COVID-19의 망막 병변

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• COVID-19는 전안부보다 후안부(망막)에 다양한 혈관성 및 염증성 병변을 일으킵니다.
• 주요 소견은 망막출혈, 면화반, 정맥확장이며, 건강 대조군과 비교하여 유의하게 높은 빈도를 보입니다. ¹⁾
• 응고항진과 사이토카인 폭풍이라는 두 가지 병태가 망막 병변의 기반이 됩니다. ¹⁾
• 망막정맥폐쇄는 비교적 젊은 연령(중앙값 39세)에서 발생하며, 심혈관 위험인자가 없는 경우도 많습니다. ¹⁾
• 망막동맥폐쇄에서는 D-이량체 상승이 61%에서 확인되며, 혈전 형성이 병태에 관여합니다. ¹⁾
• SERPICO-19 연구에서는 6개월 후 많은 소견이 개선됨이 확인되었습니다. ¹⁾
• 소아 COVID-19 관련 다기관염증증후군(MIS-C)에서도 포도막염을 포함한 안구 합병증이 보고되었습니다. ²⁾

1. COVID-19 망막병증이란?

COVID-19(신종 코로나바이러스 감염증)에 동반된 망막병증은 SARS-CoV-2 감염을 계기로 발생하는 후안부의 혈관성 및 염증성 질환군의 총칭입니다.

주로 혈관성 사건으로 발현하며, 망막정맥폐쇄(RVO), 망막동맥폐쇄(RAO), 면화반, 점상출혈, 중심와주위 급성 중간황반병증(PAMM) 등이 보고되었습니다. ¹⁾ 전안부 소견(결막염 등)은 비교적 잘 알려져 있지만, 망막을 포함한 후안부 소견은 더 드물고 다양합니다. ¹⁾

이탈리아에서 시행된 다기관 전향적 연구 SERPICO-19는 COVID-19 입원 환자의 망막 소견을 건강 대조군과 비교한 대표적인 코호트 연구입니다. 또한 2022년 체계적 문헌고찰에서는 21개의 연구가 통합 분석되어 망막 병변의 역학 및 병태 이해에 기여하고 있습니다. ¹⁾

Q COVID-19가 치료되면 망막 소견도 바로 사라지나요?

A

SERPICO-19 연구에서는 6개월 후 출혈, 백반, 정맥확장 등의 소견이 개선됨이 확인되었습니다. ¹⁾ 그러나 망막정맥폐쇄나 RAO 등의 혈관 폐쇄가 발생한 경우 시력에 대한 영향이 남을 수 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

많은 망막 병변은 무증상이거나 경미한 증상에 그칩니다. 혈관 폐쇄가 발생하면 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 시력 저하: 망막정맥폐쇄증과 RAO에서 급성 또는 아급성으로 발생합니다. 황반부종을 동반하면 현저해집니다.
• 시야 장애: 폐쇄 부위에 대응하는 시야 결손. RAO에서는 갑작스러운 시야 결손이 전형적입니다.
• 변시증: 황반부를 침범하는 병변(PAMM 또는 황반부 RVO)에서 발생합니다.
• 안저 이상 자각 없음: 점상출혈, 면화반, 정맥 확장은 종종 무증상이며 안저 검사에서 처음 발견됩니다.

임상 소견

SERPICO-19 연구(COVID-19 입원 환자 vs 건강 대조군)에서 다음과 같은 소견 빈도가 보고되었습니다. ¹⁾

소견	COVID-19 환자	건강 대조군	유의성
망막 출혈	9.25%	1.5%	p=0.01
면화반	7.4%	0%	유의함
정맥 확장	27.7%	3.0%	유의함

COVID-19 관련 망막병증의 주요 범주는 다음과 같습니다.

