نوروپاتی بینایی پس از COVID-19

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• دو نوع نوروپاتی بینایی پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است: نوروپاتی ایسکمیک بینایی (ION) و نوریت بینایی (ON).
• ION شامل هر دو نوع نوروپاتی ایسکمیک بینایی قدامی (AION) و خلفی (PION) می‌شود.
• مکانیسم‌های احتمالی شامل آزادسازی سیتوکین‌های التهابی، انعقادپذیری بیش از حد، آسیب اندوتلیال و هیپوکسمی (برای ION) و دمیلیناسیون خودایمنی (برای ON) است.
• برای نوریت بینایی از پالس درمانی متیل‌پردنیزولون استفاده می‌شود و با درمان مناسب، پیش‌آگهی معمولاً خوب است.
• برای AION غیرآرتریتی هیچ درمان مؤثر ثابت شده‌ای وجود ندارد.
• توجه به این نکته ضروری است که از آنجایی که خود COVID-19 نشانگرهای التهابی را افزایش می‌دهد، افتراق از آرتریت سلول ژانت (GCA) دشوار می‌شود.
• گزارش‌هایی از بروز NAION و ON پس از واکسیناسیون نیز وجود دارد که نیازمند تحقیقات بیشتر است.

1. نوروپاتی بینایی پس از COVID-19 چیست؟

نوروپاتی بینایی پس از COVID-19 اصطلاحی کلی برای اختلالات عصب بینایی است که پس از عفونت SARS-CoV-2 رخ می‌دهد. دو نوع اصلی گزارش شده است.

• نوروپاتی ایسکمیک بینایی (ION): کاهش حاد بینایی به دلیل قطع خون‌رسانی به عصب بینایی. به دو نوع قدامی (AION) و خلفی (PION) تقسیم می‌شود و AION خود به دو نوع شریانی (A-AION) و غیرشریانی (NA-AION) تقسیم می‌گردد.
• نوریت بینایی (ON): بیماری که در آن التهاب باعث آسیب به عصب بینایی و کاهش عملکرد بینایی می‌شود. هر دو نوع پاپیلیت و نوریت رتروبولبار گزارش شده است.

در بزرگسالان، شایع‌ترین انواع نوروپاتی حاد بینایی، نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرشریانی و نوریت بینایی هستند. ارتباط زمانی با عفونت COVID-19 به دو شکل هم‌زمان با عفونت و پس از آن (چند روز تا چند هفته پس از بهبودی) گزارش شده است. مکانیسم دقیق هنوز ناشناخته است، اما واکنش التهابی، حالت انعقادپذیری بیش از حد، هیپوکسمی و واکنش خودایمنی در آن نقش دارند.

Q آیا نوروپاتی بینایی پس از واکسیناسیون کووید-۱۹ نیز رخ می‌دهد؟

A

بروز نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرشریانی و نوریت بینایی پس از واکسیناسیون گزارش شده است. همچنین احتمال تقویت پاسخ ایمنی توسط ترکیب عفونت و واکسیناسیون مطرح شده است. برای جزئیات بیشتر به بخش «پژوهش‌های اخیر و چشم‌انداز آینده» مراجعه کنید.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus.; 12(12):e11950. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.

عکس رنگی فوندوس هر دو چشم. (A) عکس فوندوس چشم راست که یک میکروآنوریسم کوچک با ترشحات در امتداد قوس فوقانی-گیجگاهی بدون مایع زیرشبکیه و رنگ‌پریدگی گیجگاهی عصب بینایی را نشان می‌دهد. (B) عکس فوندوس چشم چپ طبیعی با نسبت کاپ به دیسک ۰.۳ است.

علائم ذهنی

علائم ION

نحوه شروع: کاهش ناگهانی و بدون درد بینایی. اغلب هنگام بیدار شدن از خواب صبحگاهی متوجه می‌شوند.

زمان شروع: چند روز تا چند هفته پس از عفونت COVID-19.

