혈관 폐쇄성
COVID-19의 망막 병변
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. COVID-19 망막병증이란?
섹션 제목: “1. COVID-19 망막병증이란?”COVID-19(신종 코로나바이러스 감염증)에 동반된 망막병증은 SARS-CoV-2 감염을 계기로 발생하는 후안부의 혈관성 및 염증성 질환군의 총칭입니다.
주로 혈관성 사건으로 발현하며, 망막정맥폐쇄(RVO), 망막동맥폐쇄(RAO), 면화반, 점상출혈, 중심와주위 급성 중간황반병증(PAMM) 등이 보고되었습니다. 1) 전안부 소견(결막염 등)은 비교적 잘 알려져 있지만, 망막을 포함한 후안부 소견은 더 드물고 다양합니다. 1)
이탈리아에서 시행된 다기관 전향적 연구 SERPICO-19는 COVID-19 입원 환자의 망막 소견을 건강 대조군과 비교한 대표적인 코호트 연구입니다. 또한 2022년 체계적 문헌고찰에서는 21개의 연구가 통합 분석되어 망막 병변의 역학 및 병태 이해에 기여하고 있습니다. 1)
Q
COVID-19가 치료되면 망막 소견도 바로 사라지나요?
A
SERPICO-19 연구에서는 6개월 후 출혈, 백반, 정맥확장 등의 소견이 개선됨이 확인되었습니다. 1) 그러나 망막정맥폐쇄나 RAO 등의 혈관 폐쇄가 발생한 경우 시력에 대한 영향이 남을 수 있습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”많은 망막 병변은 무증상이거나 경미한 증상에 그칩니다. 혈관 폐쇄가 발생하면 다음과 같은 증상이 나타납니다.
- 시력 저하: 망막정맥폐쇄증과 RAO에서 급성 또는 아급성으로 발생합니다. 황반부종을 동반하면 현저해집니다.
- 시야 장애: 폐쇄 부위에 대응하는 시야 결손. RAO에서는 갑작스러운 시야 결손이 전형적입니다.
- 변시증: 황반부를 침범하는 병변(PAMM 또는 황반부 RVO)에서 발생합니다.
- 안저 이상 자각 없음: 점상출혈, 면화반, 정맥 확장은 종종 무증상이며 안저 검사에서 처음 발견됩니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”SERPICO-19 연구(COVID-19 입원 환자 vs 건강 대조군)에서 다음과 같은 소견 빈도가 보고되었습니다. 1)
| 소견 | COVID-19 환자 | 건강 대조군 | 유의성 |
|---|---|---|---|
| 망막 출혈 | 9.25% | 1.5% | p=0.01 |
| 면화반 | 7.4% | 0% | 유의함 |
| 정맥 확장 | 27.7% | 3.0% | 유의함 |
COVID-19 관련 망막병증의 주요 범주는 다음과 같습니다.
염증/기타
COVID-19에서 망막 병변 연구는 망막 정맥 직경이 COVID-19 중증도와 양의 상관관계를 보인다고 보고합니다. 1)
Q
COVID-19 관련 안구 염증이 어린이에게도 발생할 수 있나요?
A
소아 다기관 염증 증후군(MIS-C) 환자 5명에서 포도막염이 보고되었으며, 60%에서 안구 표면 이상이 동반되었습니다. 2) 소아 COVID-19 후 안구 증상이 있으면 안과 평가가 필요합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”ACE2 수용체를 통한 감염 기전
섹션 제목: “ACE2 수용체를 통한 감염 기전”SARS-CoV-2는 세포 침입에 ACE2(안지오텐신 전환 효소 2) 수용체와 TMPRSS2(세린 프로테아제)를 이용합니다. 1) 망막에서 ACE2는 신경절 세포층, 내핵층(INL), 외핵층(ONL), 모세혈관 내피 세포에 발현되어 바이러스의 직접 침입과 병변 형성의 해부학적 기반을 제공합니다. 1)
병태생리의 두 가지 주요 기전
섹션 제목: “병태생리의 두 가지 주요 기전”① 응고 항진 기전: ACE2 소실은 안지오텐신 II(AngII) 상승을 초래하여 혈관 수축, 염증, 응고 촉진으로 이어집니다. 1) D-이량체 및 피브리노겐 상승이 혈전 형성 위험을 높여 망막 혈관 폐쇄를 유발합니다.
