COVID-19 sonrası optik nöropati, SARS-CoV-2 enfeksiyonundan sonra ortaya çıkan optik sinir bozukluklarının genel adıdır. Başlıca iki tip rapor edilmiştir.
İskemik optik nöropati (ION): Optik sinire kan akışının kesilmesi nedeniyle akut görme kaybı. Ön (AION) ve arka (PION) olarak sınıflandırılır; AION ayrıca arteritik (A-AION) ve non-arteritik (NA-AION) olarak ikiye ayrılır.
Optik nörit (ON): Enflamasyon nedeniyle optik sinirin hasar görmesi ve görme fonksiyonunun azalması. Hem papillit tipi hem de retrobulber optik nörit tipi bildirilmiştir.
Erişkinlerde akut optik nöropatinin en yaygın iki nedeni non-arteritik ön iskemik optik nöropati ve optik nörittir. COVID-19 enfeksiyonu ile zamansal ilişki, enfeksiyon sırasında ve enfeksiyon sonrası (iyileşmeden günler ila haftalar sonra) olmak üzere her iki şekilde de bildirilmiştir. Kesin mekanizma hala bilinmemekle birlikte, enflamatuar yanıt, hiperkoagülabilite, hipoksemi ve otoimmün yanıtın rol oynadığı düşünülmektedir.
QCOVID-19 aşısı sonrası da optik nöropati oluşabilir mi?
A
Aşılama sonrası nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ve optik nörit gelişimi bildirilmiştir. Enfeksiyon ve aşılamanın kombinasyonunun immün yanıtı güçlendirebileceği de öne sürülmüştür; ayrıntılar için “Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri” bölümüne bakınız.
A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus.; 12(12):e11950. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
Her iki gözün renkli fundus fotoğrafı. (A) Sağ gözün fundus fotoğrafı, süperotemporal ark boyunca subretinal sıvı olmaksızın küçük bir mikroanevrizma ve eksüdalar ile optik sinirin temporal solukluğunu göstermektedir. (B) Sol gözün fundus fotoğrafı, 0.3 çukur/disk oranı ile normaldir.
Orbital apeks sendromu: Bazı vakalarda göz hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık eşlik eder.
QİON ve optik nörit semptomları arasındaki fark nedir?
A
İON, ağrısız akut görme azalması ile karakterizedir ve sıklıkla sabah uyanırken fark edilir. Öte yandan ON, yaklaşık %60 oranında göz hareketlerinde ağrı ile birliktedir ve renk görme bozukluğu da daha sık görülür. Görme alanı paterni de farklıdır: İON’da horizontal hemianopsi, ON’da ise santral skotom daha sıktır.
Yapısal faktör: Küçük çukurlaşma oranı (risk altındaki disk). Optik sinir başında yapısal kırılganlık vardır.
Vasküler faktörler: Diyabet, sistemik hipertansiyon, gece hipotansiyonu, iskemik kalp hastalığı, anemi. COVID-19 ile ilişkili ION vakalarında diyabet ve hipertansiyon öyküsü daha sıktır.
COVID-19’e özgü faktörler: İnflamatuar sitokin salınımı, hiperkoagülabilite durumu, endotel hasarı ve hipoksemi. Bunların, siliyer kılcal damarlarda tromboz yoluyla optik sinir iskemisine neden olduğu düşünülmektedir.
Nörotropizm: SARS-CoV-2 kan-beyin bariyerini geçerek enfekte lökositler aracılığıyla merkezi sinir sistemine girebilir.
Moleküler taklit: Viral antijenler, miyelin proteinlerine karşı otoimmün yanıtı tetikler.
MOG-IgG antikoru: MOG antikoru üretimi yoluyla MOGAD benzeri bir mekanizma ile demiyelinizasyon oluşan vakalar bildirilmiştir.
Başlangıç zamanı ile ilişkisi: Enfeksiyona eşlik eden (asemptomatik-hafif) ve enfeksiyon sonrası (iyileşmeden günler-haftalar sonra) olmak üzere iki form vardır.
Orbital MRG: Optik nöritte optik sinirde kontrast tutulumu ve STIR görüntülerde yüksek sinyal görülür. Koronal yağ baskılamalı kontrastlı T1 ağırlıklı görüntüler faydalıdır. Multipl skleroz birlikteliğini değerlendirmek için FLAIR görüntülerde lateral ventrikül çevresinde demiyelinizan plaklar aranır.
ESR ve CRP: Dev hücreli arteriti dışlamak için ölçülür. Dev hücreli arteritte, vakaların %80’inden fazlasında ESR ve CRP değerleri yükselir ve CRP, ESR’den daha spesifiktir. Ancak, COVID-19’un kendisinin inflamatuar belirteçleri yükseltmesi nedeniyle dev hücreli arterit ile ayırıcı tanının zorlaşabileceğine dikkat edilmelidir.
