Neuropatia óptica pós-COVID-19 é um termo geral para distúrbios do nervo óptico que ocorrem após a infecção por SARS-CoV-2. Dois tipos principais foram relatados.
Neuropatia óptica isquêmica (ION): Diminuição aguda da visão devido à interrupção do suprimento sanguíneo para o nervo óptico. Divide-se em anterior (AION) e posterior (PION), e a AION é ainda subdividida em arterítica (A-AION) e não arterítica (NA-AION).
Neurite óptica (ON): Doença em que o nervo óptico é danificado por inflamação, levando à diminuição da função visual. Tanto o tipo papilite quanto o tipo neurite óptica retrobulbar foram relatados.
As duas neuropatias ópticas agudas mais comuns em adultos são a neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica e a neurite óptica. A associação temporal com a infecção por COVID-19 foi relatada tanto na forma associada à infecção (durante a infecção) quanto na pós-infecção (dias a semanas após a recuperação). O mecanismo exato ainda é desconhecido, mas acredita-se que reação inflamatória, hipercoagulabilidade, hipoxemia e reação autoimune estejam envolvidas.
QA neuropatia óptica também pode ocorrer após a vacinação contra a COVID-19?
A
Foram relatados casos de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica e NO após a vacinação. A combinação de infecção e vacinação também pode potencializar a resposta imune, para mais detalhes, consulte a seção “Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”.
A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus.; 12(12):e11950. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
Fotografia de fundo de olho colorida de ambos os olhos. (A) Foto de fundo do olho direito mostrando um pequeno microaneurisma com exsudatos ao longo da arcada superotemporal sem líquido sub-retiniano e palidez temporal do nervo óptico. (B) Foto de fundo do olho esquerdo normal com uma relação escavação-disco de 0,3.
QQual a diferença entre os sintomas da ION e da neurite óptica?
A
A ION é caracterizada por perda visual aguda e indolor, frequentemente notada ao acordar pela manhã. Já a ON é acompanhada de dor à movimentação ocular em cerca de 60% dos casos, e alterações na visão de cores são comuns. Os padrões de campo visual também diferem, com hemianopsia horizontal mais frequente na ION e escotoma central na ON.
Fatores estruturais: Relação escavação/disco pequena (disco em risco). Fragilidade estrutural do disco óptico.
Fatores vasculares: Diabetes mellitus, hipertensão sistêmica, hipotensão noturna, doença cardíaca isquêmica, anemia. Em casos de ION associados à COVID-19, histórico de diabetes e hipertensão é frequente.
Fatores específicos da COVID-19: Liberação de citocinas inflamatórias, estado de hipercoagulabilidade, disfunção endotelial, hipoxemia. Acredita-se que esses fatores causem isquemia do nervo óptico através de trombose dos capilares ciliares.
Neurotropismo: O SARS-CoV-2 pode atravessar a barreira hematoencefálica e invadir o sistema nervoso central através de leucócitos infectados.
Mimetismo molecular: Antígenos virais desencadeiam uma resposta autoimune contra proteínas da mielina.
Anticorpos MOG-IgG: Foram relatados casos de desmielinização por mecanismo semelhante ao MOGAD devido à produção de anticorpos MOG.
Relação com o momento do início: Existem duas formas: associada à infecção (durante fase assintomática a leve) e pós-infecciosa (dias a semanas após a recuperação).
Exame de acuidade visual e campo visual: Avaliação quantitativa com perímetro de Humphrey. Os padrões de campo visual são úteis para diferenciar NOIA e NO.
Exame de visão de cores: Na NO, observam-se anormalidades de visão de cores, como dessaturação de vermelho.
Exame de reflexo pupilar (RAPD): Achado que sugere fortemente lesão do nervo óptico.
Frequência crítica de fusão (CFF): Diminuída em doenças do nervo óptico.
Exame de fundo de olho: Verificar a presença de edema, palidez ou hemorragia no disco óptico.
Ressonância Magnética Orbitária (RM): Na neurite óptica, observa-se realce pelo contraste do nervo óptico e alto sinal em imagens STIR. Cortes coronais com supressão de gordura e T1 com contraste são úteis. Para avaliar esclerose múltipla associada, verifique placas de desmielinização periventriculares em imagens FLAIR.
