COVID-19 के बाद ऑप्टिक न्यूरोपैथी, SARS-CoV-2 संक्रमण के बाद होने वाले ऑप्टिक तंत्रिका विकारों का एक सामान्य शब्द है। मुख्य रूप से दो प्रकार बताए गए हैं।
इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (ION) : ऑप्टिक तंत्रिका में रक्त की आपूर्ति बाधित होने से तीव्र दृष्टि हानि। यह पूर्वकाल (AION) और पश्च (PION) में वर्गीकृत है, और AION को आगे धमनीशोथ (A-AION) और गैर-धमनीशोथ (NA-AION) में विभाजित किया गया है।
ऑप्टिक न्यूरिटिस (ON) : सूजन के कारण ऑप्टिक तंत्रिका क्षतिग्रस्त हो जाती है और दृश्य कार्य कम हो जाता है। पैपिलिटिस और रेट्रोबुलबार ऑप्टिक न्यूरिटिस दोनों प्रकार की सूचना मिली है।
वयस्कों में तीव्र ऑप्टिक न्यूरोपैथी के सबसे सामान्य दो रोग गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी और ऑप्टिक न्यूरिटिस हैं। COVID-19 संक्रमण के साथ अस्थायी संबंध संक्रमण-सहवर्ती (संक्रमण के दौरान) और संक्रमण-पश्च (ठीक होने के कुछ दिनों से हफ्तों बाद) दोनों रूपों में बताया गया है। सटीक तंत्र अभी भी अज्ञात है, लेकिन सूजन प्रतिक्रिया, हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था, हाइपोक्सिमिया और ऑटोइम्यून प्रतिक्रिया शामिल मानी जाती है।
Qक्या COVID-19 के टीकाकरण से भी ऑप्टिक न्यूरोपैथी हो सकती है?
A
टीकाकरण के बाद गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी और ऑप्टिक न्यूरिटिस के मामले सामने आए हैं। संक्रमण और टीकाकरण का संयोजन प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को बढ़ा सकता है, यह भी सुझाव दिया गया है। विस्तृत जानकारी के लिए, “नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं” अनुभाग देखें।
A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus.; 12(12):e11950. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
दोनों आँखों की रंगीन फंडस फोटोग्राफी। (A) दाहिनी आँख का फंडस फोटो जिसमें सुपरोटेम्पोरल आर्केड के साथ एक छोटा माइक्रोएन्यूरिज्म और एक्सयूडेट्स दिखाई देते हैं, बिना सबरेटिनल द्रव के, और ऑप्टिक तंत्रिका का टेम्पोरल पैलर। (B) बायीं आँख का फंडस फोटो सामान्य है जिसमें कप-टू-डिस्क अनुपात 0.3 है।
ऑर्बिटल एपेक्स सिंड्रोम : कुछ मामलों में आंखों की गति में दर्द और सीमा होती है।
QION और ऑप्टिक न्यूरिटिस के लक्षणों में क्या अंतर है?
A
ION दर्द रहित तीव्र दृष्टि हानि द्वारा विशेषता है, जो अक्सर सुबह उठने पर ध्यान में आती है। दूसरी ओर, ON में लगभग 60% मामलों में नेत्र गति में दर्द होता है, और रंग दृष्टि असामान्यताएं भी आम हैं। दृश्य क्षेत्र पैटर्न भी भिन्न होते हैं: ION में क्षैतिज हेमियानोप्सिया आम है, जबकि ON में केंद्रीय स्कोटोमा अधिक सामान्य है।
संरचनात्मक कारक : छोटा कप-डिस्क अनुपात (डिस्क एट रिस्क)। ऑप्टिक डिस्क की संरचनात्मक कमजोरी।
संवहनी कारक : मधुमेह, प्रणालीगत उच्च रक्तचाप, रात्रि हाइपोटेंशन, इस्केमिक हृदय रोग, एनीमिया। COVID-19 से संबंधित ION मामलों में मधुमेह और उच्च रक्तचाप का इतिहास आम है।
COVID-19 विशिष्ट कारक : सूजन संबंधी साइटोकाइन रिलीज, हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था, एंडोथेलियल क्षति, हाइपोक्सिमिया। ये सिलिअरी वाहिकाओं के घनास्त्रता के माध्यम से ऑप्टिक तंत्रिका इस्केमिया का कारण बनते हैं।