② 사이토카인 폭풍: TNF-α, IL-6 등의 염증성 사이토카인 대량 방출이 망막 혈관 내피를 손상시킵니다. 1) 내피 손상과 미세혈전 형성이 복합적으로 망막 순환을 악화시킵니다.
교란 요인
섹션 제목: “교란 요인”고혈압, 당뇨병 등의 기저 질환은 COVID-19 관련 망막 병변의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 1) 그러나 젊은 망막 정맥 폐쇄 환자 대부분은 이러한 위험 요인이 없으며, COVID-19 감염 자체가 독립적인 위험 요인이 될 수 있습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”COVID-19 관련 망막병증의 진단은 안과 검사와 전신 응고 및 염증 표지자의 조합으로 이루어집니다.
안과 검사
섹션 제목: “안과 검사”다음 검사법이 진단에 사용됩니다.
| 검사 | 목적 | 대상 병변 |
|---|---|---|
| 안저 검사 | 출혈, 백반, 폐쇄 확인 | 일반 |
| OCT | 망막층 구조 평가 | PAMM, 황반 부종 |
| 형광 안저 혈관 조영술 (FA) | 혈관 폐쇄 및 혈관 투과성 증가 | 망막 정맥 폐쇄, RAO |
- 안저검사: 망막출혈, 면화반, 정맥확장, 유두부종을 직접 관찰합니다. 급성 시력저하 시 응급으로 시행합니다.
- 광간섭단층촬영(OCT): PAMM에서 심부 모세혈관총 수준의 고휘도대로 검출됩니다. 황반부종 평가에도 필수적입니다.
- 형광안저혈관조영(FA): 정맥폐쇄 부위의 혈관벽 염색, 조영제 누출, 무관류 영역을 평가합니다. RAO에서는 동맥 충전 지연을 확인합니다.
전신 검사
섹션 제목: “전신 검사”응고 및 염증 표지자의 평가는 COVID-19 관련 망막혈관폐쇄의 병태 이해에 중요합니다. 1)
- D-이합체: RAO 환자의 61%에서 상승이 보고되었습니다. 1)
- CRP 및 페리틴: 염증의 강도를 반영하며, 망막 병변 위험의 지표가 될 수 있습니다.
- 피브리노겐: 응고항진의 지표입니다. 상승은 혈전 사건과 관련됩니다. 1)
5. 표준적 치료법
섹션 제목: “5. 표준적 치료법”COVID-19 관련 망막 병변에 대한 표준 치료는 확립되어 있지 않으며, 각 병변의 특성에 따른 대증 요법이 중심이 됩니다.
- 망막정맥폐쇄(RVO): 황반부종을 동반하는 경우 항VEGF 약제(라니비주맙, 애플리버셉트, 베바시주맙)의 유리체강내 주사가 일차 선택입니다. 레이저 광응고는 주변부 무관류 영역의 치료에 사용됩니다.
- RAO(망막동맥폐쇄): 발병 후 수시간 이내라면 응급적 치료 중재(안압 하강, 전방천자, 고압산소 등)를 고려합니다. 그러나 효과에 대한 근거는 제한적입니다. 응고항진이 배경에 있는 경우 항응고 요법이 고려됩니다. 1)
- CSCR(중심성장액맥락망막병증): 대부분 자연 회복되므로 먼저 경과 관찰을 합니다. 지속되는 경우 광역학치료(PDT)를 고려합니다.
- 진균성 안내염: 중증 COVID-19 후 면역억제 상태에서 발생합니다. 항진균제(보리코나졸, 암포테리신 B 등)의 전신 투여와 유리체강내 주사를 병용합니다.
- MIS-C 관련 포도막염: 스테로이드나 면역억제제에 의한 전신 치료가 MIS-C 자체의 치료로 시행됩니다. 2)
Q
COVID-19 후 망막정맥폐쇄가 발생한 경우, 젊은 사람에서도 항VEGF 치료가 필요한가요?
