Neuropati optik pasca-COVID-19

Poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Dua tipe neuropati optik telah dilaporkan setelah infeksi COVID-19: neuropati optik iskemik (ION) dan neuritis optik (ON).
• ION mencakup neuropati optik iskemik anterior (AION) dan posterior (PION).
• Mekanisme yang diduga meliputi pelepasan sitokin inflamasi, hiperkoagulabilitas, kerusakan endotel, hipoksemia (untuk ION), dan demielinasi autoimun (untuk ON).
• Terapi metilprednisolon pulsa digunakan untuk neuritis optik, dan prognosis umumnya baik dengan pengobatan yang tepat.
• Tidak ada terapi efektif yang terbukti untuk AION non-arteritik.
• Karena COVID-19 sendiri meningkatkan penanda inflamasi, perlu berhati-hati dalam membedakannya dari arteritis sel raksasa (GCA).
• Kasus NAION dan ON setelah vaksinasi telah dilaporkan, dan penelitian lebih lanjut diperlukan.

1. Apa itu Neuropati Optik Pasca-COVID-19?

Neuropati optik pasca-COVID-19 adalah istilah umum untuk gangguan saraf optik yang terjadi setelah infeksi SARS-CoV-2. Dua tipe utama telah dilaporkan.

• Neuropati optik iskemik (ION): Penurunan penglihatan akut akibat terputusnya suplai darah ke saraf optik. Terbagi menjadi anterior (AION) dan posterior (PION), dan AION selanjutnya dibagi menjadi arteritik (A-AION) dan non-arteritik (NA-AION).
• Neuritis optik (ON): Penyakit di mana saraf optik rusak akibat peradangan, menyebabkan penurunan fungsi penglihatan. Baik tipe papillitis maupun neuritis optik retrobulbar telah dilaporkan.

Dua jenis neuropati optik akut yang paling umum pada orang dewasa adalah neuropati optik iskemik anterior non-arteritik dan neuritis optik. Hubungan temporal dengan infeksi COVID-19 telah dilaporkan dalam bentuk yang menyertai infeksi (selama infeksi) dan pasca-infeksi (beberapa hari hingga minggu setelah pemulihan). Mekanisme pastinya masih belum diketahui, tetapi reaksi inflamasi, hiperkoagulabilitas, hipoksemia, dan reaksi autoimun diduga berperan.

Q Apakah neuropati optik juga dapat terjadi setelah vaksinasi COVID-19?

A

Telah dilaporkan terjadinya neuropati optik iskemik anterior non-arteritik dan ON setelah vaksinasi. Kombinasi infeksi dan vaksinasi juga diduga dapat memperkuat respons imun, untuk detail lebih lanjut lihat bagian “Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan”.

2. Gejala utama dan temuan klinis

A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus.; 12(12):e11950. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.

Fotografi fundus berwarna kedua mata. (A) Foto fundus mata kanan menunjukkan mikroaneurisma kecil dengan eksudat di sepanjang arkade superotemporal tanpa cairan subretina dan pucat temporal saraf optik. (B) Foto fundus mata kiri normal dengan rasio cup-to-disk 0,3.

Gejala subjektif

Gejala ION

Pola onset: Penurunan tajam penglihatan tanpa nyeri. Sering disadari saat bangun tidur di pagi hari.

Waktu onset: Muncul beberapa hari hingga minggu setelah infeksi COVID-19.

Kelainan lapang pandang: Sering dirasakan sebagai hemianopsia horizontal (terutama bagian bawah).

Mata yang terkena: Sebagian besar unilateral.

Gejala ON

Pola onset: Penurunan tajam penglihatan akut. Nyeri saat menggerakkan bola mata ditemukan pada sekitar 60% kasus.

Waktu onset: Muncul beberapa hari hingga beberapa bulan setelah hasil positif COVID-19.

Gangguan penglihatan warna: Dapat disertai gangguan penglihatan warna seperti desaturasi merah.

Mata yang terkena: Sering unilateral, tetapi dapat juga bilateral.