Anti-AQP4 antikoru: Steroide dirençli optik nöritin ayırıcı tanısı için ölçülür.
Anti-MOG antikoru: MOGAD benzeri bir mekanizmadan şüphelenildiğinde ölçülür.
Trombosit sayısı: Koagülasyon anormalliğinin değerlendirilmesi için ölçülür.
Atipik optik nörit tanı kriterleri olarak, aşağıdakilerden herhangi birini karşılayan durumlarda optik nörit dışındaki hastalıklar ayırt edilmelidir.
Yaşın 15-45 aralığı dışında olması
Her iki gözde eş zamanlı başlangıç
Başlangıçtan iki hafta sonra ilerleme
Steroid bağımlılığı
Sistemik semptomların eşlik etmesi
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ile A-AION ayrımında, özellikle yaşlılarda temporal arter biyopsisi önemlidir. Temporal arter biyopsisinin duyarlılığı ve özgüllüğü %95’in üzerindedir.
QCOVID-19 inflamatuar belirteçlerinin yükselmesi dev hücreli arterit ile karıştırılabilir mi?
A
mümkündür. COVID-19 enfeksiyonunda ESR ve CRP belirgin şekilde yükselebilir ve bu durum dev hücreli arterit bulguları ile karıştırılabilir. Özellikle yaşlı COVID-19 hastalarında AION geliştiğinde, dev hücreli arteritin tesadüfi birlikteliği de akılda tutulmalı ve klinik semptomlar ile temporal arter biyopsisi dahil dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır.
Metilprednizolon 1000 mg/gün intravenöz infüzyon, 3 gün süreyle uygulanır.
İlk kürde yanıt alınamazsa, 4-5 gün ara ile ikinci kür uygulanır.
Puls sonrası prednizolon 0.5 mg/kg/gün dozunda başlanır ve her 3-4 günde bir 5-10 mg azaltılır.
COVID-19 ilişkili ON olgularında da benzer puls tedavisi ve oral kademeli azaltma protokolü kullanılır; uygun tedavi ile prognoz genellikle iyidir. İdiyopatik optik nöritte tedavisiz bile hastaların yaklaşık %80’inde başlangıçtan itibaren 3 hafta içinde görme düzelmesi başlar ve %90’ından fazlasında görme geri kazanımı beklenir.
Pediatrik olgularda doz vücut ağırlığına göre ayarlanır (metilprednizolon 15 mg/kg/gün 3 gün, ardından oral prednizolon 1 mg/kg kademeli azaltma).
Şu anda kanıtlanmış etkili bir tedavi yoktur. Antikoagülan tedavi, vazodilatörler, oral steroidler ve optik sinir kılıfı dekompresyonu denenmiş ancak anlamlı görme prognozu iyileşmesi kanıtlanmamıştır.
Altta yatan hastalıkların yönetimi: Kan basıncı ve diyabet dahil ateroskleroz risk faktörlerinin kontrolü önemlidir.
Tromboz önleme: Aspirin gibi antiplatelet tedavi önerilebilir.
Doğal prognoz: COVID-19 ile ilişkili olmayan nonarteritik anterior iskemik optik nöropati hastalarının yaklaşık %40’ında bir miktar spontan görme iyileşmesi görülür. Başlangıçtan 1-2 ay sonra papil ödemi kaybolur ve optik atrofi ile solukluk yavaşça ilerler. Stabil dönemden sonra görme kaybının ilerlemesi çok nadirdir.
Kesin tanı veya güçlü şüphe durumunda derhal steroid tedavisine başlanır. Tedavide gecikme, diğer gözde de hastalık gelişme riskini artırır (tedavi edilmezse birkaç gün ila birkaç hafta içinde yaklaşık %50 oranında diğer göz etkilenir).
Oral azaltma: Prednizolon 1 mg/kg/gün dozunda başlanır ve genel durum ile ESR değerine göre en az 4-6 ay boyunca yavaşça azaltılır. Bazı vakalarda 1 yıldan uzun süre gerekebilir.
Prognoz: Etkilenen gözde görme iyileşmesi neredeyse beklenmez, ancak diğer gözde gelişimi önlemede etkilidir. Steroidle görme işlevi yalnızca %4 oranında düzelir.
Steroidin gün aşırı uygulanması önerilmez.
QNonarteritik anterior iskemik optik nöropati için etkili bir tedavi yok mu?
