La rétinopathie associée au COVID-19 (infection par le SARS-CoV-2) est un terme générique désignant un groupe de maladies vasculaires et inflammatoires du segment postérieur de l’œil survenant à la suite de l’infection.
Elle se manifeste principalement par des événements vasculaires : occlusion veineuse rétinienne (OVR), occlusion artérielle rétinienne (OAR), taches cotonneuses, hémorragies ponctuées, maculopathie aiguë paracentrale (PAMM), etc. 1) Les manifestations du segment antérieur (conjonctivite, etc.) sont relativement bien connues, mais celles du segment postérieur, y compris la rétine, sont moins fréquentes et plus variées. 1)
L’étude prospective multicentrique italienne SERPICO-19 est une étude de cohorte représentative comparant les observations rétiniennes des patients hospitalisés pour COVID-19 à celles de témoins sains. De plus, une revue systématique de 2022 a regroupé 21 études, contribuant à la compréhension de l’épidémiologie et de la pathologie des lésions rétiniennes. 1)
L’étude SERPICO-19 a confirmé l’amélioration des hémorragies, des taches cotonneuses et de la dilatation veineuse après 6 mois. 1) Cependant, en cas d’occlusion vasculaire comme l’OVR ou l’OAR, des séquelles visuelles peuvent persister.
De nombreuses lésions rétiniennes sont asymptomatiques ou ne provoquent que des symptômes mineurs. En cas d’occlusion vasculaire, les symptômes suivants apparaissent.
L’étude SERPICO-19 (patients hospitalisés pour COVID-19 vs témoins sains) a rapporté les fréquences suivantes. 1)
| Signe | Patients COVID-19 | Témoins sains | Différence significative |
|---|---|---|---|
| Hémorragie rétinienne | 9,25 % | 1,5 % | p=0,01 |
| Taches cotonneuses | 7,4 % | 0 % | Significatif |
| Dilatation veineuse | 27,7 % | 3,0 % | Significatif |
Les principales catégories de rétinopathie liée à la COVID-19 sont présentées ci-dessous.
Vasculaire occlusif
Occlusion veineuse rétinienne (OVR) : Âge médian de 39 ans, relativement jeune. Seulement 36 % présentent des facteurs de risque cardiovasculaire. 1)
Occlusion artérielle rétinienne (OAR) : Élévation des D-dimères chez 61 %, la thrombose étant le principal mécanisme. 1)
Maculopathie aiguë paracentrale de la couche moyenne (PAMM) : Lésion maculaire due à une ischémie du plexus capillaire profond. Confirmée par OCT.
Inflammatoire et autres
Taches cotonneuses : Infarctus ischémique de la couche des fibres nerveuses. Observées chez 7,4 % des patients COVID-19. 1)
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) : souvent de résolution spontanée.
Endophtalmie fongique : le risque augmente en cas d’immunosuppression (p. ex., corticothérapie à forte dose) associée à un COVID-19 sévère.
Uvéite liée au MIS-C : complication oculaire du syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique post-COVID-19. 2)
Des études sur les lésions rétiniennes dans le COVID-19 rapportent que le diamètre des veines rétiniennes est positivement corrélé à la sévérité du COVID-19. 1)
Une uvéite a été rapportée chez 5 patients atteints du syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (MIS-C) post-COVID-19, avec des anomalies de la surface oculaire dans 60 % des cas. 2) Une évaluation ophtalmologique est nécessaire en cas de symptômes oculaires après un COVID-19 pédiatrique.
Le SARS-CoV-2 utilise le récepteur ACE2 (enzyme de conversion de l’angiotensine 2) et la TMPRSS2 (sérine protéase) pour pénétrer dans les cellules. 1) Dans la rétine, l’ACE2 est exprimé dans la couche des cellules ganglionnaires, la couche nucléaire interne (CNI), la couche nucléaire externe (CNE) et les cellules endothéliales capillaires, constituant la base anatomique de l’invasion virale directe et de la formation de lésions. 1)
① Mécanisme d’hypercoagulabilité : la perte d’ACE2 entraîne une augmentation de l’angiotensine II (AngII), conduisant à une vasoconstriction, une inflammation et une procoagulation. 1) L’élévation des D-dimères et du fibrinogène augmente le risque de formation de thrombus, provoquant une occlusion vasculaire rétinienne.
② Tempête cytokinique : la libération massive de cytokines inflammatoires telles que le TNF-α et l’IL-6 endommage l’endothélium vasculaire rétinien. 1) Les lésions endothéliales et la microthrombose aggravent de manière combinée la circulation rétinienne.
Les comorbidités telles que l’hypertension et le diabète peuvent augmenter le risque de rétinopathie liée au COVID-19. 1) Cependant, la plupart des jeunes patients atteints d’occlusion veineuse rétinienne ne présentent pas ces facteurs de risque, et l’infection par le COVID-19 elle-même peut constituer un facteur de risque indépendant.
