Оптическая нейропатия после COVID-19

Основные моменты

Ключевые моменты этого заболевания

• После инфекции COVID-19 сообщалось о двух типах оптической нейропатии: ишемическая оптическая нейропатия (ИОН) и оптический неврит (ОН).
• ИОН включает как переднюю ишемическую оптическую нейропатию (ПИОН), так и заднюю ишемическую оптическую нейропатию (ЗИОН).
• Предполагаемые механизмы включают высвобождение воспалительных цитокинов, гиперкоагуляцию, повреждение эндотелия и гипоксемию (ИОН), а также аутоиммунную демиелинизацию (ОН).
• Для оптического неврита применяется пульс-терапия метилпреднизолоном, и при соответствующем лечении прогноз обычно благоприятный.
• Для неартериитической ПИОН не существует установленного эффективного лечения.
• Следует отметить, что сам COVID-19 повышает маркеры воспаления, что затрудняет дифференциальную диагностику с гигантоклеточным артериитом (ГКА).
• Сообщалось о развитии NAION и ON после вакцинации, и необходимы дальнейшие исследования.

1. Что такое оптическая нейропатия после COVID-19?

Оптическая нейропатия после COVID-19 — это общий термин для нарушений зрительного нерва, возникающих после инфекции SARS-CoV-2. Сообщается в основном о двух типах.

• Ишемическая оптическая нейропатия (ИОН) : острое снижение зрения из-за нарушения кровоснабжения зрительного нерва. Подразделяется на переднюю (ПИОН) и заднюю (ЗИОН). ПИОН далее делится на артериитическую (А-ПИОН) и неартериитическую (НА-ПИОН).
• Оптический неврит (ОН) : заболевание, при котором воспаление повреждает зрительный нерв, снижая зрительную функцию. Сообщалось как о папиллитной, так и о ретробульбарной формах.

У взрослых наиболее частыми причинами острой оптической нейропатии являются неартериитическая передняя ишемическая оптическая нейропатия и оптический неврит. Временная связь с инфекцией COVID-19 описана как в виде сопутствующей инфекции (во время инфекции), так и постинфекционной (через несколько дней или недель после выздоровления). Точный механизм до сих пор неизвестен, но предполагается участие воспалительной реакции, гиперкоагуляции, гипоксемии и аутоиммунной реакции.

Q Может ли оптическая нейропатия возникнуть также после вакцинации от COVID-19?

A

Сообщалось о случаях неартериитной передней ишемической оптической нейропатии и оптического неврита после вакцинации. Также высказывалось предположение, что сочетание инфекции и вакцинации может усиливать иммунный ответ. Подробнее см. в разделе «Новейшие исследования и перспективы».

2. Основные симптомы и клинические признаки

A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus.; 12(12):e11950. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.

Цветная фотография глазного дна обоих глаз. (A) Фото глазного дна правого глаза, показывающее небольшую микроаневризму с экссудатами вдоль верхневисочной аркады без субретинальной жидкости и височную бледность зрительного нерва. (B) Фото глазного дна левого глаза в норме с соотношением экскавации к диску 0,3.

Субъективные симптомы

Симптомы ИОН

Характер начала : внезапное безболезненное снижение зрения, часто замечаемое при пробуждении утром.

Время возникновения : через несколько дней или недель после заражения COVID-19.

Дефекты поля зрения : часто ощущаются как горизонтальная гемианопсия (особенно нижняя).

Пораженный глаз : чаще односторонний.

Симптомы ИОН

Характер начала: острая потеря зрения. Боль при движении глаз отмечается примерно в 60% случаев.

Время начала: от нескольких дней до нескольких месяцев после положительного теста на COVID-19.

Нарушение цветового зрения: может сопровождаться десатурацией красного цвета и другими нарушениями.

Пораженный глаз: чаще одностороннее, но возможны и двусторонние случаи.

Клинические данные (данные, выявляемые врачом при осмотре)

Данные при ИОН (ПИОН):

• Отек диска зрительного нерва : диффузный или сегментарный отек. Сопровождается поверхностными кровоизлияниями в перипапиллярной сетчатке.
• Состояние диска парного глаза : Парный глаз часто имеет малое соотношение экскавации к диску (диск риска).
• Поле зрения : Часто горизонтальная гемианопсия (особенно нижняя).
• ЗРА : Положительный на пораженной стороне.

Признаки ИОН (ПИОН):

• Глазное дно в острой стадии : Диск нормальный.
• Течение : постепенно переходит в атрофию зрительного нерва, появляется побледнение диска.

Признаки A-AION (в сочетании с ГКА):

• Состояние диска : характерен бледный отек (pallid swelling).
• Системные симптомы : головная боль, перемежающаяся хромота челюсти (jaw claudication), болезненность в передней височной области.