ناهنجاری میدان بینایی: اغلب به صورت همیانوپسی افقی (به ویژه در نیمه پایینی) احساس می‌شود.

چشم درگیر: اغلب یک طرفه.

علائم ON

نحوه شروع: کاهش حاد بینایی. درد هنگام حرکت چشم در حدود ۶۰٪ موارد دیده می‌شود.

زمان شروع: چند روز تا چند ماه پس از مثبت شدن آزمایش COVID-19.

اختلال رنگ‌بینی: ممکن است با اختلال رنگ‌بینی مانند کاهش اشباع قرمز همراه باشد.

چشم مبتلا: اغلب یک‌طرفه است اما موارد دوطرفه نیز وجود دارد.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های ION (NAION):

• تورم دیسک بینایی: تورم منتشر یا قطعه‌ای. همراه با خونریزی در لایه سطحی شبکیه اطراف دیسک.
• یافته‌های دیسک در چشم مقابل: چشم مقابل اغلب نسبت حفره به دیسک کوچک (دیسک در معرض خطر) دارد.
• میدان بینایی: همیانوپسی افقی (به ویژه تحتانی) شایع است.
• RAPD: در چشم مبتلا مثبت است.

یافته‌های ION (PION):

• فوندوس در مرحله حاد: یافته‌های دیسک طبیعی است.
• سیر: به تدریج به آتروفی عصب بینایی تبدیل شده و رنگ‌پریدگی دیسک بینایی ظاهر می‌شود.

یافته‌های A-AION (همراه با GCA):

• یافته‌های دیسک بینایی: ادم رنگ‌پریده (pallid swelling) مشخصه است.
• علائم سیستمیک: همراه با سردرد، لنگش فک (jaw claudication) و حساسیت به لمس در ناحیه تمپورال قدامی.

یافته‌های ON:

• نوع پاپیلیت: قرمزی و تورم دیسک بینایی و ادم پاپی.
• نوع رتروبولبار (پشت کره چشم): یافته‌های فوندوس طبیعی است.
• میدان بینایی: اسکوتوم مرکزی و اسکوتوم سکوم مرکزی شایع است (حدود ۲۰٪ در ژاپن). همیانوپسی افقی حدود ۱۰٪ است.
• RAPD: مثبت.
• سندرم راس اربیت: در برخی موارد با درد و محدودیت حرکت چشم همراه است.

Q تفاوت علائم ION و نوریت اپتیک چیست؟

A

ION با کاهش حاد و بدون درد بینایی مشخص می‌شود و اغلب هنگام بیدار شدن از خواب صبحگاهی متوجه می‌شوند. در مقابل، ON در حدود ۶۰٪ موارد با درد حرکت چشم همراه است و اختلال دید رنگی نیز شایع‌تر است. الگوی میدان بینایی نیز متفاوت است: در ION همیانوپسی افقی و در ON اسکوتوم مرکزی شایع‌تر است.

3. علل و عوامل خطر

عوامل خطر ION

• عامل ساختاری: نسبت فنجان به دیسک کوچک (دیسک در معرض خطر). ضعف ساختاری در سر عصب بینایی وجود دارد.
• عوامل عروقی: دیابت، فشار خون بالا، فشار خون پایین شبانه، بیماری ایسکمیک قلبی، کم‌خونی. در موارد ION مرتبط با COVID-19، سابقه دیابت و فشار خون بالا شایع‌تر است.
• عوامل خاص COVID-19: آزادسازی سیتوکین‌های التهابی، حالت انعقادپذیری بالا، آسیب اندوتلیال و هیپوکسمی. تصور می‌شود که این عوامل از طریق ترومبوز مویرگ‌های مژگانی باعث ایسکمی عصب بینایی می‌شوند.