Angiografia Fluoresceínica (AF): Na NÃOIA, observa-se atraso no preenchimento do disco óptico na fase aguda.
VHS e PCR: Medidos para excluir arterite de células gigantes. Na arterite de células gigantes, os valores de VHS e PCR estão elevados em mais de 80% dos casos, e a PCR é mais específica que a VHS. No entanto, deve-se notar que a própria COVID-19 eleva os marcadores inflamatórios, dificultando a diferenciação da arterite de células gigantes.
Anticorpo anti-AQP4: Medido para diagnóstico diferencial de neurite óptica resistente a esteroides.
Anticorpo anti-MOG: Medido quando se suspeita de mecanismo semelhante ao MOGAD.
Contagem de plaquetas: Medida para avaliação de anormalidades de coagulação.
Como critério para neurite óptica atípica, se qualquer um dos seguintes for atendido, é necessário diferenciar de outras doenças que não a neurite óptica.
Idade fora da faixa de 15 a 45 anos
Início simultâneo em ambos os olhos
Progressão após duas semanas do início
Dependência de esteroides
Associação com sintomas sistêmicos
No diagnóstico diferencial entre neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica vs A-AION, a biópsia da artéria temporal é importante, especialmente em idosos. A sensibilidade e especificidade da biópsia da artéria temporal são relatadas como superiores a 95%.
QA elevação dos marcadores inflamatórios da COVID-19 pode ser confundida com arterite de células gigantes?
A
É possível. Na infeção por COVID-19, a VHS e a PCR podem estar significativamente elevadas, o que pode ser erroneamente interpretado como achados de arterite de células gigantes. Especialmente quando ocorre NÃOI em doentes idosos com COVID-19, deve-se considerar a possível coexistência acidental de arterite de células gigantes, sendo necessária uma avaliação cuidadosa incluindo sintomas clínicos e biópsia da artéria temporal.
Terapia com Pulsos de Esteroides (primeira linha):
Metilprednisolona 1000 mg/dia intravenoso durante 3 dias.
Se não houver resposta após a primeira dose, administrar uma segunda dose após 4-5 dias.
Após a pulsoterapia, iniciar prednisolona oral a 0,5 mg/kg/dia e reduzir gradualmente 5–10 mg a cada 3–4 dias.
Em casos de NO associados à COVID-19, o mesmo protocolo de pulsoterapia com redução gradual oral é utilizado, e o prognóstico é geralmente bom com tratamento adequado. Na neurite óptica idiopática, a melhora visual começa dentro de 3 semanas do início em cerca de 80% dos casos sem tratamento, e a recuperação visual é esperada em mais de 90% dos casos.
Em crianças, ajustar a dose com base no peso (metilprednisolona 15 mg/kg/dia por 3 dias → redução gradual de prednisolona oral 1 mg/kg).
Atualmente, não existe tratamento eficaz estabelecido. Terapia anticoagulante, vasodilatadores, corticosteroides orais e descompressão da bainha do nervo óptico foram tentados, mas não demonstraram melhora significativa no prognóstico visual.
Controle de doenças de base: O controle dos fatores de risco de aterosclerose, incluindo pressão arterial e diabetes, é importante.
Prevenção de trombose: Terapia antiplaquetária como aspirina pode ser recomendada.
Prognóstico natural: Cerca de 40% dos pacientes com neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica não relacionada à COVID-19 recuperam alguma visão espontaneamente. O edema de papila desaparece em 1-2 meses após o início, seguido por atrofia óptica e palidez lentas. A piora da visão após a fase estável é muito rara.
Quando confirmado ou fortemente suspeito, inicie a terapia com esteroides imediatamente. O atraso aumenta o risco de envolvimento do olho contralateral (cerca de 50% em dias a semanas sem tratamento).
Terapia intravenosa: Metilprednisolona 1 g/dia por 3-5 dias.
Redução oral: Iniciar prednisolona 1 mg/kg/dia, reduzindo lentamente por pelo menos 4-6 meses com base na condição sistêmica e VHS. Alguns casos necessitam de mais de 1 ano.
Prognóstico: Quase não se espera melhora da visão no olho afetado, mas é eficaz na prevenção do acometimento do outro olho. Apenas 4% melhoram a função visual com esteroides.