Признаки НЗН:

• Папиллитный тип : покраснение и отек диска зрительного нерва, отек соска.
• Ретробульбарный неврит : глазное дно в норме.
• Поле зрения: центральная скотома или центроцекальная скотома встречается часто (около 20% в Японии). Горизонтальная гемианопсия составляет около 10%.
• RAPD : положительный.
• Синдром верхушки глазницы : в некоторых случаях сопровождается болью и ограничением движений глаз.

Q В чем разница между симптомами ИОН и оптического неврита?

A

ИОН характеризуется безболезненным острым снижением зрения, которое часто замечают при пробуждении утром. С другой стороны, ОН примерно в 60% случаев сопровождается болью при движении глаз, а также часто наблюдаются нарушения цветового зрения. Паттерны полей зрения также различаются: при ИОН часто встречается горизонтальная гемианопсия, а при ОН — центральная скотома.

3. Причины и факторы риска

Факторы риска ИОН

• Структурные факторы: малый коэффициент экскавации диска (диск риска). Структурная уязвимость диска зрительного нерва.
• Сосудистые факторы: сахарный диабет, системная артериальная гипертензия, ночная гипотензия, ишемическая болезнь сердца, анемия. В случаях ИОН, связанных с COVID-19, часто встречаются диабет и гипертензия в анамнезе.
• Специфические факторы COVID-19: высвобождение воспалительных цитокинов, гиперкоагуляция, повреждение эндотелия, гипоксемия. Предполагается, что они вызывают ишемию зрительного нерва через тромбоз цилиарных сосудов.

Факторы риска и связанные механизмы ОН

• Нейротропизм : SARS-CoV-2 может проникать через гематоэнцефалический барьер и попадать в центральную нервную систему через инфицированные лейкоциты.
• Молекулярная мимикрия : вирусные антигены вызывают аутоиммунную реакцию против белков миелиновой оболочки.
• Антитела MOG-IgG : сообщалось о случаях демиелинизации по механизму, подобному MOGAD, вследствие выработки антител MOG.
• Связь со временем начала : существуют как ассоциированная с инфекцией (бессимптомная или легкая), так и постинфекционная форма (от нескольких дней до нескольких недель после выздоровления).

Профилактика и ежедневный уход

Если после заражения COVID-19 вы испытываете внезапное ухудшение зрения или боль при движении глаз, немедленно обратитесь к офтальмологу. Люди с такими основными заболеваниями, как диабет или гипертония, имеют повышенный риск ИОН, поэтому особенно важно ежедневно контролировать эти состояния.

4. Диагностика и методы обследования

Базовые офтальмологические обследования

• Проверка остроты зрения и поля зрения : количественная оценка с помощью периметра Хамфри. Паттерны поля зрения полезны для дифференциации ПИНЗ и НЗ.
• Проверка цветового зрения : при НЗ наблюдаются аномалии цветового зрения, такие как десатурация красного цвета.
• Проверка зрачкового рефлекса (ОЗД) : признак, сильно указывающий на поражение зрительного нерва.
• Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) : снижена при заболеваниях зрительного нерва.
• Офтальмоскопия: проверка на отек, побледнение или кровоизлияние диска зрительного нерва.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): оценка отека или истончения слоя нервных волокон сетчатки.

Визуализирующие исследования

• МРТ орбит: при оптическом неврите наблюдается усиление сигнала от зрительного нерва и гиперинтенсивность на STIR-изображениях. Полезны коронарные Т1-взвешенные изображения с подавлением жира и контрастированием. Для оценки сопутствующего рассеянного склероза ищут перивентрикулярные очаги демиелинизации на FLAIR-изображениях.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ): при передней ишемической оптической нейропатии в острой фазе наблюдается замедление заполнения диска зрительного нерва.

Анализы крови

• СОЭ·СРБ : измеряются для исключения гигантоклеточного артериита. При гигантоклеточном артериите уровни СОЭ и СРБ повышены более чем в 80% случаев, причем СРБ более специфичен, чем СОЭ. Однако сам COVID-19 повышает маркеры воспаления, что затрудняет дифференциацию от гигантоклеточного артериита.
• Антитела к AQP4 : измеряются для дифференциации стероид-резистентного оптического неврита.
• Антитела к MOG : измеряются при подозрении на механизм, подобный MOGAD.
• Количество тромбоцитов : измеряется для оценки нарушений свертываемости.

Дифференциальный диагноз

Представлены дифференциальные признаки следующих трех заболеваний.

