اعتلال العصب البصري بعد كوفيد-19 هو مصطلح عام لاضطرابات العصب البصري التي تحدث بعد الإصابة بـ SARS-CoV-2. تم الإبلاغ عن نوعين رئيسيين.
اعتلال العصب البصري الإقفاري (ION): انخفاض حاد في الرؤية بسبب انقطاع إمداد الدم إلى العصب البصري. ينقسم إلى أمامي (AION) وخلفي (PION)، وينقسم AION أيضًا إلى شرياني (A-AION) وغير شرياني (NA-AION).
التهاب العصب البصري (ON): مرض يحدث فيه تلف في العصب البصري بسبب الالتهاب، مما يؤدي إلى تدهور الوظيفة البصرية. تم الإبلاغ عن كل من النوع الحليمي والنوع خلف المقلة.
أكثر أنواع اعتلال العصب البصري الحاد شيوعًا لدى البالغين هما اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني والتهاب العصب البصري. تم الإبلاغ عن الارتباط الزمني بعدوى كوفيد-19 في كل من الأشكال المصاحبة للعدوى (أثناء العدوى) وما بعد العدوى (بعد أيام إلى أسابيع من التعافي). لا تزال الآلية الدقيقة غير معروفة، ولكن يُعتقد أن التفاعل الالتهابي، وفرط التخثر، ونقص الأكسجة في الدم، والتفاعل المناعي الذاتي تلعب دورًا.
Qهل يمكن أن يحدث اعتلال العصب البصري أيضًا بعد التطعيم ضد كوفيد-19؟
A
تم الإبلاغ عن حدوث اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني والتهاب العصب البصري بعد التطعيم. كما تشير الأدلة إلى أن الجمع بين العدوى والتطعيم قد يعزز الاستجابة المناعية، لمزيد من التفاصيل، راجع قسم “أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”.
A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus.; 12(12):e11950. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
تصوير قاع العين الملون لكلتا العينين. (أ) صورة قاع العين اليمنى تظهر تمددًا وعائيًا دقيقًا صغيرًا مع إفرازات على طول القوس الصدغي العلوي دون وجود سائل تحت الشبكية وشحوب صدغي للعصب البصري. (ب) صورة قاع العين اليسرى طبيعية مع نسبة كأس إلى قرص تبلغ 0.3.
يتميز ION بانخفاض حاد غير مؤلم في الرؤية، وغالبًا ما يُلاحظ عند الاستيقاظ في الصباح. بينما يصاحب ON ألم في حركة العين في حوالي 60% من الحالات، كما أن تشوهات رؤية الألوان شائعة. كما تختلف أنماط مجال الرؤية، حيث يسود العمى النصفي الأفقي في ION والعتمة المركزية في ON.
العوامل الهيكلية: نسبة كأس القرص الصغيرة (قرص معرض للخطر). ضعف هيكلي في القرص البصري.
العوامل الوعائية: داء السكري، ارتفاع ضغط الدم الجهازي، انخفاض ضغط الدم الليلي، مرض القلب الإقفاري، فقر الدم. في حالات الاعتلال العصبي البصري الإقفاري المرتبط بكوفيد-19، يكون تاريخ الإصابة بداء السكري وارتفاع ضغط الدم شائعًا.
العوامل الخاصة بكوفيد-19: إطلاق السيتوكينات الالتهابية، حالة فرط التخثر، خلل بطانة الأوعية، نقص الأكسجة في الدم. يُفترض أن هذه العوامل تسبب نقص تروية العصب البصري عبر تخثر الأوعية الشعرية الهدبية.
فحص حدة البصر وفحص المجال البصري: تقييم كمي باستخدام مقياس المجال البصري همفري. أنماط المجال البصري مفيدة في التمييز بين الاعتلال العصبي البصري الإقفاري والتهاب العصب البصري.
فحص رؤية الألوان: في التهاب العصب البصري، يُلاحظ وجود خلل في رؤية الألوان مثل عدم تشبع اللون الأحمر.
فحص منعكس الحدقة الضوئي (RAPD): علامة تشير بقوة إلى وجود آفة في العصب البصري.
قيمة الوميض المركزي (CFF): تنخفض في أمراض العصب البصري.
فحص قاع العين: التحقق من وجود تورم أو شحوب أو نزيف في القرص البصري.
التصوير بالرنين المغناطيسي للمدار (MRI): في التهاب العصب البصري، يظهر تعزيز تباين العصب البصري وإشارة عالية في صور STIR. يُعد التصوير المقطعي المحوري مع تثبيط الدهون والمتباين T1 مفيدًا. لتقييم التصلب المتعدد المصاحب، يتم فحص لويحات إزالة الميالين حول البطين الجانبي في صور FLAIR.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FAG): في الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي، يُظهر تأخر امتلاء القرص البصري في المرحلة الحادة.
ESR وCRP: يتم قياسهما لاستبعاد التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة. في التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، ترتفع قيم ESR وCRP في أكثر من 80% من الحالات، وتكون CRP أكثر خصوصية من ESR. ومع ذلك، يجب ملاحظة أن كوفيد-19 نفسه يرفع علامات الالتهاب، مما يجعل التمييز عن التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة صعبًا.
