ضایعات شبکیه مرتبط با COVID-19 (بیماری کروناویروس ۲۰۱۹) به گروهی از بیماریهای عروقی و التهابی بخش خلفی چشم اطلاق میشود که به دنبال عفونت SARS-CoV-2 ایجاد میشوند.
این ضایعات عمدتاً به صورت رویدادهای عروقی ظاهر میشوند و شامل انسداد ورید شبکیه (RVO)، انسداد شریان شبکیه (RAO)، لکههای پنبهای، خونریزیهای نقطهای و ماکولوپاتی حاد پارافووئال میانی (PAMM) هستند.1) یافتههای بخش قدامی (مانند ورم ملتحمه) نسبتاً شناختهشدهتر هستند، اما یافتههای بخش خلفی از جمله شبکیه کمتر شایع و متنوعتر میباشند.1)
مطالعه آیندهنگر چندمرکزی SERPICO-19 که در ایتالیا انجام شد، یک مطالعه کوهورت شاخص است که یافتههای شبکیه در بیماران بستری مبتلا به COVID-19 را با گروه کنترل سالم مقایسه کرده است. علاوه بر این، یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۲۲ نتایج ۲۱ مطالعه را در یک متاآنالیز ترکیب کرد که به درک اپیدمیولوژی و پاتوفیزیولوژی ضایعات شبکیه کمک کرده است.1)
بسیاری از ضایعات شبکیه بدون علامت یا با علائم خفیف هستند. در صورت بروز انسداد عروقی، علائم زیر ظاهر میشوند.
مطالعه SERPICO-19 (بیماران بستری COVID-19 در مقابل گروه کنترل سالم) فراوانی یافتههای زیر را گزارش کرد. 1)
| یافته | بیماران COVID-19 | گروه کنترل سالم | تفاوت معنیدار |
|---|---|---|---|
| خونریزی شبکیه | 9.25% | 1.5% | p=0.01 |
| لکههای پنبهای | 7.4% | 0% | معنیدار |
| اتساع وریدی | 27.7% | 3.0% | معنیدار |
دستهبندی اصلی ضایعات شبکیه مرتبط با کووید-۱۹ در زیر آورده شده است.
انسداد عروقی
انسداد ورید شبکیه (RVO): میانگین سنی نسبتاً پایین ۳۹ سال. تنها ۳۶٪ دارای عوامل خطر بیماری قلبی-عروقی هستند. 1)
انسداد شریان شبکیه (RAO): در ۶۱٪ موارد D-دایمر افزایش یافته است که نشاندهنده مکانیسم اصلی تشکیل لخته است. 1)
ماکولوپاتی حاد پارافووئال میانی (PAMM): ضایعه ماکولا ناشی از ایسکمی شبکه مویرگی عمقی. با OCT تأیید میشود.
التهاب و سایر
لکههای پنبهای: انفارکت ایسکمیک لایه فیبرهای عصبی. در ۷.۴٪ از بیماران کووید-۱۹ مشاهده شده است. 1)
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSCR): اغلب به طور خودبهخود بهبود مییابد.
اندوفتالمیت قارچی: خطر بروز در حالت سرکوب ایمنی ناشی از COVID-19 شدید (مانند مصرف دوز بالای استروئید) افزایش مییابد.
یووئیت مرتبط با MIS-C: عارضه چشمی در سندرم التهابی چندارگانی مرتبط با COVID-19 در کودکان. 2)
در مطالعات ضایعات شبکیه در COVID-19، گزارش شده است که قطر ورید شبکیه با شدت COVID-19 همبستگی مثبت دارد. 1)
در 5 بیمار مبتلا به سندرم التهابی چندارگانی مرتبط با COVID-19 در کودکان (MIS-C)، یووئیت گزارش شده است که 60% با ناهنجاریهای سطح چشم همراه بود. 2) در صورت وجود علائم چشمی پس از COVID-19 در کودکان، ارزیابی چشمپزشکی ضروری است.
SARS-CoV-2 برای ورود به سلول از گیرنده ACE2 (آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2) و TMPRSS2 (سرین پروتئاز) استفاده میکند. 1) در شبکیه، ACE2 در لایه سلولهای گانگلیونی، لایه هستهای داخلی (INL)، لایه هستهای خارجی (ONL) و سلولهای اندوتلیال مویرگی بیان میشود که پایه آناتومیکی برای ورود مستقیم ویروس و تشکیل ضایعه است. 1)
① مکانیسم انعقادپذیری بیش از حد: از دست دادن ACE2 منجر به افزایش آنژیوتانسین II (AngII) میشود که باعث انقباض عروق، التهاب و تسهیل انعقاد میگردد. 1) افزایش D-دایمر و فیبرینوژن خطر تشکیل ترومبوز را افزایش داده و باعث انسداد عروق شبکیه میشود.
② طوفان سیتوکینی: آزادسازی گسترده سیتوکینهای التهابی مانند TNF-α و IL-6 به اندوتلیوم عروق شبکیه آسیب میزند. 1) آسیب اندوتلیال و تشکیل میکروترومبوز به طور ترکیبی گردش خون شبکیه را بدتر میکند.
بیماریهای زمینهای مانند فشار خون بالا و دیابت ممکن است خطر ضایعات شبکیه مرتبط با COVID-19 را افزایش دهند. 1) با این حال، بسیاری از بیماران جوان مبتلا به انسداد ورید شبکیه این عوامل خطر را ندارند و عفونت COVID-19 به خودی خود میتواند یک عامل خطر مستقل باشد.
