รอยโรคจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 (โรคติดเชื้อ coronavirus 2019) เป็นคำรวมสำหรับกลุ่มโรคทางหลอดเลือดและอักเสบในส่วนหลังของตาที่เกิดจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2
ส่วนใหญ่แสดงเป็นเหตุการณ์ทางหลอดเลือด มีรายงานการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตา (RVO) การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา (RAO) จุดขาวคล้ายสำลี เลือดออกจุดเล็ก และจอประสาทตาส่วนกลางอักเสบเฉียบพลัน (PAMM)1) ผลการตรวจส่วนหน้า (เช่น เยื่อบุตาอักเสบ) เป็นที่รู้จักกันดี แต่ผลการตรวจส่วนหลังรวมถึงจอประสาทตาพบได้น้อยกว่าและหลากหลายกว่า1)
การศึกษา SERPICO-19 ซึ่งเป็นการศึกษาไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์ในอิตาลี เป็นการศึกษาตามรุ่นที่เป็นตัวแทนซึ่งเปรียบเทียบผลการตรวจจอประสาทตาในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลกับกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี นอกจากนี้ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี 2022 ได้รวบรวม 21 การศึกษา ซึ่งช่วยให้เข้าใจระบาดวิทยาและพยาธิกำเนิดของรอยโรคจอประสาทตา1)
การศึกษา SERPICO-19 ยืนยันว่าผลการตรวจ เช่น เลือดออก จุดขาว และการขยายของหลอดเลือดดำดีขึ้นหลังจาก 6 เดือน1) อย่างไรก็ตาม หากเกิดการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาหรือหลอดเลือดแดงจอประสาทตา ผลกระทบต่อการมองเห็นอาจคงอยู่
รอยโรคจอประสาทตาหลายชนิดไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย เมื่อเกิดการอุดตันของหลอดเลือด จะมีอาการดังต่อไปนี้
การศึกษา SERPICO-19 (ผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเทียบกับกลุ่มควบคุมสุขภาพดี) รายงานความถี่ของผลการตรวจดังต่อไปนี้ 1)
| ผลการตรวจ | ผู้ป่วย COVID-19 | กลุ่มควบคุมสุขภาพดี | ความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ |
|---|---|---|---|
| เลือดออกในจอประสาทตา | 9.25% | 1.5% | p=0.01 |
| จุดฝ้าย (cotton wool spots) | 7.4% | 0% | มีนัยสำคัญ |
| เส้นเลือดดำขยาย | 27.7% | 3.0% | มีนัยสำคัญ |
ประเภทหลักของจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 แสดงไว้ด้านล่าง:
หลอดเลือดอุดตัน
หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO): อายุเฉลี่ย 39 ปี ค่อนข้างน้อย มีเพียง 36% เท่านั้นที่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด 1)
หลอดเลือดแดงจอประสาทตาอุดตัน (RAO): พบ D-dimer สูงใน 61% โดยลิ่มเลือดเป็นกลไกหลัก 1)
โรคจุดรับภาพส่วนกลางอักเสบเฉียบพลัน (PAMM): รอยโรคที่จุดรับภาพจากภาวะขาดเลือดของข่ายเส้นเลือดฝอยชั้นลึก ยืนยันด้วย OCT
การอักเสบและอื่นๆ
จุดฝ้าย (cotton wool spots): เนื้อตายขาดเลือดของชั้นใยประสาท พบในผู้ป่วย COVID-19 7.4% 1)
จอประสาทตาชั้นคอรอยด์อักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSCR): มักจะดีขึ้นได้เอง
เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา: ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในภาวะกดภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 รุนแรง (เช่น การให้สเตียรอยด์ขนาดสูง)
ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ MIS-C: ภาวะแทรกซ้อนทางตาในกลุ่มอาการอักเสบหลายระบบในเด็กที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 2)
ในการศึกษาโรคจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 มีรายงานว่าเส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือดดำจอประสาทตามีความสัมพันธ์เชิงบวกกับความรุนแรงของโควิด-19 1)