عوامل خطر و مکانیسم‌های مرتبط با ON

• نوروتروپیسم: SARS-CoV-2 ممکن است از سد خونی-مغزی عبور کرده و از طریق لکوسیت‌های آلوده به سیستم عصبی مرکزی نفوذ کند.
• تقلید مولکولی: آنتی‌ژن‌های ویروسی واکنش خودایمنی علیه پروتئین‌های میلین را القا می‌کنند.
• آنتی‌بادی MOG-IgG: مواردی از دمیلیناسیون با مکانیسم مشابه MOGAD ناشی از تولید آنتی‌بادی MOG گزارش شده است.
• رابطه با زمان شروع: دو شکل وجود دارد: همراه با عفونت (بدون علامت تا خفیف) و پس از عفونت (چند روز تا چند هفته پس از بهبودی).

پیشگیری و مراقبت روزانه

اگر پس از عفونت COVID-19 کاهش ناگهانی بینایی یا درد هنگام حرکت چشم را تجربه کردید، فوراً به چشم‌پزشک مراجعه کنید. افراد مبتلا به بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت و فشار خون بالا به دلیل افزایش خطر ION، مدیریت روزانه برای آن‌ها بسیار مهم است.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معاینات پایه چشم

• تست بینایی و میدان بینایی: ارزیابی کمی با استفاده از محیط سنج هامفری. الگوی میدان بینایی در تشخیص ION از ON مفید است.
• تست دید رنگی: در ON، اختلالات دید رنگی مانند کاهش اشباع قرمز مشاهده می‌شود.
• تست رفلکس نوری (RAPD): یافته‌ای که به شدت نشان‌دهنده ضایعه عصب بینایی است.
• مقدار فلیکر مرکزی (CFF): در بیماری‌های عصب بینایی کاهش می‌یابد.
• معاینه فوندوس: تورم، رنگ‌پریدگی یا خونریزی دیسک بینایی را بررسی کنید.
• توموگرافی انسجام نوری (OCT): تورم یا نازک‌شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه را ارزیابی کنید.

تصویربرداری

• ام‌آرآی اربیت: در نوریت بینایی، افزایش کنتراست عصب بینایی و سیگنال بالا در تصاویر STIR دیده می‌شود. تصاویر T1-weighted با حذف چربی در برش کرونال مفید است. برای ارزیابی همراهی با مولتیپل اسکلروزیس، پلاک‌های دمیلیناسیون اطراف بطن جانبی در تصاویر FLAIR بررسی می‌شود.
• آنژیوگرافی فلورسئین (FAG): در نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی، تأخیر در پرشدن دیسک بینایی در فاز حاد دیده می‌شود.

آزمایش خون

• ESR و CRP: برای رد آرتریت سلول غول‌پیکر اندازه‌گیری می‌شود. در آرتریت سلول غول‌پیکر، مقادیر ESR و CRP در بیش از 80% موارد افزایش می‌یابد و CRP نسبت به ESR اختصاصی‌تر است. با این حال، باید توجه داشت که خود COVID-19 نیز نشانگرهای التهابی را افزایش می‌دهد و تشخیص افتراقی از آرتریت سلول غول‌پیکر را دشوار می‌کند.
• آنتی‌بادی ضد AQP4: برای تشخیص افتراقی نوریت اپتیک مقاوم به استروئید اندازه‌گیری می‌شود.
• آنتی‌بادی ضد MOG: در صورت مشکوک بودن به مکانیسم مشابه MOGAD اندازه‌گیری می‌شود.
• تعداد پلاکت: برای ارزیابی اختلال انعقادی اندازه‌گیری می‌شود.

تشخیص افتراقی

نکات تشخیص افتراقی سه بیماری زیر را نشان می‌دهد.