الأجسام المضادة لـ AQP4: يتم قياسها للتمييز في حالات التهاب العصب البصري المقاوم للستيرويدات.
الأجسام المضادة لـ MOG: يتم قياسها عند الاشتباه في آلية مشابهة لـ MOGAD.
عدد الصفائح الدموية: يتم قياسه لتقييم اضطرابات التخثر.
كمعايير لالتهاب العصب البصري غير النمطي، إذا تحقق أي مما يلي، يجب التفريق بين أمراض أخرى غير التهاب العصب البصري.
العمر خارج نطاق 15-45 سنة
ظهور متزامن في كلتا العينين
استمرار التقدم بعد أسبوعين من ظهور الأعراض
الاعتماد على الستيرويدات
ارتباط بأعراض جهازية
في التمييز بين الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني و A-AION، تعتبر خزعة الشريان الصدغي مهمة خاصة لدى كبار السن. تبلغ حساسية وخصوصية خزعة الشريان الصدغي أكثر من 95%.
Qهل يمكن أن يُخطئ ارتفاع علامات الالتهاب المرتبطة بكوفيد-19 على أنه التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة؟
A
من الممكن. في عدوى COVID-19، قد يرتفع ESR و CRP بشكل ملحوظ، مما قد يُخطئ في اعتباره علامات التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة. خاصة عند حدوث AION لدى مرضى COVID-19 المسنين، يجب مراعاة الاحتمال العرضي لالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، وإجراء تقييم دقيق يشمل الأعراض السريرية وخزعة الشريان الصدغي.
ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغ/يوم وريدياً لمدة 3 أيام.
إذا لم يكن هناك استجابة بعد الجرعة الأولى، يتم إعطاء جرعة ثانية بعد 4-5 أيام.
بعد النبض، يبدأ تناول بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 0.5 ملغم/كغم/يوم، ويتم تخفيض الجرعة تدريجياً بمقدار 5-10 ملغم كل 3-4 أيام.
في حالات التهاب العصب البصري المرتبط بكوفيد-19، يُستخدم نفس بروتوكول العلاج بالنبض والتخفيض التدريجي عن طريق الفم، ويكون التشخيص جيداً بشكل عام مع العلاج المناسب. في التهاب العصب البصري مجهول السبب، يبدأ تحسن الرؤية في حوالي 80% من الحالات خلال 3 أسابيع من ظهور الأعراض دون علاج، ويمكن توقع استعادة الرؤية في أكثر من 90% من الحالات.
في حالات الأطفال، يتم تعديل الجرعة بناءً على وزن الجسم (ميثيل بريدنيزولون 15 ملغم/كغم/يوم لمدة 3 أيام، ثم تخفيض تدريجي للبريدنيزولون الفموي 1 ملغم/كغم).
علاج الاعتلال العصبي البصري الأمامي الإقفاري غير الشرياني (NAION)
لا يوجد حالياً علاج فعال مثبت. تم تجربة مضادات التخثر وموسعات الأوعية والستيرويدات الفموية وجراحة تخفيف ضغط غمد العصب البصري، لكن لم يثبت تحسن كبير في تشخيص الرؤية.
إدارة الأمراض الأساسية: من المهم التحكم في عوامل خطر تصلب الشرايين بما في ذلك ضغط الدم والسكري.
الوقاية من الجلطات: قد يُوصى بالعلاج المضاد للصفيحات مثل الأسبرين.
الإنذار الطبيعي: حوالي 40% من مرضى الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني غير المرتبط بكوفيد-19 يستعيدون بعض البصر تلقائيًا. تختفي الوذمة الحليمية بعد شهر إلى شهرين من البداية، ويتطور ضمور العصب البصري وشحوبه ببطء. نادر جدًا تدهور الرؤية بعد مرحلة الاستقرار.
علاج الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي الشرياني (A-AION/GCA)
عند التأكد أو الاشتباه القوي، ابدأ العلاج بالستيرويدات فورًا. التأخير في العلاج يزيد من خطر إصابة العين الأخرى (حوالي 50% يصابون في العين الأخرى خلال أيام إلى أسابيع بدون علاج).
العلاج الوريدي: ميثيل بريدنيزولون 1 غرام/يوم لمدة 3-5 أيام.
التخفيض الفموي: ابدأ بريدنيزولون 1 ملغ/كغ/يوم، ثم اخفض الجرعة ببطء على مدى 4-6 أشهر على الأقل بناءً على الحالة العامة وقيمة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء. قد يحتاج بعض المرضى إلى أكثر من عام.
الإنذار: لا يُتوقع تحسن الرؤية في العين المصابة تقريبًا، لكنه فعال في الوقاية من إصابة العين الأخرى. فقط 4% تتحسن وظائفهم البصرية بالستيرويدات.
لا يُوصى بإعطاء الستيرويدات كل يومين.