มีรายงานม่านตาอักเสบในผู้ป่วย 5 รายที่มีกลุ่มอาการอักเสบหลายระบบในเด็ก (MIS-C) ที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 และ 60% มีความผิดปกติของผิวตาร่วมด้วย 2) หากมีอาการทางตาหลังโควิด-19 ในเด็ก จำเป็นต้องได้รับการประเมินทางจักษุวิทยา
SARS-CoV-2 ใช้ตัวรับ ACE2 (เอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน 2) และ TMPRSS2 (ซีรีนโปรตีเอส) เพื่อเข้าสู่เซลล์ 1) ในจอประสาทตา ACE2 แสดงออกในชั้นเซลล์ปมประสาท ชั้นนิวเคลียสชั้นใน (INL) ชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ONL) และเซลล์บุผนังหลอดเลือดฝอย ซึ่งเป็นพื้นฐานทางกายวิภาคสำหรับการบุกรุกโดยตรงของไวรัสและการเกิดรอยโรค 1)
① กลไกการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป: การสูญเสีย ACE2 ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของแองจิโอเทนซิน II (AngII) ซึ่งนำไปสู่การหดตัวของหลอดเลือด การอักเสบ และการส่งเสริมการแข็งตัวของเลือด 1) การเพิ่มขึ้นของ D-dimer และไฟบริโนเจนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตา
② พายุไซโตไคน์: การปล่อยไซโตไคน์อักเสบจำนวนมาก เช่น TNF-α และ IL-6 ทำให้เยื่อบุผนังหลอดเลือดจอประสาทตาเสียหาย 1) ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กร่วมกันทำให้การไหลเวียนของจอประสาทตาแย่ลง
โรคประจำตัว เช่น ความดันโลหิตสูงและเบาหวาน อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 1) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอายุน้อยจำนวนมากที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาไม่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ และการติดเชื้อโควิด-19 เองอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ
การวินิจฉัยโรคจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 ทำได้โดยการตรวจทางจักษุวิทยาร่วมกับเครื่องหมายการแข็งตัวของเลือดและการอักเสบทั่วร่างกาย
วิธีการตรวจต่อไปนี้ใช้ในการวินิจฉัย
| การตรวจ | วัตถุประสงค์ | รอยโรคเป้าหมาย |
|---|---|---|
| การตรวจอวัยวะภายในลูกตา | ยืนยันการมีเลือดออก จุดขาว และการอุดตัน | ทั่วไป |
| OCT | ประเมินโครงสร้างชั้นจอประสาทตา | PAMM และจอประสาทตาบวมน้ำ |
| การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) | การอุดตันของหลอดเลือดและการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น | การอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาและการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา |
การประเมินเครื่องหมายการแข็งตัวของเลือดและการอักเสบมีความสำคัญต่อการทำความเข้าใจพยาธิสรีรวิทยาของการอุดตันของหลอดเลือดจอตาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 1)
ยังไม่มีการกำหนดการรักษามาตรฐานสำหรับรอยโรคจอตาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 และการรักษาจะเน้นที่การรักษาตามอาการตามลักษณะของรอยโรคแต่ละชนิด
ในการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาที่มีจอประสาทตาบวมน้ำ การรักษาด้วย anti-VEGF มีข้อบ่งชี้โดยไม่คำนึงถึงอายุ อายุมัธยฐานของผู้ป่วยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 คือ 39 ปี ซึ่งยังน้อย และมีรายงานการเกิดแม้ในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงทางหัวใจและหลอดเลือด 1) ความจำเป็นในการรักษาพิจารณาจากผลกระทบต่อจอประสาทตาส่วนกลาง