혈관 폐쇄성

망막정맥폐쇄(RVO): 중앙 연령 39세로 비교적 젊습니다. 심혈관 질환 위험 인자가 있는 경우는 36%에 불과합니다. ¹⁾

망막동맥폐쇄(RAO): 61%에서 D-이량체 상승이 관찰되며, 혈전 형성이 주요 기전입니다. ¹⁾

중심와주위 급성 중간 황반병증(PAMM): 심부 모세혈관총의 허혈로 인한 황반 병변입니다. OCT로 확인합니다.

염증/기타

면화반: 신경섬유층의 허혈성 경색입니다. COVID-19 환자의 7.4%에서 발견되었습니다. ¹⁾

중심성 장액성 맥락망막병증(CSCR): 자연 회복되는 경우가 많습니다.

진균성 안내염: 중증 COVID-19에 동반된 면역억제 상태(예: 고용량 스테로이드)에서 발병 위험이 증가합니다.

MIS-C 관련 포도막염: 소아 COVID-19 관련 다기관 염증 증후군에서의 안구 합병증입니다. ²⁾

COVID-19에서 망막 병변 연구는 망막 정맥 직경이 COVID-19 중증도와 양의 상관관계를 보인다고 보고합니다. ¹⁾

Q COVID-19 관련 안구 염증이 어린이에게도 발생할 수 있나요?

A

소아 다기관 염증 증후군(MIS-C) 환자 5명에서 포도막염이 보고되었으며, 60%에서 안구 표면 이상이 동반되었습니다. ²⁾ 소아 COVID-19 후 안구 증상이 있으면 안과 평가가 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

ACE2 수용체를 통한 감염 기전

SARS-CoV-2는 세포 침입에 ACE2(안지오텐신 전환 효소 2) 수용체와 TMPRSS2(세린 프로테아제)를 이용합니다. ¹⁾ 망막에서 ACE2는 신경절 세포층, 내핵층(INL), 외핵층(ONL), 모세혈관 내피 세포에 발현되어 바이러스의 직접 침입과 병변 형성의 해부학적 기반을 제공합니다. ¹⁾

병태생리의 두 가지 주요 기전

① 응고 항진 기전: ACE2 소실은 안지오텐신 II(AngII) 상승을 초래하여 혈관 수축, 염증, 응고 촉진으로 이어집니다. ¹⁾ D-이량체 및 피브리노겐 상승이 혈전 형성 위험을 높여 망막 혈관 폐쇄를 유발합니다.

② 사이토카인 폭풍: TNF-α, IL-6 등의 염증성 사이토카인 대량 방출이 망막 혈관 내피를 손상시킵니다. ¹⁾ 내피 손상과 미세혈전 형성이 복합적으로 망막 순환을 악화시킵니다.

교란 요인

고혈압, 당뇨병 등의 기저 질환은 COVID-19 관련 망막 병변의 위험을 증가시킬 수 있습니다. ¹⁾ 그러나 젊은 망막 정맥 폐쇄 환자 대부분은 이러한 위험 요인이 없으며, COVID-19 감염 자체가 독립적인 위험 요인이 될 수 있습니다.

일상생활에서의 주의사항

COVID-19 감염 후 시력 저하, 시야 이상, 물체가 왜곡되어 보이는 등의 증상이 나타나면 즉시 안과를 방문하십시오. 증상이 없더라도 입원이 필요했던 중증 COVID-19 후에는 안저 검사를 받는 것이 좋습니다.

4. 진단 및 검사 방법

COVID-19 관련 망막병증의 진단은 안과 검사와 전신 응고 및 염증 표지자의 조합으로 이루어집니다.

안과 검사

다음 검사법이 진단에 사용됩니다.