Пункт	Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия	Артериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (гигантоклеточный артериит)	Оптический неврит (ОН)
Возрастная группа	50 лет и старше	60 лет и старше	Чаще 20–40 лет
Боль в глазу	Нет (безболезненно)	Нет (безболезненно)	Есть (боль при движении глаз)
Состояние диска зрительного нерва	Бледный отек и кровоизлияния	Бледный отек	Покраснение и отек или норма
Поле зрения	Горизонтальная гемианопсия (нижняя)	Тяжелый нижний дефект	Центральная скотома
Данные МРТ	Обычно без патологии	Обычно без патологии	Усиление зрительного нерва
Реакция на стероиды	Плохая	Хорошая (защита парного глаза)	Хорошая

В качестве критериев атипичного неврита зрительного нерва, если выполняется любое из следующих условий, необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, кроме неврита зрительного нерва.

• Возраст вне диапазона 15–45 лет
• Одновременное начало на обоих глазах
• Прогрессирование через две недели после начала
• Стероидная зависимость
• Наличие системных симптомов

Для дифференциации неартериитной передней ишемической оптической нейропатии от A-AION, особенно у пожилых, важна биопсия височной артерии. Чувствительность и специфичность биопсии височной артерии составляют более 95%.

Q Может ли повышение маркеров воспаления при COVID-19 быть ошибочно принято за гигантоклеточный артериит?

A

Это возможно. При инфекции COVID-19 СОЭ и СРБ могут значительно повышаться, что может быть ошибочно принято за признаки гигантоклеточного артериита. Особенно если у пожилого пациента с COVID-19 возникает ПИНЗ, следует учитывать случайное сосуществование гигантоклеточного артериита и необходимо тщательное обследование, включая клинические симптомы и биопсию височной артерии.

5. Стандартное лечение

Лечение оптического неврита (ОН)

Пульс-терапия стероидами (первая линия):

• Метилпреднизолон 1000 мг/сут внутривенно капельно, в течение 3 дней.
• Если после первого курса нет эффекта, проводят второй курс с интервалом 4–5 дней.
• После пульс-терапии начинают прием преднизолона внутрь в дозе 0,5 мг/кг/сут и постепенно снижают на 5–10 мг каждые 3–4 дня.

При неврите зрительного нерва, связанном с COVID-19, используется аналогичный протокол пульс-терапии с последующим пероральным снижением дозы. При правильном лечении прогноз обычно благоприятный. При идиопатическом неврите зрительного нерва даже без лечения примерно у 80% пациентов улучшение зрения начинается в течение 3 недель от начала заболевания, и более чем у 90% можно ожидать восстановления зрения.

У детей дозу корректируют по весу (метилпреднизолон 15 мг/кг/сут в течение 3 дней, затем пероральный преднизолон 1 мг/кг с постепенным снижением).

Лечение неартериитной передней ишемической оптической нейропатии (NAION)

В настоящее время не существует установленного эффективного лечения. Антикоагулянты, вазодилататоры, пероральные стероиды и декомпрессия оболочки зрительного нерва были опробованы, но значительного улучшения зрительного прогноза не доказано.

• Контроль основных заболеваний: Важен контроль факторов риска атеросклероза, включая артериальное давление и диабет.
• Профилактика тромбоза : может быть рекомендована антиагрегантная терапия, например аспирин.
• Естественный прогноз : примерно у 40% пациентов с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией, не связанной с COVID-19, зрение частично восстанавливается спонтанно. Через 1–2 месяца после начала отек диска зрительного нерва исчезает, медленно прогрессирует атрофия и побледнение зрительного нерва. Ухудшение зрения после стабилизации крайне редко.

Лечение артериитной ПИОН (А-ПИОН / ГКА)

При подтвержденном или сильно подозреваемом диагнозе немедленно начать стероидную терапию. Задержка лечения приводит к высокому риску поражения второго глаза (без лечения примерно 50% в течение нескольких дней–недель).

• Внутривенная терапия : метилпреднизолон 1 г/сут в течение 3–5 дней.
• Пероральное снижение : начать с преднизолона 1 мг/кг/сут, затем медленно снижать в течение как минимум 4–6 месяцев, контролируя общее состояние и СОЭ. В некоторых случаях требуется более года.
• Прогноз: улучшение зрения пораженного глаза маловероятно, но эффективно для предотвращения развития заболевания на другом глазу. Только у 4% пациентов наблюдается улучшение зрительных функций на фоне стероидов.
• Альтернирующий прием стероидов не рекомендуется.

Меры предосторожности и побочные эффекты лечения

• Монотерапия пероральными стероидами повышает риск рецидива неврита зрительного нерва; поэтому при неврите зрительного нерва следует проводить пульс-терапию.
• Перед системным введением стероидов необходимо исключить такие инфекции, как гепатит B.
• При длительном приеме стероидов следует обращать внимание на побочные эффекты, такие как язва желудка, остеопороз, гипергликемия, глаукома и катаракта.
• Оптический неврит с положительными антителами к AQP4 может быть стероид-резистентным (примерно в 10% случаев) и требует другой стратегии лечения.

