Lesi retina terkait COVID-19 (penyakit coronavirus 2019) adalah istilah umum untuk kelompok penyakit vaskular dan inflamasi di segmen posterior mata yang dipicu oleh infeksi SARS-CoV-2.
Terutama bermanifestasi sebagai kejadian vaskular, telah dilaporkan oklusi vena retina (RVO), oklusi arteri retina (RAO), bercak putih seperti kapas, perdarahan titik, dan makulopati akut parafoveal tengah (PAMM).1) Temuan segmen anterior (seperti konjungtivitis) relatif dikenal, tetapi temuan segmen posterior termasuk retina lebih jarang dan lebih bervariasi.1)
Studi SERPICO-19, sebuah studi prospektif multisenter di Italia, adalah studi kohort representatif yang membandingkan temuan retina pada pasien COVID-19 yang dirawat inap dengan kontrol sehat. Selain itu, tinjauan sistematis tahun 2022 menggabungkan 21 studi, berkontribusi pada pemahaman epidemiologi dan patofisiologi lesi retina.1)
Studi SERPICO-19 mengonfirmasi perbaikan temuan seperti perdarahan, bercak putih, dan dilatasi vena setelah 6 bulan.1) Namun, jika terjadi oklusi vena retina atau oklusi arteri retina, dampak pada ketajaman penglihatan dapat menetap.
Banyak lesi retina tidak bergejala atau hanya menimbulkan gejala ringan. Jika terjadi oklusi vaskular, gejala berikut dapat muncul.
Studi SERPICO-19 (pasien COVID-19 rawat inap vs kontrol sehat) melaporkan frekuensi temuan berikut. 1)
| Temuan | Pasien COVID-19 | Kontrol sehat | Perbedaan signifikan |
|---|---|---|---|
| Perdarahan retina | 9.25% | 1.5% | p=0.01 |
| Bercak kapas (cotton wool spots) | 7,4% | 0% | Signifikan |
| Pelebaran vena | 27,7% | 3,0% | Signifikan |
Kategori utama retinopati terkait COVID-19 adalah sebagai berikut:
Oklusif vaskular
Oklusi vena retina (RVO): Usia rata-rata 39 tahun, relatif muda. Hanya 36% yang memiliki faktor risiko penyakit kardiovaskular. 1)
Oklusi arteri retina (RAO): Peningkatan D-dimer ditemukan pada 61%, dengan trombosis sebagai mekanisme utama. 1)
Mid makulopati akut parafoveal (PAMM): Lesi makula akibat iskemia pleksus kapiler dalam. Dikonfirmasi dengan OCT.
Inflamasi dan lainnya
Bercak kapas (cotton wool spots): Infark iskemik pada lapisan serabut saraf. Ditemukan pada 7,4% pasien COVID-19. 1)
Korioretinopati serosa sentral (CSCR): Sering kali membaik secara spontan.
Endoftalmitis jamur: Risiko meningkat pada keadaan imunosupresi terkait COVID-19 berat (misalnya pemberian steroid dosis tinggi).
Uveitis terkait MIS-C: Komplikasi okular pada sindrom inflamasi multisistem pada anak terkait COVID-19. 2)
Dalam penelitian retinopati terkait COVID-19, dilaporkan bahwa diameter vena retina berkorelasi positif dengan keparahan COVID-19. 1)
Uveitis dilaporkan pada 5 pasien dengan sindrom inflamasi multisistem pada anak (MIS-C) terkait COVID-19, dan 60% di antaranya disertai kelainan permukaan mata. 2) Jika terdapat gejala mata setelah COVID-19 pada anak, evaluasi oftalmologis diperlukan.
SARS-CoV-2 menggunakan reseptor ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2) dan TMPRSS2 (serine protease) untuk masuk ke dalam sel. 1) Di retina, ACE2 diekspresikan di lapisan sel ganglion, lapisan inti dalam (INL), lapisan inti luar (ONL), dan sel endotel kapiler, yang merupakan dasar anatomis untuk invasi virus langsung dan pembentukan lesi. 1)
① Mekanisme hiperkoagulasi: Hilangnya ACE2 menyebabkan peningkatan angiotensin II (AngII), yang mengakibatkan vasokonstriksi, peradangan, dan promosi koagulasi. 1) Peningkatan D-dimer dan fibrinogen meningkatkan risiko pembentukan trombus, menyebabkan oklusi pembuluh darah retina.
② Badai sitokin: Pelepasan besar-besaran sitokin inflamasi seperti TNF-α dan IL-6 merusak endotel vaskular retina. 1) Kerusakan endotel dan mikro-trombosis secara kombinasi memperburuk sirkulasi retina.
Penyakit dasar seperti hipertensi dan diabetes dapat meningkatkan risiko retinopati terkait COVID-19. 1) Namun, banyak pasien oklusi vena retina muda tidak memiliki faktor risiko ini, dan infeksi COVID-19 sendiri dapat menjadi faktor risiko independen.