A
Şu anda kanıtlanmış etkili bir tedavi bulunmamaktadır. Ateroskleroz risk faktörlerinin (kan basıncı, kan şekeri) kontrolü ve karşı gözün tutulumunun önlenmesi yönetimin temelini oluşturur. Karşı göz tutulum oranı yılda %15-20 civarındadır ve düzenli takip önemlidir.
Sitokin fırtınası: SARS-CoV-2, inflamatuar hücreleri (nötrofiller, monositler) ve endotel hücrelerini aktive ederek CRP, ferritin, IL-2, TNF-α gibi inflamatuar sitokinlerin kanda yükselmesine neden olur.
Hiperkoagülasyon: Doku faktörü ve von Willebrand faktörünün aşırı üretimi, protrombotik bir duruma yol açar.
Kompleman aktivasyonu: Yaygın kompleman aktivasyonu → membran atak kompleksi (MAC) → mikrovasküler endotel hasarı oluşur.
Hipoksemi: COVID-19’a bağlı klinik olarak anlamlı hipoksemi, kılcal damarlarda tromboza ve ardından optik sinir iskemisine neden olur.
ON mekanizması
Otoimmün reaksiyon: SARS-CoV-2’nin moleküler taklidi, miyelin proteinlerine karşı otoantikorları tetikleyerek demiyelinizasyona neden olur.
MOG-IgG antikoru: MOG antikoru üretilir ve oligodendrositleri hedef alır; T hücreleri ve kompleman bağlanmasının katılımıyla demiyelinizasyon meydana gelir.
Nörotropizm: SARS-CoV-2 kan-beyin bariyerini geçebilir ve enfekte lökositler aracılığıyla merkezi sinir sistemine taşınabilir.
Başlangıç şekli: Enfeksiyona eşlik eden (parainfeksiyöz) ve enfeksiyon sonrası (postinfeksiyöz) olmak üzere iki tip vardır ve ayrımı hala bazı yönlerden belirsizdir.
COVID-19 enfeksiyonu sonrasında optik sinir çevresindeki kılcal damar ağında (radyal peripapiller kılcal damar ağı: RPCP) yoğunluk azalması bildirilmiş olup, bu durum iskeminin rolüne işaret eden bir bulgu olarak dikkat çekmektedir. Ayrıca, beyin omurilik sıvısında (BOS) RT-PCR negatifliğinin merkezi sinir sistemi enfeksiyonunu tamamen dışlamadığı bilinmektedir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
COVID-19 ile ilişkili optik nöropatinin patogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır, özellikle ION’da COVID-19’un iskemik kökeni henüz doğrulanmamıştır. Daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Şu anda araştırma ilgisi yüksek olan alanlar aşağıda sunulmuştur:
Aşılama ile ilişkisi: COVID-19 aşısı sonrası nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ve optik nörit vakaları bildirilmiştir ve enfeksiyon ile aşılamanın kombinasyonunun immün yanıtı güçlendirebileceği tartışılmaktadır. Mekanizmanın aydınlatılması ve sıklığın belirlenmesi zorluklardır.
Enfeksiyona eşlik eden vs. enfeksiyon sonrası optik nörit ayrımı: Şu anda iki durum arasında net bir ayrım kriteri yoktur ve araştırmalarla düzenlenmesi gerekmektedir.
Uzun dönem komplikasyonların izlenmesi: COVID-19 sonrası diğer nörolojik komplikasyonlar (Guillain-Barré sendromu, akut transvers miyelit gibi) ve gelecekteki demiyelinizan hastalıklar (multipl skleroz gibi) gelişme olasılığı vardır ve uzun süreli takip sistemi önemli görülmektedir.
OCT tabanlı biyobelirteçler: RPCP yoğunluğundaki değişiklikler dahil olmak üzere optik sinir çevresindeki kan akımı değerlendirmesi, optik iskeminin erken tespit göstergesi olarak araştırılmaktadır.
Abdul-Salam (State) SE, Sfredel V, Mocanu CL, Albu CV, Bălășoiu AT. Optic neuropathies post-Covid 19 - review.Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):289-298. PMID: 36589322. PMCID: PMC9773110. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9773110/
Jossy A, Jacob N, Sarkar S, Gokhale T, Kaliaperumal S, Deb AK. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature.Indian Journal of Ophthalmology. 2022;70(1):310-316. PMID: 34937266. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937266/
Shahraki K, Najafi A, Ashoori N, Razzaghpour N, Shahraki K. Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Review of the Literature.Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2023;2023:5360435. PMID: 37492646. PMCID: PMC10365912. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10365912/
Feizi M, Isen DR, Tavakoli M. Neuro-ophthalmic Manifestations of Coronavirus Disease 2019 and Its Vaccination: A Narrative Review.Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023;18(1):113-122. PMID: 36937195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36937195/
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