Q Неужели нет эффективного лечения неартериитной передней ишемической оптической нейропатии?

A

В настоящее время не существует установленного эффективного лечения. Основой ведения является контроль факторов риска атеросклероза (артериальное давление, уровень глюкозы) и профилактика поражения второго глаза. Частота поражения второго глаза оценивается примерно в 15–20% в год, поэтому регулярное наблюдение имеет важное значение.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм ИОН

Цитокиновый шторм: SARS-CoV-2 активирует воспалительные клетки (нейтрофилы, моноциты) и эндотелиальные клетки, что приводит к повышению уровня СРБ, ферритина, ИЛ-2, ФНО-α и других провоспалительных цитокинов в крови.

Гиперкоагуляция : чрезмерная продукция тканевого фактора и фактора фон Виллебранда приводит к прокоагулянтному состоянию.

Активация комплемента : обширная активация комплемента → мембраноатакующий комплекс (МАК) → повреждение микрососудистого эндотелия.

Гипоксемия : клинически значимая гипоксемия при COVID-19 вызывает тромбоз ресничных сосудов и других → ишемию зрительного нерва.

Механизм НЗН

Аутоиммунная реакция : молекулярная мимикрия SARS-CoV-2 индуцирует аутоантитела к белкам миелиновой оболочки, вызывая демиелинизацию.

Антитела MOG-IgG : вырабатываются антитела к MOG, которые нацелены на олигодендроциты, что приводит к демиелинизации с участием Т-клеток и связывания комплемента.

Нейротропизм: SARS-CoV-2 может проникать через гематоэнцефалический барьер и транспортироваться в центральную нервную систему через инфицированные лейкоциты.

Форма проявления: существуют параинфекционные и постинфекционные формы, различие между которыми остается неясным.

Имеются сообщения о снижении плотности перипапиллярной капиллярной сети (радиальной перипапиллярной капиллярной сети: RPCP) после инфекции COVID-19, что рассматривается как признак возможного ишемического поражения. Следует отметить, что отрицательный результат ОТ-ПЦР в спинномозговой жидкости (СМЖ) не позволяет полностью исключить инфекцию центральной нервной системы.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты исследовательской стадии)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Патогенез оптической нейропатии, связанной с COVID-19, до сих пор полностью не выяснен, особенно ишемическое происхождение COVID-19 при ишемической оптической нейропатии еще не подтверждено. Требуются дальнейшие исследования.

В настоящее время области высокого исследовательского интереса перечислены ниже.

• Связь с вакцинацией : Сообщалось о случаях неартериитной передней ишемической оптической нейропатии и оптического неврита после вакцинации от COVID-19, и обсуждается возможность того, что комбинация инфекции и вакцинации усиливает иммунный ответ. Выяснение механизма и определение частоты являются задачами.
• Различие между ассоциированным с инфекцией и постинфекционным оптическим невритом : В настоящее время нет четких критериев для различения этих двух состояний, и требуется систематизация с помощью исследований.
• Мониторинг долгосрочных осложнений : Существует риск развития других неврологических осложнений (синдром Гийена-Барре, острый поперечный миелит и др.) после COVID-19, а также будущих демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз и др.), и важна система долгосрочного наблюдения.
• Биомаркеры с использованием ОКТ : Оценка кровотока вокруг зрительного нерва, включая изменения плотности RPCP, исследуется как показатель раннего выявления ишемии зрительного нерва.

---

8. Список литературы

1. Abdul-Salam (State) SE, Sfredel V, Mocanu CL, Albu CV, Bălășoiu AT. Optic neuropathies post-Covid 19 - review. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):289-298. PMID: 36589322. PMCID: PMC9773110. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9773110/

2. Jossy A, Jacob N, Sarkar S, Gokhale T, Kaliaperumal S, Deb AK. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian Journal of Ophthalmology. 2022;70(1):310-316. PMID: 34937266. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937266/

3. Rho J, Dryden SC, McGuffey CD, Fowler BT, Fleming J. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020;12(12):e11950. PMID: 33425529. PMCID: PMC7785499. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7785499/

4. Shahraki K, Najafi A, Ashoori N, Razzaghpour N, Shahraki K. Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Review of the Literature. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2023;2023:5360435. PMID: 37492646. PMCID: PMC10365912. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10365912/

5. Feizi M, Isen DR, Tavakoli M. Neuro-ophthalmic Manifestations of Coronavirus Disease 2019 and Its Vaccination: A Narrative Review. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023;18(1):113-122. PMID: 36937195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36937195/