검사	목적	대상 병변
안저 검사	출혈, 백반, 폐쇄 확인	일반
OCT	망막층 구조 평가	PAMM, 황반 부종
형광 안저 혈관 조영술 (FA)	혈관 폐쇄 및 혈관 투과성 증가	망막 정맥 폐쇄, RAO

• 안저검사: 망막출혈, 면화반, 정맥확장, 유두부종을 직접 관찰합니다. 급성 시력저하 시 응급으로 시행합니다.
• 광간섭단층촬영(OCT): PAMM에서 심부 모세혈관총 수준의 고휘도대로 검출됩니다. 황반부종 평가에도 필수적입니다.
• 형광안저혈관조영(FA): 정맥폐쇄 부위의 혈관벽 염색, 조영제 누출, 무관류 영역을 평가합니다. RAO에서는 동맥 충전 지연을 확인합니다.

전신 검사

응고 및 염증 표지자의 평가는 COVID-19 관련 망막혈관폐쇄의 병태 이해에 중요합니다. ¹⁾

• D-이합체: RAO 환자의 61%에서 상승이 보고되었습니다. ¹⁾
• CRP 및 페리틴: 염증의 강도를 반영하며, 망막 병변 위험의 지표가 될 수 있습니다.
• 피브리노겐: 응고항진의 지표입니다. 상승은 혈전 사건과 관련됩니다. ¹⁾

5. 표준적 치료법

COVID-19 관련 망막 병변에 대한 표준 치료는 확립되어 있지 않으며, 각 병변의 특성에 따른 대증 요법이 중심이 됩니다.

• 망막정맥폐쇄(RVO): 황반부종을 동반하는 경우 항VEGF 약제(라니비주맙, 애플리버셉트, 베바시주맙)의 유리체강내 주사가 일차 선택입니다. 레이저 광응고는 주변부 무관류 영역의 치료에 사용됩니다.
• RAO(망막동맥폐쇄): 발병 후 수시간 이내라면 응급적 치료 중재(안압 하강, 전방천자, 고압산소 등)를 고려합니다. 그러나 효과에 대한 근거는 제한적입니다. 응고항진이 배경에 있는 경우 항응고 요법이 고려됩니다. ¹⁾
• CSCR(중심성장액맥락망막병증): 대부분 자연 회복되므로 먼저 경과 관찰을 합니다. 지속되는 경우 광역학치료(PDT)를 고려합니다.
• 진균성 안내염: 중증 COVID-19 후 면역억제 상태에서 발생합니다. 항진균제(보리코나졸, 암포테리신 B 등)의 전신 투여와 유리체강내 주사를 병용합니다.
• MIS-C 관련 포도막염: 스테로이드나 면역억제제에 의한 전신 치료가 MIS-C 자체의 치료로 시행됩니다. ²⁾

치료 시 주의사항

• COVID-19 관련 RAO는 발병 시간을 특정하기 어려운 경우가 많아 중재 시기를 놓치기 쉽습니다. 시력이나 시야의 급격한 변화를 느끼면 즉시 안과를 방문해야 합니다.
• 중증 COVID-19 후 진균성 안내염이 발생한 경우, 전신 상태가 좋지 않은 경우가 많아 안과적 치료와 전신 관리의 협력이 필요합니다.
• 항응고 요법을 시행할 때는 출혈 위험과의 균형을 고려해야 합니다.

Q COVID-19 후 망막정맥폐쇄가 발생한 경우, 젊은 사람에서도 항VEGF 치료가 필요한가요?

A

황반부종을 동반한 망막정맥폐쇄는 연령에 관계없이 항VEGF 치료의 적응증이 됩니다. COVID-19 관련 망막정맥폐쇄의 중앙 연령은 39세로 젊고, 심혈관 위험 인자가 없는 경우에도 발병이 보고되었습니다. ¹⁾ 치료의 필요성은 황반에 미치는 영향으로 판단합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

직접 침입의 증거

부검한 COVID-19 환자의 망막 조직 중 21%에서 SARS-CoV-2 핵산이 검출되었습니다. ¹⁾ 이는 바이러스가 망막에 직접 침입할 수 있음을 보여주는 중요한 소견입니다. 망막에서 ACE2 발현 부위(신경절세포층, 내핵층, 외핵층, 모세혈관 내피)가 바이러스의 표적이 됩니다. ¹⁾

혈관 내피 손상과 미세혈전

COVID-19 환자의 조직학적 연구에서 망막 모세혈관 내피 손상과 미세혈전이 확인되었습니다. ¹⁾ 내피 손상은 응고항진과 사이토카인 폭풍 모두에 의해 유발되며, 망막 미세순환 장애로 이어집니다.