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Temuan ION (NAION):

• Pembengkakan diskus optikus: pembengkakan difus atau segmental. Disertai perdarahan retina superfisial peripapiler.
• Temuan diskus pada mata kontralateral: Mata kontralateral sering memiliki rasio cakram optik kecil (disc at risk).
• Lapang pandang: Sering hemianopsia horizontal (terutama inferior).
• RAPD: Positif pada sisi yang terkena.

Temuan ION (PION):

• Fundus fase akut: Temuan diskus normal.
• Perjalanan: Secara bertahap berubah menjadi atrofi saraf optik, dan muncul pucat pada papil.

Temuan A-AION (dengan GCA):

• Temuan papil: Edema pucat (pallid swelling) merupakan ciri khas.
• Gejala sistemik: Sakit kepala, klaudikasio rahang (jaw claudication), dan nyeri tekan temporal anterior.

Temuan ON:

• Tipe papillitis: Kemerahan dan pembengkakan papil saraf optik, edema papil.
• Tipe neuritis optik retrobulbar: Temuan fundus normal.
• Lapang pandang: Skotoma sentral dan skotoma sentral buta sering terjadi (sekitar 20% di Jepang). Hemianopsia horizontal sekitar 10%.
• RAPD: Positif.
• Sindrom apeks orbita: Pada beberapa kasus, disertai nyeri dan keterbatasan gerakan mata.

Q Apa perbedaan gejala antara ION dan neuritis optik?

A

ION ditandai dengan penurunan penglihatan akut tanpa nyeri, sering terlihat saat bangun tidur di pagi hari. Sementara itu, ON disertai nyeri gerakan mata pada sekitar 60% kasus, dan kelainan penglihatan warna juga sering terjadi. Pola lapang pandang juga berbeda, dengan hemianopsia horizontal lebih sering pada ION dan skotoma sentral pada ON.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor Risiko ION

• Faktor struktural: Rasio cup-to-disc kecil (disc at risk). Kerentanan struktural pada diskus optikus.
• Faktor vaskular: Diabetes melitus, hipertensi sistemik, hipotensi nokturnal, penyakit jantung iskemik, anemia. Pada kasus ION terkait COVID-19, riwayat diabetes dan hipertensi sering ditemukan.
• Faktor spesifik COVID-19: Pelepasan sitokin inflamasi, keadaan hiperkoagulasi, disfungsi endotel, hipoksemia. Hal ini diduga menyebabkan iskemia saraf optik melalui trombosis kapiler siliaris.

Faktor Risiko dan Mekanisme Terkait ON

• Neurotropisme: SARS-CoV-2 dapat melewati sawar darah-otak dan menginvasi sistem saraf pusat melalui leukosit yang terinfeksi.
• Mimikri molekuler: Antigen virus memicu respons autoimun terhadap protein mielin.
• Antibodi MOG-IgG: Telah dilaporkan kasus demielinasi melalui mekanisme mirip MOGAD akibat produksi antibodi MOG.
• Hubungan dengan waktu onset: Ada dua bentuk: terkait infeksi (saat asimtomatik hingga ringan) dan pasca infeksi (beberapa hari hingga minggu setelah pemulihan).

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Jika Anda mengalami penurunan penglihatan mendadak atau nyeri saat menggerakkan mata setelah infeksi COVID-19, segera konsultasikan ke dokter mata. Pasien dengan penyakit penyerta seperti diabetes dan hipertensi memiliki risiko lebih tinggi terkena ION, sehingga manajemen harian sangat penting.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Mata Dasar

• Pemeriksaan ketajaman penglihatan dan lapang pandang: Evaluasi kuantitatif menggunakan perimeter Humphrey. Pola lapang pandang berguna untuk membedakan ION dan ON.
• Pemeriksaan penglihatan warna: Pada ON, ditemukan kelainan penglihatan warna seperti desaturasi merah.
• Pemeriksaan refleks pupil (RAPD): Temuan yang sangat menunjukkan lesi saraf optik.
• Nilai flicker sentral (CFF): Menurun pada penyakit saraf optik.
• Pemeriksaan fundus: Memeriksa adanya pembengkakan, pucat, atau perdarahan pada diskus optikus.
• Optical Coherence Tomography (OCT): Mengevaluasi pembengkakan atau penipisan lapisan serabut saraf retina.