Qهل لا يوجد علاج فعال لاعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني؟
A
لا يوجد علاج فعال مثبت حاليًا. يركز العلاج على التحكم في عوامل خطر تصلب الشرايين (ضغط الدم وسكر الدم) والوقاية من إصابة العين المقابلة. يُقدر معدل إصابة العين المقابلة بنحو 15-20% سنويًا، لذا فإن المتابعة الدورية مهمة.
عاصفة السيتوكينات: ينشط SARS-CoV-2 الخلايا الالتهابية (العدلات والوحيدات) والخلايا البطانية، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات السيتوكينات الالتهابية مثل CRP والفيريتين وIL-2 وTNF-α في الدم.
فرط التخثر: يؤدي الإفراط في إنتاج عامل الأنسجة وعامل فون ويلبراند إلى حالة من التخثر المفرط.
تنشيط المتممة: يؤدي التنشيط الواسع للمتممة إلى تشكيل معقد الهجوم الغشائي (MAC) مما يسبب تلف الخلايا البطانية للشعيرات الدموية الدقيقة.
نقص الأكسجة في الدم: يُعتقد أن نقص الأكسجة الحاد الناتج عن كوفيد-19 يسبب تجلطًا في الشعيرات الدموية مما يؤدي إلى نقص تروية العصب البصري.
آلية التهاب العصب البصري
تفاعل المناعة الذاتية: يؤدي المحاكاة الجزيئية لفيروس SARS-CoV-2 إلى تحفيز الأجسام المضادة الذاتية ضد بروتينات الميالين، مما يسبب إزالة الميالين.
الأجسام المضادة MOG-IgG: يتم إنتاج الأجسام المضادة MOG التي تستهدف الخلايا الدبقية قليلة التغصن، ويحدث إزالة الميالين بمشاركة الخلايا التائية والمتممة.
الانتحاء العصبي: يمكن لـ SARS-CoV-2 عبور الحاجز الدموي الدماغي والانتقال إلى الجهاز العصبي المركزي عبر كريات الدم البيضاء المصابة.
نمط الظهور: هناك نوعان: ما يصاحب العدوى (parainfectious) وما بعد العدوى (postinfectious)، ولا يزال التمييز بينهما غير واضح في بعض الجوانب.
تشير بعض التقارير إلى انخفاض كثافة الشبكة الشعرية المحيطة بالعصب البصري (الشبكة الشعرية الحليمية الشعاعية: RPCP) بعد الإصابة بـ COVID-19، وهو ما يُعتبر مؤشرًا على دور نقص التروية. ومن المعروف أن نتيجة RT-PCR السلبية في السائل الدماغي الشوكي (CSF) لا تستبعد تمامًا إصابة الجهاز العصبي المركزي.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
لم يتم بعد فهم آلية حدوث الاعتلال العصبي البصري المرتبط بـCOVID-19 بشكل كامل، ولا يزال أصل نقص التروية في COVID-19 خاصة في ION غير مؤكد. هناك حاجة إلى مزيد من البحث.
فيما يلي المجالات ذات الاهتمام البحثي العالي حاليًا:
الارتباط بالتطعيم: تم الإبلاغ عن حالات من التهاب العصب البصري الأمامي غير الشرياني والتهاب العصب البصري بعد التطعيم ضد COVID-19، وتتم مناقشة إمكانية أن يؤدي الجمع بين العدوى والتطعيم إلى تعزيز الاستجابة المناعية. يظل توضيح الآلية وتحديد التكرار من التحديات.
التمييز بين التهاب العصب البصري المصاحب للعدوى والتهاب العصب البصري التالي للعدوى: لا توجد معايير واضحة للتمييز بينهما حتى الآن، وهناك حاجة إلى تنظيم من خلال البحث.
مراقبة المضاعفات طويلة المدى: هناك احتمال لتطور مضاعفات عصبية أخرى بعد COVID-19 (مثل متلازمة غيلان باريه والتهاب النخاع المستعرض الحاد) أو أمراض إزالة الميالين في المستقبل (مثل التصلب المتعدد)، وتعتبر أنظمة المتابعة طويلة المدى مهمة.
المؤشرات الحيوية باستخدام OCT: يتم دراسة تقييم تدفق الدم حول العصب البصري، بما في ذلك التغيرات في كثافة RPCP، كمؤشر للكشف المبكر عن نقص تروية العصب البصري.
Abdul-Salam (State) SE, Sfredel V, Mocanu CL, Albu CV, Bălășoiu AT. Optic neuropathies post-Covid 19 - review.Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):289-298. PMID: 36589322. PMCID: PMC9773110. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9773110/
Jossy A, Jacob N, Sarkar S, Gokhale T, Kaliaperumal S, Deb AK. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature.Indian Journal of Ophthalmology. 2022;70(1):310-316. PMID: 34937266. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937266/
Shahraki K, Najafi A, Ashoori N, Razzaghpour N, Shahraki K. Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Review of the Literature.Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2023;2023:5360435. PMID: 37492646. PMCID: PMC10365912. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10365912/
Feizi M, Isen DR, Tavakoli M. Neuro-ophthalmic Manifestations of Coronavirus Disease 2019 and Its Vaccination: A Narrative Review.Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023;18(1):113-122. PMID: 36937195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36937195/
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