Le diagnostic des lésions rétiniennes liées à la COVID-19 repose sur une combinaison d’examens ophtalmologiques et de marqueurs systémiques de coagulation et d’inflammation.
Les méthodes d’examen suivantes sont utilisées pour le diagnostic.
| Examen | Objectif | Lésions cibles |
|---|---|---|
| Examen du fond d’œil | Confirmation des hémorragies, des taches blanches et des occlusions | Général |
| OCT | Évaluation de la structure des couches rétiniennes | PAMM, œdème maculaire |
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Occlusion vasculaire, augmentation de la perméabilité vasculaire | Occlusion veineuse rétinienne, RAO |
L’évaluation des marqueurs de coagulation et d’inflammation est importante pour comprendre la physiopathologie de l’occlusion vasculaire rétinienne liée au COVID-19. 1)
Il n’existe pas de traitement standard établi pour les lésions rétiniennes liées au COVID-19 ; le traitement est principalement symptomatique en fonction de la nature de chaque lésion.
Pour une occlusion veineuse rétinienne avec œdème maculaire, le traitement anti-VEGF est indiqué quel que soit l’âge. L’âge médian des occlusions veineuses rétiniennes liées au COVID-19 est de 39 ans, et des cas ont été rapportés même sans facteurs de risque cardiovasculaire. 1) La nécessité du traitement est déterminée par l’atteinte maculaire.
Lors d’autopsies, l’ARN du SARS-CoV-2 a été détecté dans 21 % des tissus rétiniens de patients décédés du COVID-19. 1) Il s’agit d’une découverte importante indiquant que le virus peut envahir directement la rétine. Les sites d’expression de l’ACE2 dans la rétine (couche des cellules ganglionnaires, couche nucléaire interne, couche nucléaire externe, endothélium capillaire) sont des cibles du virus. 1)
Des études histologiques de patients COVID-19 ont confirmé des lésions de l’endothélium capillaire rétinien et des microthrombus. 1) Les lésions endothéliales sont causées à la fois par l’hypercoagulabilité et la tempête cytokinique, entraînant une altération de la microcirculation rétinienne.
L’atteinte rétinienne du COVID-19 est conceptualisée selon le modèle ECOR (Eye as Complement to fOldRs). 1) Ce modèle décrit une évolution biphasique de la pathologie :
Phase 1 (aiguë) : Vascularite aiguë et lésions endothéliales dues à la tempête cytokinique. Correspond à la phase où surviennent les hémorragies rétiniennes et les taches cotonneuses.
Phase 2 (prolongée / séquelles) : Hypercoagulabilité persistante et tendance à la fibrose. C’est la phase où peuvent survenir des événements d’occlusion vasculaire tels que les occlusions veineuses rétiniennes et les RAO.
① Hypercoagulabilité : La perte de fonction de l’ACE2 due au SARS-CoV-2 perturbe l’équilibre du système rénine-angiotensine, entraînant un excès d’AngII. 1) L’AngII favorise l’activation endothéliale, l’expression du facteur tissulaire et l’activation plaquettaire, mesurée par l’élévation des D-dimères et du fibrinogène.
② Tempête cytokinique : La libération massive de cytokines inflammatoires telles que le TNF-α, l’IL-6 et l’IL-1β augmente la perméabilité endothéliale. 1) L’adhésion accrue des leucocytes à l’endothélium vasculaire et la formation de microthrombus se combinent, entraînant une occlusion et une ischémie des capillaires rétiniens.
La plupart des connaissances actuelles reposent sur des études rétrospectives et des observations sur un petit nombre de cas. 1) Des études de cohorte prospectives à plus grande échelle sont nécessaires pour déterminer la prévalence exacte, les facteurs de risque et le pronostic des rétinopathies liées à la COVID-19. 1)
Il est suggéré que les occlusions veineuses rétiniennes et les RAO liées à la COVID-19 pourraient avoir des mécanismes pathogéniques différents. 1) Dans l’occlusion artérielle, l’hypercoagulabilité (élévation des D-dimères) est prédominante, tandis que dans l’occlusion veineuse, l’inflammation endothéliale et la stase sanguine seraient impliquées, mais la différence exacte entre les deux pathologies reste inconnue. 1)
Le suivi à 6 mois de l’étude SERPICO-19 a montré une amélioration de la plupart des hémorragies, des taches cotonneuses et de la dilatation veineuse observées en phase aiguë. 1) Cependant, des données supplémentaires sont nécessaires pour le pronostic à long terme au-delà de la période d’observation.
Des modifications microvasculaires rétiniennes ont été rapportées chez les patients atteints de COVID long, et leur évaluation par tomographie par cohérence optique angiographique (OCTA) est à l’étude. La question de savoir si la rétine peut servir de « fenêtre » sur les troubles microcirculatoires systémiques pour l’évaluation des séquelles est un sujet de recherche future.
