कोविड-19 की रेटिनल विकृतियाँ

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• COVID-19 पूर्व खंड की तुलना में पश्च खंड (रेटिना) में विविध संवहनी और सूजन संबंधी घाव पैदा करता है।
• मुख्य निष्कर्ष रेटिना रक्तस्राव, कॉटन-वूल स्पॉट और शिरापरक फैलाव हैं, जो स्वस्थ नियंत्रणों की तुलना में काफी अधिक सामान्य हैं। ¹⁾
• हाइपरकोएग्युलेबिलिटी और साइटोकाइन स्टॉर्म दो रोग स्थितियां रेटिना घावों का आधार बनती हैं। ¹⁾
• रेटिना शिरा अवरोध अपेक्षाकृत कम उम्र (मध्य आयु 39 वर्ष) में होता है और कई मामलों में हृदय संबंधी जोखिम कारक नहीं होते हैं। ¹⁾
• रेटिना धमनी अवरोध में 61% मामलों में डी-डिमर में वृद्धि पाई जाती है, जो रोग प्रक्रिया में थ्रोम्बस गठन की भूमिका दर्शाता है। ¹⁾
• SERPICO-19 अध्ययन में 6 महीने बाद कई निष्कर्षों में सुधार की पुष्टि हुई। ¹⁾
• बाल चिकित्सा COVID-19 से संबंधित मल्टीसिस्टम इंफ्लेमेटरी सिंड्रोम (MIS-C) में भी यूवाइटिस सहित नेत्र संबंधी जटिलताएं रिपोर्ट की गई हैं। ²⁾

1. COVID-19 की रेटिना संबंधी बीमारी क्या है?

COVID-19 (नोवेल कोरोनावायरस संक्रमण) से जुड़ी रेटिना संबंधी बीमारी, SARS-CoV-2 संक्रमण के परिणामस्वरूप होने वाले पश्च खंड के संवहनी और सूजन संबंधी रोगों का एक समूह है।

यह मुख्य रूप से संवहनी घटनाओं के रूप में प्रकट होता है, जिसमें रेटिना शिरा अवरोध (RVO), रेटिना धमनी अवरोध (RAO), कॉटन-वूल स्पॉट, पिनपॉइंट हेमरेज, पैरासेंट्रल एक्यूट मिडिल मैकुलोपैथी (PAMM) आदि शामिल हैं। ¹⁾ पूर्व खंड के निष्कर्ष (जैसे नेत्रश्लेष्मलाशोथ) अपेक्षाकृत अच्छी तरह से ज्ञात हैं, लेकिन रेटिना सहित पश्च खंड के निष्कर्ष कम और अधिक विविध हैं। ¹⁾

इटली में किए गए बहुकेंद्रीय संभावित अध्ययन SERPICO-19, COVID-19 रोगियों के रेटिना निष्कर्षों की तुलना स्वस्थ नियंत्रणों से करने वाला एक प्रतिनिधि कोहोर्ट अध्ययन है। इसके अलावा, 2022 की एक व्यवस्थित समीक्षा में 21 अध्ययनों का मेटा-विश्लेषण किया गया, जो रेटिना घावों की महामारी विज्ञान और रोगविज्ञान को समझने में योगदान देता है। ¹⁾

Q क्या COVID-19 ठीक होने के बाद रेटिना के निष्कर्ष जल्दी गायब हो जाते हैं?

A

SERPICO-19 अध्ययन में 6 महीने बाद रक्तस्राव, कॉटन-वूल स्पॉट और शिरापरक फैलाव जैसे निष्कर्षों में सुधार की पुष्टि हुई। ¹⁾ हालांकि, RVO या RAO जैसे संवहनी अवरोध होने पर दृष्टि पर प्रभाव बना रह सकता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

कई रेटिना घाव स्पर्शोन्मुख या हल्के लक्षणों वाले होते हैं। जब संवहनी अवरोध होता है, तो निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं।

• दृष्टि में कमी : रेटिनल शिरा अवरोध और RAO में तीव्र या उपतीव्र रूप से होती है। मैक्यूलर एडिमा के साथ यह स्पष्ट हो जाती है।
• दृश्य क्षेत्र दोष : अवरोध के स्थान के अनुरूप दृश्य क्षेत्र दोष। RAO में अचानक दृश्य क्षेत्र दोष विशिष्ट है।
• मेटामोर्फोप्सिया : मैक्युला को प्रभावित करने वाले घावों (PAMM या मैक्यूलर RVO) में होता है।
• फंडस असामान्यता का कोई अनुभव नहीं : पिनपॉइंट हेमरेज, कॉटन-वूल स्पॉट और शिरापरक फैलाव अक्सर स्पर्शोन्मुख होते हैं और फंडस परीक्षा में पहली बार पाए जाते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