موضوع	نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی	نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی آرتریتی (آرتریت سلول ژانت)	نوریت بینایی (ON)
گروه سنی	بالای ۵۰ سال	بالای ۶۰ سال	بیشتر در دهه ۲۰ تا ۴۰ سالگی
درد چشم	ندارد (بدون درد)	ندارد (بدون درد)	دارد (درد هنگام حرکت چشم)
یافته‌های پاپی	تورم و خونریزی خفیف	ادم رنگ‌پریده	قرمزی و تورم یا طبیعی
میدان بینایی	همیانوپسی افقی (پایینی)	نقص شدید پایینی	اسکوتوم مرکزی
یافته‌های MRI	معمولاً طبیعی	معمولاً طبیعی	افزایش کنتراست عصب بینایی
پاسخ به استروئید	ضعیف	خوب (محافظت از چشم مقابل)	خوب

به عنوان معیارهای تشخیص نوریت اپتیک غیر معمول، در صورت داشتن هر یک از موارد زیر، باید بیماری‌های غیر از نوریت اپتیک را افتراق داد.

• سن خارج از محدوده ۱۵ تا ۴۵ سال
• شروع همزمان در هر دو چشم
• پیشرفت پس از دو هفته از شروع
• وابستگی به استروئید
• همراهی با علائم سیستمیک

در افتراق نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی از A-AION، به‌ویژه در افراد مسن، بیوپسی شریان تمپورال اهمیت دارد. حساسیت و ویژگی بیوپسی شریان تمپورال بیش از ۹۵٪ گزارش شده است.

Q آیا افزایش مارکرهای التهابی COVID-19 می‌تواند با آرتریت سلول ژانت اشتباه شود؟

A

ممکن است. در عفونت COVID-19، ESR و CRP ممکن است به طور قابل توجهی افزایش یابند که می‌تواند با یافته‌های آرتریت سلول‌های غول‌آسا اشتباه گرفته شود. به ویژه در بیماران مسن مبتلا به COVID-19 که دچار AION می‌شوند، باید احتمال هم‌زمانی اتفاقی آرتریت سلول‌های غول‌آسا را در نظر گرفت و ارزیابی دقیق شامل علائم بالینی و بیوپسی شریان تمپورال ضروری است.

5. درمان استاندارد

درمان نوریت اپتیک (ON)

پالس درمانی استروئیدی (خط اول):

• متیل‌پردنیزولون 1000 میلی‌گرم در روز به صورت تزریق وریدی، به مدت 3 روز.
• در صورت عدم پاسخ به دوره اول، دوره دوم پس از 4-5 روز تکرار می‌شود.
• پس از پالس، پردنیزولون با دوز 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز شروع و هر 3 تا 4 روز 5 تا 10 میلی‌گرم کاهش می‌یابد.

در موارد نوریت اپتیک مرتبط با کووید-19 نیز از همان پروتکل پالس درمانی و کاهش تدریجی خوراکی استفاده می‌شود و با درمان مناسب، پیش‌آگهی معمولاً خوب است. در نوریت اپتیک ایدیوپاتیک، حتی بدون درمان، حدود 80% موارد طی 3 هفته از شروع بهبود بینایی را نشان می‌دهند و در بیش از 90% بهبود بینایی انتظار می‌رود.

در کودکان، دوز بر اساس وزن بدن تنظیم می‌شود (متیل‌پردنیزولون 15 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز به مدت 3 روز، سپس پردنیزولون خوراکی 1 میلی‌گرم/کیلوگرم با کاهش تدریجی).

درمان AION غیرآرتریتی (NAION)

در حال حاضر هیچ درمان مؤثر اثبات شده‌ای وجود ندارد. درمان‌های ضد انعقاد، گشادکننده عروق، استروئید خوراکی و جراحی رفع فشار غلاف عصب بینایی امتحان شده‌اند، اما بهبود معنی‌داری در پیش‌آگهی بینایی ثابت نشده است.