Pemeriksaan Pencitraan

• MRI Orbita: Pada neuritis optik, terlihat peningkatan kontras saraf optik dan sinyal tinggi pada gambar STIR. Pemotongan koronal dengan supresi lemak dan kontras T1-weighted berguna. Untuk mengevaluasi multipel sklerosis, periksa plak demielinasi periventrikel pada gambar FLAIR.
• Fluorescein Angiography (FAG): Pada AION, terlihat keterlambatan pengisian diskus optikus pada fase akut.

Pemeriksaan Darah

• ESR dan CRP: Diukur untuk menyingkirkan arteritis sel raksasa. Pada arteritis sel raksasa, nilai ESR dan CRP meningkat pada lebih dari 80% kasus, dan CRP lebih spesifik daripada ESR. Namun, perlu diperhatikan bahwa COVID-19 sendiri meningkatkan penanda inflamasi, sehingga sulit dibedakan dari arteritis sel raksasa.
• Antibodi anti-AQP4: Diukur untuk diagnosis banding neuritis optik resisten steroid.
• Antibodi anti-MOG: Diukur jika dicurigai mekanisme mirip MOGAD.
• Jumlah trombosit: Diukur untuk evaluasi kelainan koagulasi.

Diagnosis Banding

Berikut adalah poin-poin diagnosis banding dari tiga penyakit berikut.

Item	Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik	Neuropati optik iskemik anterior arteritik (arteritis sel raksasa)	Neuritis optik
Kelompok usia	Di atas 50 tahun	Di atas 60 tahun	Sering pada usia 20–40 tahun
Nyeri mata	Tidak ada (tidak nyeri)	Tidak ada (tidak nyeri)	Ada (nyeri saat gerakan mata)
Temuan papil	Pembengkakan pucat dan perdarahan	Edema pucat	Kemerahan, bengkak, atau normal
Lapang pandang	Hemianopsia horizontal (bawah)	Defek bawah yang parah	Skotoma sentral
Temuan MRI	Biasanya normal	Biasanya normal	Peningkatan kontras saraf optik
Responsif steroid	Buruk	Baik (perlindungan mata lainnya)	Baik

Sebagai kriteria diagnosis neuritis optik atipikal, jika salah satu dari berikut terpenuhi, perlu dibedakan dari penyakit selain neuritis optik.

• Usia di luar rentang 15–45 tahun
• Terjadi bersamaan pada kedua mata
• Perkembangan berlanjut setelah 2 minggu onset
• Ketergantungan steroid
• Disertai gejala sistemik

Dalam membedakan neuropati optik iskemik anterior non-arteritik vs A-AION, biopsi arteri temporal penting terutama pada lansia. Sensitivitas dan spesifisitas biopsi arteri temporal dilaporkan lebih dari 95%.

Q Apakah peningkatan penanda inflamasi COVID-19 dapat disalahartikan sebagai arteritis sel raksasa?

A

Mungkin. Pada infeksi COVID-19, ESR dan CRP dapat meningkat secara signifikan, yang dapat disalahartikan sebagai temuan arteritis sel raksasa. Terutama jika AION terjadi pada pasien COVID-19 lanjut usia, perlu dipertimbangkan kemungkinan koeksistensi kebetulan arteritis sel raksasa, dan evaluasi hati-hati termasuk gejala klinis dan biopsi arteri temporal diperlukan.

5. Terapi Standar

Pengobatan Neuritis Optik (ON)

Terapi Steroid Pulsa (pilihan pertama):

• Metilprednisolon 1000 mg/hari intravena selama 3 hari.
• Jika tidak ada respons setelah dosis pertama, berikan dosis kedua setelah 4-5 hari.
• Setelah pulsa, pemberian prednisolon oral dimulai dari 0,5 mg/kg/hari dan diturunkan secara bertahap 5–10 mg setiap 3–4 hari.