ECOR 모델 (이상성 모델)

COVID-19의 망막 침범은 ECOR(Eye as Complement to fOldRs) 모델로 개념화됩니다. ¹⁾ 이 모델에서는 병태가 이상성으로 진행됩니다:

1상 (급성기): 사이토카인 폭풍에 의한 급성 혈관염 및 내피 손상. 망막 출혈과 면화반이 발생하는 단계에 해당합니다.

2상 (지연기/후유증기): 지속적인 응고항진과 섬유화 경향. 망막정맥폐쇄, RAO 등의 혈관 폐쇄 사건이 발생할 수 있는 단계입니다.

두 가지 주요 병태의 상세

① 응고항진: SARS-CoV-2에 의한 ACE2 기능 상실은 레닌-안지오텐신 시스템의 균형을 무너뜨려 AngII 과잉을 초래합니다. ¹⁾ AngII는 혈관 내피 활성화, 조직 인자 발현, 혈소판 활성화를 촉진하여 D-이량체 및 피브리노겐 상승으로 측정됩니다.

② 사이토카인 폭풍: TNF-α, IL-6, IL-1β 등의 염증성 사이토카인이 대량 방출되어 혈관 내피 투과성을 증가시킵니다. ¹⁾ 백혈구의 혈관 내피 부착 증가와 미세혈전 형성이 결합되어 망막 모세혈관 폐쇄 및 허혈이 발생합니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 꼭 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

대규모 전향적 연구의 필요성

현재 지식의 대부분은 후향적 연구 및 소규모 관찰 연구에 기반합니다. ¹⁾ COVID-19 관련 망막 병변의 정확한 유병률, 위험 인자, 예후를 밝히기 위해서는 더 큰 규모의 전향적 코호트 연구가 필요합니다. ¹⁾

동맥 폐쇄 vs 정맥 폐쇄의 병태 차이

COVID-19 관련 망막 정맥 폐쇄증과 RAO는 각각의 발병 기전의 비중이 다를 가능성이 시사됩니다. ¹⁾ 동맥 폐쇄에서는 응고항진(D-이량체 상승)이 두드러지는 반면, 정맥 폐쇄에서는 내피 염증 및 혈류 정체가 관여하는 것으로 알려져 있지만, 두 질환의 정확한 병태 차이는 아직 밝혀지지 않았습니다. ¹⁾

SERPICO-19 연구의 6개월 추적 관찰에서 급성기에 관찰된 출혈, 면화반, 정맥 확장 등 대부분이 개선되었습니다. ¹⁾ 그러나 관찰 기간을 초과한 장기 예후에 대해서는 추가 데이터가 필요합니다.

COVID-19 후유증(Long COVID)과 망막

Long COVID 환자에서 망막 미세혈관 변화가 보고되었으며, 광간섭단층혈관조영술(OCTA)을 이용한 평가가 연구되고 있습니다. 망막이 전신 미세순환 장애의 ‘창’으로서 후유증 평가에 활용될 수 있을지는 향후 연구 과제입니다.

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8. 참고문헌

1. D’Alessandro E, Schiavone M, De Gaetano AM, et al. Retinal manifestations of COVID-19: a systematic review. Biomedicines. 2022;10:2710.
2. Fernández-Martínez MDÁ, Martín-Gutiérrez A, González-López JJ, et al. Uveitis and other ocular manifestations in children with multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1949-1954.