• مدیریت بیماری‌های زمینه‌ای: کنترل عوامل خطر آترواسکلروز از جمله فشار خون و دیابت مهم است.
• پیشگیری از ترومبوز: درمان ضد پلاکتی مانند آسپرین ممکن است توصیه شود.
• پیش‌آگهی طبیعی: حدود ۴۰٪ از بیماران مبتلا به نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی غیرمرتبط با کووید-۱۹ بهبودی خودبه‌خودی نسبی بینایی دارند. ادم پاپی در ۱ تا ۲ ماه پس از شروع ناپدید می‌شود و آتروفی و رنگ‌پریدگی عصب بینایی به آرامی پیشرفت می‌کند. پیشرفت کاهش بینایی پس از مرحله پایدار بسیار نادر است.

درمان نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی آرتریتی (A-AION/GCA)

به محض تشخیص قطعی یا قویاً مشکوک، درمان با استروئید را سریعاً شروع کنید. تأخیر در درمان خطر درگیری چشم دیگر را افزایش می‌دهد (در صورت عدم درمان، حدود ۵۰٪ در عرض چند روز تا چند هفته درگیر می‌شوند).

• درمان وریدی: متیل‌پردنیزولون ۱ گرم در روز به مدت ۳ تا ۵ روز.
• کاهش تدریجی خوراکی: پردنیزولون با دوز ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز شروع شده و با توجه به وضعیت عمومی و میزان ESR حداقل به مدت ۴ تا ۶ ماه به آرامی کاهش می‌یابد. در برخی موارد بیش از یک سال نیاز است.
• پیش‌آگهی: بهبود بینایی در چشم مبتلا به ندرت قابل انتظار است، اما در پیشگیری از بروز در چشم مقابل مؤثر است. تنها در ۴٪ موارد با استروئید عملکرد بینایی بهبود می‌یابد.
• تجویز استروئید به صورت یک روز در میان توصیه نمی‌شود.

نکات احتیاطی و عوارض جانبی در درمان

• درمان خوراکی تنها با استروئید خطر عود نوریت بینایی را افزایش می‌دهد، بنابراین برای نوریت بینایی باید پالس‌تراپی انجام شود.
• قبل از تجویز سیستمیک استروئید، باید عفونت‌هایی مانند هپاتیت B رد شوند.
• در مصرف طولانی‌مدت استروئید، باید به عوارضی مانند زخم معده، پوکی استخوان، هیپرگلیسمی، گلوکوم و آب مروارید توجه کرد.
• نوریت بینایی با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت ممکن است به استروئید مقاوم باشد (حدود ۱۰٪) و نیاز به استراتژی درمانی دیگری دارد.

Q آیا درمان مؤثری برای نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی وجود ندارد؟

A

در حال حاضر هیچ درمان مؤثر اثبات شده‌ای وجود ندارد. کنترل عوامل خطر آترواسکلروز (فشار خون، قند خون) و پیشگیری از درگیری چشم مقابل محور مدیریت است. میزان درگیری چشم مقابل حدود ۱۵-۲۰٪ در سال تخمین زده می‌شود و پیگیری منظم ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم ION

طوفان سیتوکینی: SARS-CoV-2 سلول‌های التهابی (نوتروفیل‌ها و مونوسیت‌ها) و سلول‌های اندوتلیال را فعال کرده و سیتوکین‌های التهابی مانند CRP، فریتین، IL-2 و TNF-α در خون افزایش می‌یابند.

افزایش انعقادپذیری: تولید بیش از حد فاکتور بافتی و فاکتور فون ویلبراند باعث ایجاد حالت پیش‌انعقادی می‌شود.

فعال شدن کمپلمان: فعال شدن گسترده کمپلمان → کمپلکس حمله غشایی (MAC) → آسیب به سلول‌های اندوتلیال عروق کوچک.

هیپوکسمی: هیپوکسمی بالینی قابل توجه ناشی از COVID-19 باعث ترومبوز در مویرگ‌ها و در نتیجه ایسکمی عصب بینایی می‌شود.

مکانیسم نوروپاتی بینایی

واکنش خودایمنی: تقلید مولکولی توسط SARS-CoV-2 باعث ایجاد آنتی‌بادی‌های خودی علیه پروتئین‌های میلین و دمیلیناسیون می‌شود.