ตรวจพบสารพันธุกรรมของ SARS-CoV-2 ในเนื้อเยื่อจอประสาทตา 21% ของผู้ป่วย COVID-19 ที่เสียชีวิตจากการชันสูตรพลิกศพ 1) นี่เป็นข้อค้นพบสำคัญที่บ่งชี้ว่าไวรัสสามารถบุกรุกจอประสาทตาได้โดยตรง ตำแหน่งที่แสดง ACE2 ในจอประสาทตา (ชั้นเซลล์ปมประสาท, ชั้นนิวเคลียสชั้นใน, ชั้นนิวเคลียสชั้นนอก, เยื่อบุหลอดเลือดฝอย) เป็นเป้าหมายของไวรัส 1)
การศึกษาทางจุลกายวิภาคในผู้ป่วย COVID-19 ยืนยันความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาและไมโครทรอมบัส 1) ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดเกิดจากทั้งภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไปและพายุไซโตไคน์ ซึ่งนำไปสู่ความบกพร่องของการไหลเวียนจุลภาคในจอประสาทตา
การเกี่ยวข้องของจอประสาทตาใน COVID-19 ถูกทำให้เป็นแนวคิดในแบบจำลอง ECOR (Eye as Complement to fOldRs) 1) ในแบบจำลองนี้ พยาธิสภาพดำเนินไปในสองระยะ:
ระยะที่ 1 (เฉียบพลัน): หลอดเลือดอักเสบเฉียบพลันและความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดจากพายุไซโตไคน์ สอดคล้องกับระยะที่เกิดเลือดออกในจอประสาทตาและจุดขาวคล้ายสำลี
ระยะที่ 2 (ระยะเปลี่ยนผ่าน / ระยะหลงเหลือ): ภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไปอย่างต่อเนื่องและแนวโน้มการเกิดพังผืด นี่คือระยะที่อาจเกิดเหตุการณ์อุดตันของหลอดเลือด เช่น การอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาและ RAO
① ภาวะเลือดแข็งตัวมากเกิน: การสูญเสียการทำงานของ ACE2 จาก SARS-CoV-2 ทำให้ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินไม่สมดุล ส่งผลให้ AngII มากเกินไป 1) AngII กระตุ้นการทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือด การแสดงออกของปัจจัยเนื้อเยื่อ และการกระตุ้นเกล็ดเลือด ซึ่งวัดได้จากการเพิ่มขึ้นของ D-dimer และไฟบริโนเจน
② พายุไซโตไคน์: การปล่อยไซโตไคน์อักเสบจำนวนมาก เช่น TNF-α, IL-6 และ IL-1β ทำให้เยื่อบุผนังหลอดเลือดซึมผ่านได้มากขึ้น 1) การเพิ่มการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาวกับเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการเกิดไมโครทรอมบัสร่วมกัน ทำให้เกิดการอุดตันของเส้นเลือดฝอยจอตาและภาวะขาดเลือด
ความรู้ในปัจจุบันส่วนใหญ่อิงจากการศึกษาย้อนหลังหรือการศึกษาเชิงสังเกตในกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก 1) เพื่อให้ทราบความชุก ปัจจัยเสี่ยง และพยากรณ์โรคที่แน่นอนของจอประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างไปข้างหน้าที่ใหญ่ขึ้น 1)
มีข้อเสนอว่าการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 และการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอตาอาจมีกลไกการเกิดที่แตกต่างกัน 1) ในหลอดเลือดแดงอุดตัน ภาวะเลือดแข็งตัวมากเกิน (D-dimer สูง) จะเด่นชัดกว่า ในขณะที่หลอดเลือดดำอุดตัน การอักเสบของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการไหลเวียนเลือดชะงักมีส่วนเกี่ยวข้อง แต่ความแตกต่างทางพยาธิสรีรวิทยาที่แน่นอนระหว่างทั้งสองยังไม่ทราบแน่ชัด 1)
ในการติดตามผล 6 เดือนของการศึกษา SERPICO-19 ผลการตรวจหลายอย่าง เช่น เลือดออก จุดขาว และหลอดเลือดดำขยายที่พบในระยะเฉียบพลันดีขึ้น 1) อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับพยากรณ์โรคระยะยาวที่เกินระยะเวลาการสังเกต
มีการรายงานการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอตาในผู้ป่วย Long COVID และกำลังมีการศึกษาการประเมินโดยใช้การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นสั้น (OCTA) ว่าจอตาสามารถใช้เป็นหน้าต่างในการประเมินความผิดปกติของการไหลเวียนขนาดเล็กทั่วร่างกายซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประเมิน Long COVID ได้หรือไม่นั้นเป็นหัวข้อวิจัยในอนาคต