Pada kasus ON terkait COVID-19, protokol terapi pulsa yang sama dengan penurunan bertahap oral digunakan, dan prognosis umumnya baik dengan pengobatan yang tepat. Pada neuritis optik idiopatik, perbaikan penglihatan dimulai dalam 3 minggu setelah onset pada sekitar 80% kasus tanpa pengobatan, dan pemulihan penglihatan diharapkan pada lebih dari 90% kasus.

Pada kasus anak-anak, dosis disesuaikan berdasarkan berat badan (metilprednisolon 15 mg/kg/hari selama 3 hari → penurunan bertahap prednisolon oral 1 mg/kg).

Pengobatan AION Non-Arteritik (NAION)

Saat ini belum ada pengobatan efektif yang terbukti. Terapi antikoagulan, vasodilator, steroid oral, dan dekompresi selubung saraf optik telah dicoba, tetapi tidak terbukti memperbaiki prognosis penglihatan secara signifikan.

• Manajemen penyakit dasar: Kontrol faktor risiko aterosklerosis termasuk tekanan darah dan diabetes sangat penting.
• Pencegahan trombus: Terapi antiplatelet seperti aspirin kadang direkomendasikan.
• Prognosis alami: Sekitar 40% pasien neuropati optik iskemik anterior non-arteritik yang tidak terkait COVID-19 mengalami perbaikan penglihatan spontan. Edema papil menghilang dalam 1-2 bulan setelah onset, diikuti atrofi optik dan pucat yang lambat. Perburukan penglihatan setelah fase stabil sangat jarang.

Tatatanan AION arteritik (A-AION/GCA)

Saat diagnosis pasti atau sangat dicurigai, segera mulai terapi steroid. Keterlambatan meningkatkan risiko keterlibatan mata kontralateral (sekitar 50% dalam beberapa hari hingga minggu tanpa pengobatan).

• Terapi intravena: Metilprednisolon 1 g/hari selama 3-5 hari.
• Tapering oral: Mulai prednisolon 1 mg/kg/hari, lalu turunkan perlahan selama minimal 4-6 bulan berdasarkan kondisi sistemik dan LED. Beberapa kasus memerlukan lebih dari 1 tahun.
• Prognosis: Hampir tidak ada perbaikan penglihatan pada mata yang terkena, tetapi efektif mencegah serangan pada mata lainnya. Hanya 4% yang mengalami perbaikan fungsi visual dengan steroid.
• Pemberian steroid setiap dua hari tidak dianjurkan.

Catatan dan Efek Samping Pengobatan

• Terapi steroid oral saja meningkatkan risiko kekambuhan neuritis optik, sehingga untuk ON harus dilakukan terapi denyut.
• Infeksi seperti hepatitis B harus disingkirkan sebelum pemberian steroid sistemik.
• Pada penggunaan steroid jangka panjang, perhatikan efek samping seperti tukak lambung, osteoporosis, hiperglikemia, glaukoma, dan katarak.
• Neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif dapat menunjukkan resistensi steroid (sekitar 10%), sehingga memerlukan strategi pengobatan yang berbeda.

Q Apakah tidak ada terapi yang efektif untuk neuropati optik iskemik anterior non-arteritik?

A

Saat ini belum ada terapi efektif yang terbukti. Penanganan berfokus pada pengendalian faktor risiko aterosklerosis (tekanan darah, gula darah) dan pencegahan timbulnya penyakit pada mata kontralateral. Angka kejadian pada mata kontralateral diperkirakan 15-20% per tahun, sehingga pemantauan rutin penting.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme ION

Badai sitokin: SARS-CoV-2 mengaktifkan sel inflamasi (neutrofil, monosit) dan sel endotel, menyebabkan peningkatan sitokin inflamasi seperti CRP, feritin, IL-2, dan TNF-α dalam darah.

Hiperkoagulasi: Produksi berlebihan faktor jaringan dan faktor von Willebrand menyebabkan keadaan protrombotik.