A
황반부종을 동반한 망막정맥폐쇄는 연령에 관계없이 항VEGF 치료의 적응증이 됩니다. COVID-19 관련 망막정맥폐쇄의 중앙 연령은 39세로 젊고, 심혈관 위험 인자가 없는 경우에도 발병이 보고되었습니다. 1) 치료의 필요성은 황반에 미치는 영향으로 판단합니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”직접 침입의 증거
섹션 제목: “직접 침입의 증거”부검한 COVID-19 환자의 망막 조직 중 21%에서 SARS-CoV-2 핵산이 검출되었습니다. 1) 이는 바이러스가 망막에 직접 침입할 수 있음을 보여주는 중요한 소견입니다. 망막에서 ACE2 발현 부위(신경절세포층, 내핵층, 외핵층, 모세혈관 내피)가 바이러스의 표적이 됩니다. 1)
혈관 내피 손상과 미세혈전
섹션 제목: “혈관 내피 손상과 미세혈전”COVID-19 환자의 조직학적 연구에서 망막 모세혈관 내피 손상과 미세혈전이 확인되었습니다. 1) 내피 손상은 응고항진과 사이토카인 폭풍 모두에 의해 유발되며, 망막 미세순환 장애로 이어집니다.
ECOR 모델 (이상성 모델)
섹션 제목: “ECOR 모델 (이상성 모델)”COVID-19의 망막 침범은 ECOR(Eye as Complement to fOldRs) 모델로 개념화됩니다. 1) 이 모델에서는 병태가 이상성으로 진행됩니다:
1상 (급성기): 사이토카인 폭풍에 의한 급성 혈관염 및 내피 손상. 망막 출혈과 면화반이 발생하는 단계에 해당합니다.
2상 (지연기/후유증기): 지속적인 응고항진과 섬유화 경향. 망막정맥폐쇄, RAO 등의 혈관 폐쇄 사건이 발생할 수 있는 단계입니다.
두 가지 주요 병태의 상세
섹션 제목: “두 가지 주요 병태의 상세”① 응고항진: SARS-CoV-2에 의한 ACE2 기능 상실은 레닌-안지오텐신 시스템의 균형을 무너뜨려 AngII 과잉을 초래합니다. 1) AngII는 혈관 내피 활성화, 조직 인자 발현, 혈소판 활성화를 촉진하여 D-이량체 및 피브리노겐 상승으로 측정됩니다.
② 사이토카인 폭풍: TNF-α, IL-6, IL-1β 등의 염증성 사이토카인이 대량 방출되어 혈관 내피 투과성을 증가시킵니다. 1) 백혈구의 혈관 내피 부착 증가와 미세혈전 형성이 결합되어 망막 모세혈관 폐쇄 및 허혈이 발생합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”대규모 전향적 연구의 필요성
섹션 제목: “대규모 전향적 연구의 필요성”현재 지식의 대부분은 후향적 연구 및 소규모 관찰 연구에 기반합니다. 1) COVID-19 관련 망막 병변의 정확한 유병률, 위험 인자, 예후를 밝히기 위해서는 더 큰 규모의 전향적 코호트 연구가 필요합니다. 1)
동맥 폐쇄 vs 정맥 폐쇄의 병태 차이
섹션 제목: “동맥 폐쇄 vs 정맥 폐쇄의 병태 차이”COVID-19 관련 망막 정맥 폐쇄증과 RAO는 각각의 발병 기전의 비중이 다를 가능성이 시사됩니다. 1) 동맥 폐쇄에서는 응고항진(D-이량체 상승)이 두드러지는 반면, 정맥 폐쇄에서는 내피 염증 및 혈류 정체가 관여하는 것으로 알려져 있지만, 두 질환의 정확한 병태 차이는 아직 밝혀지지 않았습니다. 1)
SERPICO-19 연구의 6개월 추적 관찰에서 급성기에 관찰된 출혈, 면화반, 정맥 확장 등 대부분이 개선되었습니다. 1) 그러나 관찰 기간을 초과한 장기 예후에 대해서는 추가 데이터가 필요합니다.
COVID-19 후유증(Long COVID)과 망막
섹션 제목: “COVID-19 후유증(Long COVID)과 망막”Long COVID 환자에서 망막 미세혈관 변화가 보고되었으며, 광간섭단층혈관조영술(OCTA)을 이용한 평가가 연구되고 있습니다. 망막이 전신 미세순환 장애의 ‘창’으로서 후유증 평가에 활용될 수 있을지는 향후 연구 과제입니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- D’Alessandro E, Schiavone M, De Gaetano AM, et al. Retinal manifestations of COVID-19: a systematic review. Biomedicines. 2022;10:2710.
- Fernández-Martínez MDÁ, Martín-Gutiérrez A, González-López JJ, et al. Uveitis and other ocular manifestations in children with multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1949-1954.