlı immünosupresyon durumunda (yüksek doz steroid kullanımı gibi) gelişme riski artar.
MIS-C ile ilişkili üveit: Çocuklarda COVID-19 ile ilişkili multisistem inflamatuar sendromda göz komplikasyonu. 2)
COVID-19’da retina lezyonları üzerine yapılan çalışmalarda, retina ven çapının COVID-19 şiddeti ile pozitif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. 1)
Çocuklarda COVID-19 ile ilişkili multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C) olan 5 hastada üveit bildirilmiş olup, %60’ında oküler yüzey anormallikleri eşlik etmiştir. 2) Çocuklarda COVID-19 sonrası göz semptomları varsa oftalmolojik değerlendirme gereklidir.
SARS-CoV-2, hücreye giriş için ACE2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim 2) reseptörü ve TMPRSS2 (serin proteaz) kullanır. 1) Retinada ACE2, ganglion hücre tabakası, iç nükleer tabaka (INL), dış nükleer tabaka (ONL) ve kapiller endotel hücrelerinde eksprese edilir ve virüsün doğrudan invazyonu ile lezyon oluşumu için anatomik temel oluşturur. 1)
① Hiperkoagülasyon mekanizması: ACE2 kaybı, anjiyotensin II (AngII) artışına yol açar ve vazokonstriksiyon, inflamasyon ve koagülasyonu teşvik eder. 1) D-dimer ve fibrinojen yüksekliği tromboz riskini artırarak retina damar tıkanıklığına neden olur.
② Sitokin fırtınası: TNF-α, IL-6 gibi inflamatuar sitokinlerin aşırı salınımı retina damar endoteline zarar verir. 1) Endotel hasarı ve mikro-tromboz oluşumu kombine olarak retina dolaşımını kötüleştirir.
Hipertansiyon, diyabet gibi altta yatan hastalıklar COVID-19 ile ilişkili retina lezyonları riskini artırabilir. 1) Bununla birlikte, genç retina ven tıkanıklığı hastalarının çoğunda bu risk faktörleri yoktur ve COVID-19 enfeksiyonunun kendisi bağımsız bir risk faktörü olabilir.
COVID-19 ile ilişkili retina lezyonlarının tanısı, oftalmolojik muayeneler ile sistemik koagülasyon ve inflamasyon belirteçlerinin kombinasyonu ile konur.
Tanıda aşağıdaki test yöntemleri kullanılır:
| Test | Amaç | Hedef Lezyon |
|---|---|---|
| Fundus Muayenesi | Kanama, beyaz nokta ve tıkanıklığın kontrolü | Genel |
| OCT | Retina tabaka yapısının değerlendirilmesi | PAMM ve makula ödemi |
| Floresein Anjiyografi (FA) | Damar tıkanıklığı ve damar geçirgenliğinde artış | Retina ven tıkanıklığı ve RAO |
Koagülasyon ve inflamasyon belirteçlerinin değerlendirilmesi, COVID-19 ilişkili retina vasküler tıkanıklığının patofizyolojisini anlamada önemlidir. 1)
COVID-19 ilişkili retina lezyonları için standart bir tedavi henüz oluşturulmamıştır ve tedavi, her lezyonun doğasına göre semptomatik olarak yapılır.
Makula ödemi ile birlikte retinal ven tıkanıklığında yaştan bağımsız olarak anti-VEGF tedavisi endikedir. COVID-19 ilişkili retinal ven tıkanıklığının ortalama yaşı 39 olup gençtir ve kardiyovasküler risk faktörü olmayan olgularda da bildirilmiştir. 1) Tedavi gerekliliği makulaya olan etkiye göre belirlenir.
Otopsi yapılan COVID-19 hastalarının retina dokusunun %21’inde SARS-CoV-2 nükleik asidi tespit edilmiştir. 1) Bu, virüsün retinaya doğrudan invaze olabileceğini gösteren önemli bir bulgudur. Retinadaki ACE2 ekspresyon bölgeleri (gangliyon hücre tabakası, iç nükleer tabaka, dış nükleer tabaka ve kapiller endotel) virüsün hedefidir. 1)
COVID-19 hastalarının histolojik çalışmalarında retina kapiller endotelinde hasar ve mikrotrombüsler doğrulanmıştır. 1) Endotel hasarı, hem hiperkoagülabilite hem de sitokin fırtınası tarafından tetiklenir ve retina mikrosirkülasyonunda bozulmaya yol açar.
COVID-19’da retina tutulumu ECOR (Eye as Complement to fOldRs) modeli olarak kavramsallaştırılmıştır. 1) Bu modelde patoloji iki fazlı olarak ilerler:
Faz 1 (Akut): Sitokin fırtınasına bağlı akut vaskülit ve endotel hasarı. Bu aşama retina kanaması ve pamuk yuvarlak lekelerine karşılık gelir.
Faz 2 (Uzamış/Sekel Dönemi): Kalıcı hiperkoagülabilite ve fibrozis eğilimi. Bu aşama retinal ven tıkanıklığı ve RAO gibi vasküler tıkanıklık olaylarına yol açabilir.
① Hiperkoagülasyon: SARS-CoV-2’nin ACE2 fonksiyon kaybı, renin-anjiyotensin sisteminin dengesini bozarak aşırı AngII’ye yol açar. 1) AngII, vasküler endotel aktivasyonu, doku faktörü ekspresyonu ve trombosit aktivasyonunu teşvik eder; D-dimer ve fibrinojen yüksekliği olarak ölçülür.
② Sitokin fırtınası: TNF-α, IL-6 ve IL-1β gibi inflamatuar sitokinlerin aşırı salınımı, vasküler endotel geçirgenliğinde artışa neden olur. 1) Lökositlerin vasküler endotele yapışmasındaki artış ve mikro-trombüs oluşumu birleşerek retinal kapiller tıkanıklığa ve iskemiye yol açar.
Mevcut bilgilerin çoğu retrospektif çalışmalara ve az sayıda olgu içeren gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır. 1) COVID-19 ile ilişkili retinopatinin kesin prevalansını, risk faktörlerini ve prognozunu belirlemek için daha büyük ölçekli prospektif kohort çalışmalarına ihtiyaç vardır. 1)
COVID-19 ile ilişkili retinal ven tıkanıklığı ve RAO’nun, her birinin patofizyolojik mekanizmalarının farklı ağırlıklara sahip olabileceği öne sürülmüştür. 1) Arteriyel tıkanıklıkta hiperkoagülasyon (D-dimer yüksekliği) ön plandayken, venöz tıkanıklıkta endotel inflamasyonu ve kan akımında staz rol oynar, ancak ikisi arasındaki kesin patofizyolojik fark bilinmemektedir. 1)
SERPICO-19 çalışmasının 6 aylık takibinde, akut dönemde görülen kanama, pamuk yünü lekeleri ve venöz dilatasyon gibi birçok bulgunun düzeldiği görülmüştür. 1) Ancak gözlem süresinin ötesindeki uzun dönem prognoz için daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
Long COVID hastalarında retinal mikrovasküler değişiklikler rapor edilmiş olup, optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA) kullanılarak değerlendirme araştırılmaktadır. Retinanın, sistemik mikrodolaşım bozuklukları için bir “pencere” olarak Long COVID değerlendirmesinde kullanılıp kullanılamayacağı gelecekteki araştırma konusudur.