Diagnosis retinopati terkait COVID-19 dilakukan dengan kombinasi pemeriksaan oftalmologi dan marker koagulasi serta inflamasi sistemik.
Metode pemeriksaan berikut digunakan untuk diagnosis.
| Pemeriksaan | Tujuan | Lesi Target |
|---|---|---|
| Pemeriksaan Fundus | Konfirmasi perdarahan, bercak putih, dan oklusi | Umum |
| OCT | Evaluasi struktur lapisan retina | PAMM dan edema makula |
| Angiografi Fluorescein (FA) | Oklusi vaskular dan peningkatan permeabilitas vaskular | Oklusi vena retina dan oklusi arteri retina |
Evaluasi marker koagulasi dan inflamasi penting untuk memahami patofisiologi oklusi pembuluh darah retina terkait COVID-19. 1)
Belum ada terapi standar yang ditetapkan untuk lesi retina terkait COVID-19, dan pengobatan berfokus pada terapi simtomatik sesuai dengan sifat masing-masing lesi.
Pada oklusi vena retina dengan edema makula, terapi anti-VEGF diindikasikan tanpa memandang usia. Usia median pasien dengan oklusi vena retina terkait COVID-19 adalah 39 tahun, yang masih muda, dan telah dilaporkan terjadi bahkan pada kasus tanpa faktor risiko kardiovaskular. 1) Kebutuhan terapi ditentukan oleh dampak pada makula.
Asam nukleat SARS-CoV-2 terdeteksi pada 21% jaringan retina pasien COVID-19 yang meninggal saat otopsi. 1) Ini adalah temuan penting yang menunjukkan virus dapat menginvasi retina secara langsung. Situs ekspresi ACE2 di retina (lapisan sel ganglion, lapisan nukleus dalam, lapisan nukleus luar, endotel kapiler) menjadi target virus. 1)
Studi histologis pada pasien COVID-19 menunjukkan kerusakan endotel kapiler retina dan mikrotrombus. 1) Kerusakan endotel disebabkan oleh hiperkoagulabilitas dan badai sitokin, yang menyebabkan gangguan mikrosirkulasi retina.
Keterlibatan retina pada COVID-19 dikonseptualisasikan sebagai model ECOR (Eye as Complement to fOldRs). 1) Dalam model ini, patogenesis berlangsung dalam dua fase:
Fase 1 (akut): Vaskulitis akut dan kerusakan endotel akibat badai sitokin. Sesuai dengan fase terjadinya perdarahan retina dan bercak putih seperti kapas.
Fase 2 (fase transisi / sekuele): Hiperkoagulabilitas persisten dan kecenderungan fibrosis. Ini adalah fase di mana kejadian oklusi vaskular seperti oklusi vena retina dan RAO dapat terjadi.
① Hiperkoagulasi: Kehilangan fungsi ACE2 akibat SARS-CoV-2 mengganggu keseimbangan sistem renin-angiotensin, menyebabkan kelebihan AngII. 1) AngII mempromosikan aktivasi endotel vaskular, ekspresi faktor jaringan, dan aktivasi trombosit, yang terukur sebagai peningkatan D-dimer dan fibrinogen.
② Badai Sitokin: Pelepasan besar-besaran sitokin inflamasi seperti TNF-α, IL-6, dan IL-1β menyebabkan peningkatan permeabilitas endotel vaskular. 1) Peningkatan adhesi leukosit ke endotel vaskular dan pembentukan mikrotrombus bergabung menyebabkan oklusi kapiler retina dan iskemia.
Sebagian besar pengetahuan saat ini didasarkan pada studi retrospektif atau studi observasional dengan jumlah kasus kecil. 1) Untuk memperjelas prevalensi, faktor risiko, dan prognosis yang tepat dari retinopati terkait COVID-19, diperlukan studi kohort prospektif yang lebih besar. 1)
Diusulkan bahwa oklusi vena retina terkait COVID-19 dan oklusi arteri retina mungkin memiliki mekanisme yang berbeda. 1) Pada oklusi arteri, hiperkoagulasi (peningkatan D-dimer) lebih menonjol, sedangkan pada oklusi vena, peradangan endotel dan stasis aliran darah diduga berperan, namun perbedaan patofisiologis yang tepat antara keduanya masih belum diketahui. 1)
Pada follow-up 6 bulan studi SERPICO-19, banyak temuan seperti perdarahan, bercak putih, dan dilatasi vena yang terlihat pada fase akut membaik. 1) Namun, data lebih lanjut diperlukan untuk prognosis jangka panjang di luar periode observasi.
Perubahan mikrovaskular retina telah dilaporkan pada pasien Long COVID, dan evaluasi menggunakan optical coherence tomography angiography (OCTA) sedang diteliti. Apakah retina dapat digunakan sebagai jendela untuk mengevaluasi gangguan mikrosirkulasi sistemik sebagai bagian dari penilaian Long COVID merupakan topik penelitian di masa depan.