A administração de esteroides em dias alternados não é recomendada.
QNão existe tratamento eficaz para a neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica?
A
Atualmente, não há tratamento eficaz estabelecido. O manejo concentra-se no controle dos fatores de risco para aterosclerose (pressão arterial, glicemia) e na prevenção do envolvimento do olho contralateral. A taxa de incidência no olho contralateral é de cerca de 15-20% ao ano, sendo importante o acompanhamento regular.
Tempestade de citocinas: O SARS-CoV-2 ativa células inflamatórias (neutrófilos, monócitos) e células endoteliais, resultando em níveis elevados de citocinas inflamatórias como PCR, ferritina, IL-2 e TNF-α no sangue.
Hipercoagulabilidade: A produção excessiva de fator tecidual e fator de von Willebrand leva a um estado pró-coagulante.
Ativação do complemento: Ativação generalizada do complemento → complexo de ataque à membrana (MAC) → dano às células endoteliais microvasculares.
Hipoxemia: A hipoxemia clinicamente significativa causada pela COVID-19 supostamente leva à trombose capilar → isquemia do nervo óptico.
Mecanismo da NO
Reação autoimune: O mimetismo molecular pelo SARS-CoV-2 induz autoanticorpos contra proteínas da mielina, causando desmielinização.
Anticorpos MOG-IgG: Anticorpos MOG são produzidos e visam oligodendrócitos, ocorrendo desmielinização envolvendo células T e fixação do complemento.
Neurotropismo: O SARS-CoV-2 pode atravessar a barreira hematoencefálica e ser transportado para o sistema nervoso central através de leucócitos infectados.
Padrão de início: Existem tipos parainfeccioso e pós-infeccioso, e a distinção ainda não é clara em alguns aspectos.
Alguns relatos indicam diminuição da densidade da rede capilar peripapilar (rede capilar radial peripapilar: RPCP) após infecção por COVID-19, considerada um achado que sugere envolvimento isquêmico. Sabe-se que um RT-PCR negativo no líquido cefalorraquidiano (LCR) não exclui completamente a infecção do sistema nervoso central.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
O mecanismo fisiopatológico da neuropatia óptica associada à COVID-19 ainda não foi completamente elucidado, especialmente a origem isquêmica da COVID-19 na ION ainda não foi confirmada. Mais pesquisas são necessárias.
Atualmente, as áreas de alto interesse de pesquisa são mostradas abaixo.
Associação com vacinação: Casos de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica e ON após vacinação contra COVID-19 foram relatados, e a possibilidade de a combinação de infecção e vacinação aumentar a resposta imune está sendo discutida. A elucidação do mecanismo e a compreensão da frequência são desafios.
Distinção entre ON associada à infecção vs. pós-infecção: Até o momento, não há critérios claros para distinguir entre os dois, e é necessária uma organização por meio de pesquisa.
Monitoramento de complicações de longo prazo: Existe a possibilidade de desenvolvimento de outras complicações neurológicas após a COVID-19 (como síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa aguda) ou doenças desmielinizantes futuras (como esclerose múltipla), e sistemas de acompanhamento de longo prazo são considerados importantes.
Biomarcadores usando OCT: A avaliação do fluxo sanguíneo perineural, incluindo mudanças na densidade do RPCP, está sendo estudada como um indicador de detecção precoce de isquemia óptica.
Abdul-Salam (State) SE, Sfredel V, Mocanu CL, Albu CV, Bălășoiu AT. Optic neuropathies post-Covid 19 - review.Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):289-298. PMID: 36589322. PMCID: PMC9773110. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9773110/
Jossy A, Jacob N, Sarkar S, Gokhale T, Kaliaperumal S, Deb AK. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature.Indian Journal of Ophthalmology. 2022;70(1):310-316. PMID: 34937266. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937266/
Shahraki K, Najafi A, Ashoori N, Razzaghpour N, Shahraki K. Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Review of the Literature.Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2023;2023:5360435. PMID: 37492646. PMCID: PMC10365912. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10365912/
Feizi M, Isen DR, Tavakoli M. Neuro-ophthalmic Manifestations of Coronavirus Disease 2019 and Its Vaccination: A Narrative Review.Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023;18(1):113-122. PMID: 36937195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36937195/
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