न्यूरोट्रोपिज्म : SARS-CoV-2 रक्त-मस्तिष्क अवरोध को पार कर सकता है और संक्रमित श्वेत रक्त कोशिकाओं के माध्यम से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में प्रवेश कर सकता है।
आणविक नकल : वायरल एंटीजन माइलिन आवरण प्रोटीन के खिलाफ ऑटोइम्यून प्रतिक्रिया को ट्रिगर करते हैं।
MOG-IgG एंटीबॉडी : MOG एंटीबॉडी उत्पादन के कारण MOGAD जैसे तंत्र से डिमाइलिनेशन के मामले सामने आए हैं।
शुरुआत के समय से संबंध : संक्रमण-संबंधी (स्पर्शोन्मुख से हल्के) और संक्रमण के बाद (ठीक होने के कुछ दिनों से कुछ हफ्तों बाद) दोनों रूप होते हैं।
दृष्टि परीक्षण और दृश्य क्षेत्र परीक्षण : हम्फ्री दृश्य क्षेत्र मापक का उपयोग करके मात्रात्मक मूल्यांकन। दृश्य क्षेत्र पैटर्न AION और ON के बीच अंतर करने में उपयोगी हैं।
रंग दृष्टि परीक्षण : ON में लाल रंग की संतृप्ति में कमी जैसी रंग दृष्टि असामान्यताएं देखी जाती हैं।
प्रकाश प्रतिवर्त परीक्षण (RAPD) : ऑप्टिक तंत्रिका घाव का दृढ़ता से संकेत देने वाला निष्कर्ष।
केंद्रीय फ्लिकर मान (CFF) : ऑप्टिक तंत्रिका रोगों में कम हो जाता है।
फंडस परीक्षण : ऑप्टिक डिस्क की सूजन, पीलापन या रक्तस्राव की जाँच करें।
ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत की सूजन या पतलापन का मूल्यांकन करें।
कक्षीय MRI : ऑप्टिक न्यूरिटिस में ऑप्टिक तंत्रिका का कंट्रास्ट एन्हांसमेंट और STIR छवियों पर उच्च संकेत देखा जाता है। कोरोनल फैट-सप्रेस्ड कंट्रास्ट-एन्हांस्ड T1-भारित इमेजिंग उपयोगी है। मल्टीपल स्क्लेरोसिस के सह-मूल्यांकन के लिए FLAIR छवियों पर पेरिवेंट्रिकुलर डिमाइलिनेशन प्लाक की जाँच करें।
फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी (FFA) : पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी में तीव्र चरण में ऑप्टिक डिस्क में भरने में देरी देखी जाती है।
ESR·CRP : विशाल कोशिका धमनीशोथ को बाहर करने के लिए मापा जाता है। विशाल कोशिका धमनीशोथ में, 80% से अधिक मामलों में ESR और CRP का स्तर बढ़ा हुआ होता है, और CRP, ESR की तुलना में अधिक विशिष्ट होता है। हालांकि, COVID-19 स्वयं सूजन मार्करों को बढ़ाता है, जिससे विशाल कोशिका धमनीशोथ से अंतर करना मुश्किल हो जाता है।
एंटी-AQP4 एंटीबॉडी : स्टेरॉयड-प्रतिरोधी ऑप्टिक न्यूरिटिस के विभेदन के लिए मापा जाता है।
एंटी-MOG एंटीबॉडी : यदि MOGAD जैसा तंत्र संदिग्ध हो तो मापा जाता है।
प्लेटलेट काउंट : जमावट असामान्यताओं के मूल्यांकन के लिए मापा जाता है।
असामान्य ऑप्टिक न्यूरिटिस के निदान मानदंड के रूप में, यदि निम्नलिखित में से कोई भी पूरा होता है, तो ऑप्टिक न्यूरिटिस के अलावा अन्य रोगों का विभेदक निदान आवश्यक है।
आयु 15-45 वर्ष की सीमा से बाहर
दोनों आँखों में एक साथ शुरुआत
शुरुआत के दो सप्ताह बाद भी बढ़ना
स्टेरॉयड पर निर्भरता
प्रणालीगत लक्षणों का जुड़ना
गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी बनाम A-AION के अंतर के लिए, विशेष रूप से बुजुर्गों में, टेम्पोरल धमनी बायोप्सी महत्वपूर्ण है। टेम्पोरल धमनी बायोप्सी की संवेदनशीलता और विशिष्टता दोनों 95% से अधिक मानी जाती है।
Qक्या COVID-19 के सूजन मार्करों का बढ़ना विशाल कोशिका धमनीशोथ समझ लिया जा सकता है?