تشخیص ضایعات شبکیه مرتبط با کووید-۱۹ با ترکیبی از معاینات چشمپزشکی و نشانگرهای انعقادی و التهابی سیستمیک انجام میشود.
روشهای زیر برای تشخیص استفاده میشوند:
| آزمایش | هدف | ضایعه هدف |
|---|---|---|
| معاینه فوندوس | بررسی خونریزی، لکههای سفید و انسداد | عمومی |
| OCT | ارزیابی ساختار لایههای شبکیه | PAMM و ادم ماکولا |
| آنژیوگرافی فلورسین (FA) | انسداد عروق و افزایش نفوذپذیری عروق | انسداد ورید شبکیه و RAO |
ارزیابی نشانگرهای انعقادی و التهابی برای درک پاتوفیزیولوژی انسداد عروق شبکیه مرتبط با کووید-19 مهم است. 1)
درمان استاندارد برای ضایعات شبکیه مرتبط با کووید-19 هنوز تعریف نشده است و درمان عمدتاً علامتی و بر اساس ماهیت هر ضایعه است.
در انسداد ورید شبکیه همراه با ادم ماکولا، صرف نظر از سن، درمان ضد VEGF اندیکاسیون دارد. میانگین سنی انسداد ورید شبکیه مرتبط با COVID-19، 39 سال و جوان است و حتی در موارد بدون عوامل خطر قلبی-عروقی نیز گزارش شده است. 1) نیاز به درمان بر اساس تأثیر بر ماکولا تعیین میشود.
در کالبدشکافی بیماران فوتشده مبتلا به COVID-19، در 21% از بافت شبکیه، اسید نوکلئیک SARS-CoV-2 شناسایی شد. 1) این یافته مهم نشان میدهد که ویروس میتواند مستقیماً به شبکیه حمله کند. محلهای بیان ACE2 در شبکیه (لایه سلولهای گانگلیونی، لایه هستهای داخلی، لایه هستهای خارجی و اندوتلیوم مویرگها) هدف ویروس هستند. 1)
در مطالعات بافتشناسی بیماران COVID-19، آسیب اندوتلیوم مویرگهای شبکیه و میکروترومبوز تأیید شده است. 1) آسیب اندوتلیال ناشی از هر دو عامل افزایش انعقادپذیری و طوفان سیتوکینی است و منجر به اختلال در میکروسیرکولاسیون شبکیه میشود.
درگیری شبکیه در COVID-19 به عنوان مدل ECOR (Eye as Complement to fOldRs) مفهومسازی شده است. 1) در این مدل، پاتولوژی به صورت دو فازی پیشرفت میکند:
فاز 1 (حاد): واسکولیت حاد و آسیب اندوتلیال ناشی از طوفان سیتوکینی. این مرحله با خونریزی شبکیه و لکههای پنبهای مطابقت دارد.
فاز 2 (مزمن/مرحله عوارض دیررس): افزایش انعقادپذیری پایدار و تمایل به فیبروز. این مرحله میتواند منجر به حوادث انسداد عروقی مانند انسداد ورید شبکیه و RAO شود.
① انعقاد بیش از حد: از دست دادن عملکرد ACE2 توسط SARS-CoV-2 تعادل سیستم رنین-آنژیوتانسین را بر هم زده و منجر به افزایش AngII میشود. 1) AngII فعالسازی اندوتلیال عروقی، بیان فاکتور بافتی و فعالسازی پلاکتی را تقویت کرده و به صورت افزایش D-دایمر و فیبرینوژن اندازهگیری میشود.
② طوفان سیتوکینی: آزادسازی گسترده سیتوکینهای التهابی مانند TNF-α، IL-6 و IL-1β منجر به افزایش نفوذپذیری اندوتلیال عروقی میشود. 1) افزایش چسبندگی لکوسیتها به اندوتلیال عروقی و تشکیل میکروترومبوزها با هم ترکیب شده و باعث انسداد مویرگهای شبکیه و ایسکمی میشود.
بیشتر یافتههای فعلی بر اساس مطالعات گذشتهنگر و مطالعات مشاهدهای با تعداد کم هستند. 1) برای تعیین شیوع دقیق، عوامل خطر و پیشآگهی رتینوپاتی مرتبط با COVID-19، مطالعات کوهورت آیندهنگر بزرگتری مورد نیاز است. 1)
نشان داده شده است که انسداد ورید شبکیه و RAO مرتبط با COVID-19 ممکن است وزن مکانیسمهای پاتوفیزیولوژیک متفاوتی داشته باشند. 1) در انسداد شریانی، انعقاد بیش از حد (افزایش D-دایمر) در پیش زمینه قرار دارد، در حالی که در انسداد وریدی، التهاب اندوتلیال و استاز جریان خون نقش دارند، اما تفاوت دقیق پاتوفیزیولوژیک بین این دو هنوز ناشناخته است. 1)
در پیگیری ۶ ماهه مطالعه SERPICO-19، بسیاری از یافتههای حاد مانند خونریزی، لکههای پنبهای و اتساع ورید بهبود یافتند. 1) با این حال، برای پیشآگهی طولانیمدت فراتر از دوره مشاهده، دادههای بیشتری مورد نیاز است.
تغییرات میکروواسکولار شبکیه در بیماران Long COVID گزارش شده است و ارزیابی با استفاده از آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری (OCTA) در حال بررسی است. اینکه آیا شبکیه میتواند به عنوان «پنجرهای» برای اختلالات میکروسیرکولاسیون سیستمیک در ارزیابی عوارض پس از COVID-19 استفاده شود، موضوع تحقیقات آینده است.