Aktivasi komplemen: Aktivasi komplemen yang luas → kompleks serangan membran (MAC) → kerusakan sel endotel mikrovaskular.

Hipoksemia: Hipoksemia signifikan secara klinis akibat COVID-19 diduga menyebabkan trombosis kapiler → iskemia saraf optik.

Mekanisme ON

Reaksi autoimun: Mimikri molekuler oleh SARS-CoV-2 memicu autoantibodi terhadap protein mielin, menyebabkan demielinasi.

Antibodi MOG-IgG: Antibodi MOG diproduksi dan menargetkan oligodendrosit, terjadi demielinasi yang melibatkan sel T dan fiksasi komplemen.

Neurotropisme: SARS-CoV-2 dapat melintasi sawar darah-otak dan diangkut ke sistem saraf pusat melalui leukosit yang terinfeksi.

Pola onset: Ada tipe parainfeksius dan pascainfeksi, dan perbedaannya masih belum jelas dalam beberapa hal.

Beberapa laporan menunjukkan penurunan kepadatan jaringan kapiler peripapiler (radial peripapillary capillary network: RPCP) setelah infeksi COVID-19, yang dianggap sebagai temuan yang menunjukkan keterlibatan iskemia. Perlu diketahui bahwa RT-PCR negatif dalam cairan serebrospinal (CSF) tidak sepenuhnya menyingkirkan infeksi sistem saraf pusat.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Mekanisme patofisiologi neuropati optik terkait COVID-19 masih belum sepenuhnya dipahami, terutama asal iskemik COVID-19 pada ION belum dikonfirmasi. Penelitian lebih lanjut diperlukan.

Saat ini, area dengan minat penelitian tinggi ditunjukkan di bawah ini.

• Hubungan dengan vaksinasi: Kasus neuropati optik iskemik anterior non-arteritik dan ON setelah vaksinasi COVID-19 telah dilaporkan, dan kemungkinan kombinasi infeksi dan vaksinasi meningkatkan respons imun sedang dibahas. Penjelasan mekanisme dan pemahaman frekuensi menjadi tantangan.
• Perbedaan antara ON terkait infeksi vs pasca-infeksi: Hingga saat ini, belum ada kriteria yang jelas untuk membedakan keduanya, dan diperlukan pengaturan melalui penelitian.
• Pemantauan komplikasi jangka panjang: Kemungkinan timbulnya komplikasi neurologis lain setelah COVID-19 (seperti sindrom Guillain-Barré, mielitis transversa akut) atau penyakit demielinasi di masa depan (seperti multiple sclerosis), dan sistem tindak lanjut jangka panjang dianggap penting.
• Biomarker menggunakan OCT: Evaluasi aliran darah perineural termasuk perubahan kepadatan RPCP sedang diteliti sebagai indikator deteksi dini iskemia optik.

---

8. Referensi

1. Abdul-Salam (State) SE, Sfredel V, Mocanu CL, Albu CV, Bălășoiu AT. Optic neuropathies post-Covid 19 - review. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):289-298. PMID: 36589322. PMCID: PMC9773110. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9773110/

2. Jossy A, Jacob N, Sarkar S, Gokhale T, Kaliaperumal S, Deb AK. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian Journal of Ophthalmology. 2022;70(1):310-316. PMID: 34937266. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937266/

3. Rho J, Dryden SC, McGuffey CD, Fowler BT, Fleming J. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020;12(12):e11950. PMID: 33425529. PMCID: PMC7785499. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7785499/

4. Shahraki K, Najafi A, Ashoori N, Razzaghpour N, Shahraki K. Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AAION) Associated with COVID-19 Infection: A Case Report and Review of the Literature. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2023;2023:5360435. PMID: 37492646. PMCID: PMC10365912. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10365912/

5. Feizi M, Isen DR, Tavakoli M. Neuro-ophthalmic Manifestations of Coronavirus Disease 2019 and Its Vaccination: A Narrative Review. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023;18(1):113-122. PMID: 36937195. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36937195/