A
यह संभव है। COVID-19 संक्रमण में ESR और CRP काफी बढ़ सकते हैं, जिसे विशाल कोशिका धमनीशोथ के निष्कर्षों के रूप में गलत समझा जा सकता है। विशेष रूप से, यदि वृद्ध COVID-19 रोगी में AION होता है, तो विशाल कोशिका धमनीशोथ के आकस्मिक सह-अस्तित्व को ध्यान में रखते हुए, नैदानिक लक्षणों और टेम्पोरल धमनी बायोप्सी सहित सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है।
मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1,000 मिलीग्राम/दिन अंतःशिरा जलसेक, 3 दिनों के लिए दिया जाता है।
यदि पहली बार में कोई प्रभाव नहीं होता है, तो 4-5 दिनों के अंतराल पर दूसरी बार दिया जाता है।
पल्स थेरेपी के बाद, प्रेडनिसोलोन 0.5 mg/kg/दिन से मौखिक रूप से शुरू करें और हर 3-4 दिनों में 5-10 mg कम करते जाएं।
COVID-19 से संबंधित ऑप्टिक न्यूरिटिस के मामलों में भी इसी तरह के पल्स थेरेपी और मौखिक क्रमिक कमी प्रोटोकॉल का उपयोग किया जाता है। उचित उपचार से रोग का निदान आमतौर पर अच्छा होता है। इडियोपैथिक ऑप्टिक न्यूरिटिस में, बिना उपचार के भी, लगभग 80% रोगियों में लक्षण शुरू होने के 3 सप्ताह के भीतर दृष्टि में सुधार शुरू हो जाता है, और 90% से अधिक में दृष्टि वापस आने की उम्मीद होती है।
बच्चों में, शरीर के वजन के अनुसार खुराक समायोजित करें (मिथाइलप्रेडनिसोलोन 15 mg/kg/दिन 3 दिनों के लिए, फिर मौखिक प्रेडनिसोलोन 1 mg/kg क्रमिक कमी)।
गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (NAION) का उपचार
वर्तमान में कोई स्थापित प्रभावी उपचार मौजूद नहीं है। एंटीकोआग्यूलेशन, वैसोडिलेटर, मौखिक स्टेरॉयड और ऑप्टिक तंत्रिका म्यान अपघटन का प्रयास किया गया है, लेकिन दृष्टि रोग निदान में कोई महत्वपूर्ण सुधार सिद्ध नहीं हुआ है।
अंतर्निहित बीमारियों का प्रबंधन: रक्तचाप और मधुमेह सहित एथेरोस्क्लेरोसिस जोखिम कारकों का नियंत्रण महत्वपूर्ण है।
थ्रोम्बस रोकथाम : एस्पिरिन जैसी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की सिफारिश की जा सकती है।
प्राकृतिक पूर्वानुमान : COVID-19 से संबंधित न होने वाले गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी के लगभग 40% रोगियों में दृष्टि में कुछ हद तक स्वतः सुधार होता है। शुरुआत के 1-2 महीने बाद पैपिलरी एडिमा गायब हो जाती है, और धीरे-धीरे ऑप्टिक एट्रोफी और पैलोर बढ़ता है। स्थिर अवस्था के बाद दृष्टि में गिरावट बहुत दुर्लभ है।
निदान की पुष्टि या दृढ़ संदेह होने पर तुरंत स्टेरॉयड थेरेपी शुरू करें। उपचार में देरी से दूसरी आंख में भी रोग होने का उच्च जोखिम होता है (उपचार के बिना कुछ दिनों से हफ्तों में लगभग 50% मामलों में दूसरी आंख प्रभावित होती है)।
अंतःशिरा चिकित्सा : मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1 ग्राम/दिन, 3-5 दिनों तक।
मौखिक क्रमिक कमी : प्रेडनिसोलोन 1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन से शुरू करें, और सामान्य स्थिति और ESR मान के अनुसार कम से कम 4-6 महीनों में धीरे-धीरे कम करें। कुछ मामलों में 1 वर्ष से अधिक की आवश्यकता होती है।
पूर्वानुमान : प्रभावित आंख में दृष्टि सुधार की संभावना बहुत कम है, लेकिन दूसरी आंख में रोग की शुरुआत को रोकने में प्रभावी है। स्टेरॉयड से केवल 4% मामलों में दृश्य कार्य में सुधार होता है।
स्टेरॉयड का वैकल्पिक दिनों में प्रशासन अनुशंसित नहीं है।
Qक्या गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी के लिए कोई प्रभावी उपचार नहीं है?