آنتی‌بادی MOG-IgG: آنتی‌بادی MOG تولید شده و الیگودندروسیت‌ها را هدف قرار می‌دهد و دمیلیناسیون با مشارکت سلول‌های T و اتصال کمپلمان رخ می‌دهد.

نوروتروپیسم: SARS-CoV-2 می‌تواند از سد خونی-مغزی عبور کرده و از طریق لکوسیت‌های آلوده به سیستم عصبی مرکزی منتقل شود.

الگوی بروز: دو نوع همراه با عفونت (parainfectious) و پس از عفونت (postinfectious) وجود دارد که تمایز بین آن‌ها هنوز در برخی موارد نامشخص است.

برخی گزارش‌ها نشان داده‌اند که پس از عفونت COVID-19، تراکم شبکه مویرگی اطراف عصب بینایی (شبکه مویرگی اطراف پاپیلای شعاعی: RPCP) کاهش می‌یابد که به عنوان یافته‌ای دال بر نقش ایسکمی مورد توجه است. همچنین مشخص است که منفی بودن RT-PCR در مایع مغزی-نخاعی (CSF) عفونت سیستم عصبی مرکزی را به طور کامل رد نمی‌کند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

مکانیسم ایجاد نوروپاتی بینایی مرتبط با COVID-19 هنوز به طور کامل شناخته نشده است، به ویژه منشأ ایسکمیک COVID-19 در ION هنوز تأیید نشده است. تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.

در حال حاضر، حوزه‌های مورد علاقه تحقیقاتی به شرح زیر است:

• ارتباط با واکسیناسیون: مواردی از نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی و نوریت بینایی پس از واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است و احتمال تقویت پاسخ ایمنی توسط ترکیب عفونت و واکسیناسیون مورد بحث است. روشن شدن مکانیسم و تعیین فراوانی چالش‌هایی هستند.
• تمایز بین نوریت بینایی همراه با عفونت و پس از عفونت: هنوز معیار مشخصی برای تمایز این دو وجود ندارد و تحقیقات برای سازماندهی آن ضروری است.
• نظارت بر عوارض طولانی‌مدت: احتمال بروز سایر عوارض عصبی (مانند سندرم گیلن-باره، میلیت عرضی حاد) و بیماری‌های دمیلینه‌کننده آینده (مانند مولتیپل اسکلروزیس) پس از COVID-19 وجود دارد و سیستم پیگیری طولانی‌مدت مهم تلقی می‌شود.
• بیومارکرهای مبتنی بر OCT: ارزیابی جریان خون اطراف عصب بینایی، از جمله تغییرات در تراکم RPCP، به عنوان شاخص تشخیص زودهنگام ایسکمی بینایی در حال بررسی است.

---

8. منابع

1. Abdul-Salam (State) SE, Sfredel V, Mocanu CL, Albu CV, Bălășoiu AT. Optic neuropathies post-Covid 19 - review. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):289-298. PMID: 36589322. PMCID: PMC9773110. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9773110/

2. Jossy A, Jacob N, Sarkar S, Gokhale T, Kaliaperumal S, Deb AK. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian Journal of Ophthalmology. 2022;70(1):310-316. PMID: 34937266. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937266/

3. Rho J, Dryden SC, McGuffey CD, Fowler BT, Fleming J. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020;12(12):e11950. PMID: 33425529. PMCID: PMC7785499. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7785499/

4. Shahraki K, Najafi A, Ashoori N, Razzaghpour N, Shahraki K. Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Review of the Literature. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2023;2023:5360435. PMID: 37492646. PMCID: PMC10365912. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10365912/

5. Feizi M, Isen DR, Tavakoli M. Neuro-ophthalmic Manifestations of Coronavirus Disease 2019 and Its Vaccination: A Narrative Review. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023;18(1):113-122. PMID: 36937195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36937195/