A
वर्तमान में कोई स्थापित प्रभावी उपचार मौजूद नहीं है। प्रबंधन का केंद्र एथेरोस्क्लेरोसिस जोखिम कारकों (रक्तचाप, रक्त शर्करा) का नियंत्रण और दूसरी आँख में रोग की रोकथाम है। दूसरी आँख में होने की दर प्रति वर्ष लगभग 15-20% अनुमानित है, इसलिए नियमित अनुवर्ती महत्वपूर्ण है।
साइटोकाइन स्टॉर्म: SARS-CoV-2 सूजन कोशिकाओं (न्यूट्रोफिल, मोनोसाइट्स) और एंडोथेलियल कोशिकाओं को सक्रिय करता है, जिससे CRP, फेरिटिन, IL-2, TNF-α और अन्य सूजन साइटोकाइन रक्त में उच्च स्तर पर पहुँच जाते हैं।
हाइपरकोएग्युलेबिलिटी : ऊतक कारक और वॉन विलेब्रांड कारक के अत्यधिक उत्पादन से प्रोकोआगुलेंट स्थिति उत्पन्न होती है।
पूरक सक्रियण : व्यापक पूरक सक्रियण → झिल्ली आक्रमण कॉम्प्लेक्स (MAC) → सूक्ष्म संवहनी एंडोथेलियल कोशिका क्षति होती है।
हाइपोक्सिमिया : COVID-19 के कारण नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण हाइपोक्सिमिया सिलिअरी वाहिकाओं आदि में घनास्त्रता → ऑप्टिक तंत्रिका इस्किमिया का कारण माना जाता है।
ON का तंत्र
स्वप्रतिरक्षी प्रतिक्रिया : SARS-CoV-2 द्वारा आणविक नकल माइलिन आवरण प्रोटीन के विरुद्ध स्वप्रतिरक्षी उत्पन्न करती है, जिससे विमाइलिनीकरण होता है।
MOG-IgG एंटीबॉडी : MOG एंटीबॉडी उत्पन्न होते हैं और ऑलिगोडेंड्रोसाइट्स को लक्षित करते हैं, जिससे टी कोशिकाओं और पूरक बंधन से जुड़ा विमाइलिनीकरण होता है।
न्यूरोट्रोपिज्म : SARS-CoV-2 रक्त-मस्तिष्क अवरोध को पार कर सकता है और संक्रमित ल्यूकोसाइट्स के माध्यम से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में पहुँचाया जा सकता है।
प्रकटीकरण का तरीका : पैरा-संक्रामक (parainfectious) और पोस्ट-संक्रामक (postinfectious) रूप होते हैं, जिनमें अंतर अभी भी अस्पष्ट है।
COVID-19 संक्रमण के बाद ऑप्टिक तंत्रिका के चारों ओर केशिका नेटवर्क (रेडियल पेरिपैपिलरी केशिका नेटवर्क: RPCP) के घनत्व में कमी की रिपोर्टें हैं, जो इस्किमिया की संभावित भूमिका का संकेत देती हैं। ध्यान दें कि मस्तिष्कमेरु द्रव (CSF) में RT-PCR नकारात्मक होने पर भी केंद्रीय तंत्रिका तंत्र संक्रमण को पूरी तरह से खारिज नहीं किया जा सकता है।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)
COVID-19 से संबंधित ऑप्टिक न्यूरोपैथी का रोगजनन अभी भी पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, विशेष रूप से ION में COVID-19 के इस्केमिक मूल की अभी तक पुष्टि नहीं हुई है। आगे के शोध की आवश्यकता है।
वर्तमान में, अनुसंधान में उच्च रुचि के क्षेत्र नीचे दिए गए हैं।
टीकाकरण से संबंध : COVID-19 टीकाकरण के बाद गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी और ऑप्टिक न्यूरिटिस के मामले सामने आए हैं, और संक्रमण और टीकाकरण के संयोजन से प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया बढ़ने की संभावना पर चर्चा की जा रही है। तंत्र का स्पष्टीकरण और आवृत्ति का निर्धारण चुनौतीपूर्ण है।
संक्रमण-सहवर्ती बनाम पोस्ट-संक्रमण ON का अंतर : वर्तमान में भी दोनों के बीच अंतर के लिए कोई स्पष्ट मानदंड नहीं है, और शोध द्वारा व्यवस्थितकरण की आवश्यकता है।
दीर्घकालिक जटिलताओं की निगरानी : COVID-19 के बाद अन्य न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं (गुइलेन-बैरे सिंड्रोम, तीव्र अनुप्रस्थ माइलिटिस, आदि) और भविष्य में डिमाइलिनेटिंग रोगों (मल्टीपल स्केलेरोसिस, आदि) के विकसित होने की संभावना है, और दीर्घकालिक अनुवर्ती प्रणाली को महत्वपूर्ण माना जाता है।
OCT का उपयोग कर बायोमार्कर : RPCP घनत्व में परिवर्तन सहित ऑप्टिक तंत्रिका के आसपास रक्त प्रवाह का मूल्यांकन, ऑप्टिक इस्किमिया के प्रारंभिक पहचान संकेतक के रूप में शोध किया जा रहा है।
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