SERPICO-19 अध्ययन (COVID-19 अस्पताल में भर्ती रोगियों बनाम स्वस्थ नियंत्रण) में निम्नलिखित निष्कर्षों की आवृत्ति बताई गई। ¹⁾

निष्कर्ष	COVID-19 रोगी	स्वस्थ नियंत्रण	सांख्यिकीय महत्व
रेटिना रक्तस्राव	9.25%	1.5%	p=0.01
कॉटन-वूल स्पॉट	7.4%	0%	महत्वपूर्ण
शिरापरक फैलाव	27.7%	3.0%	महत्वपूर्ण

COVID-19 से संबंधित रेटिनोपैथी की मुख्य श्रेणियां नीचे दी गई हैं।

संवहनी अवरोधी

रेटिनल शिरा अवरोध (RVO) : मध्य आयु 39 वर्ष, अपेक्षाकृत युवा। केवल 36% में हृदय रोग जोखिम कारक हैं। ¹⁾

रेटिनल धमनी अवरोध (RAO) : 61% में डी-डिमर का स्तर बढ़ा हुआ, थ्रोम्बस गठन मुख्य तंत्र। ¹⁾

पैरासेंट्रल एक्यूट मिडिल मैकुलोपैथी (PAMM) : गहरे केशिका जाल के इस्किमिया के कारण मैक्यूलर घाव। OCT द्वारा पुष्टि।

सूजन और अन्य

कॉटन-वूल स्पॉट : तंत्रिका फाइबर परत का इस्कीमिक रोधगलन। COVID-19 के 7.4% रोगियों में पाया गया। ¹⁾

केंद्रीय सीरस कोरियोरेटिनोपैथी (CSCR) : अक्सर स्वतः ठीक हो जाती है।

फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस : गंभीर COVID-19 से जुड़ी इम्यूनोसप्रेशन (जैसे, उच्च खुराक स्टेरॉयड) की स्थिति में जोखिम बढ़ जाता है।

MIS-C से संबंधित यूवाइटिस : बच्चों में COVID-19 से जुड़े मल्टीऑर्गन इंफ्लेमेटरी सिंड्रोम में नेत्र संबंधी जटिलता। ²⁾

COVID-19 में रेटिनल घावों के अध्ययनों में बताया गया है कि रेटिनल शिरा व्यास COVID-19 की गंभीरता के साथ सकारात्मक सहसंबंध दर्शाता है। ¹⁾

Q क्या COVID-19 से संबंधित आंखों की सूजन बच्चों में भी होती है?

A

बच्चों में COVID-19 से जुड़े मल्टीऑर्गन इंफ्लेमेटरी सिंड्रोम (MIS-C) के 5 रोगियों में यूवाइटिस की सूचना मिली है, जिनमें से 60% में आंख की सतह की असामान्यताएं थीं। ²⁾ बच्चों में COVID-19 के बाद आंखों के लक्षण होने पर नेत्र संबंधी मूल्यांकन आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

ACE2 रिसेप्टर के माध्यम से संक्रमण तंत्र

SARS-CoV-2 कोशिकाओं में प्रवेश के लिए ACE2 (एंजियोटेंसिन-कनवर्टिंग एंजाइम 2) रिसेप्टर और TMPRSS2 (सेरीन प्रोटीज) का उपयोग करता है। ¹⁾ रेटिना में ACE2 गैंग्लियन सेल परत, आंतरिक नाभिकीय परत (INL), बाहरी नाभिकीय परत (ONL) और केशिका एंडोथेलियल कोशिकाओं में व्यक्त होता है, जो वायरस के सीधे प्रवेश और घाव निर्माण का शारीरिक आधार है। ¹⁾

रोगजनन के दो प्रमुख तंत्र

① हाइपरकोएग्युलेबिलिटी तंत्र : ACE2 की कमी से एंजियोटेंसिन II (AngII) में वृद्धि होती है, जिससे वाहिकासंकुचन, सूजन और प्रोकोएग्यूलेशन होता है। ¹⁾ डी-डिमर और फाइब्रिनोजेन में वृद्धि से थ्रोम्बस गठन का जोखिम बढ़ता है, जिससे रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन होता है।

② साइटोकाइन स्टॉर्म : TNF-α और IL-6 जैसे प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन्स का बड़े पैमाने पर स्राव रेटिनल वैस्कुलर एंडोथेलियम को नुकसान पहुंचाता है। ¹⁾ एंडोथेलियल क्षति और माइक्रोथ्रोम्बोसिस संयुक्त रूप से रेटिनल परिसंचरण को खराब करते हैं।

कन्फाउंडिंग कारक

उच्च रक्तचाप और मधुमेह जैसी सह-रुग्णताएं COVID-19 से संबंधित रेटिनोपैथी के जोखिम को बढ़ा सकती हैं। ¹⁾ हालांकि, रेटिनल शिरा ऑक्लूजन वाले अधिकांश युवा रोगियों में ये जोखिम कारक नहीं होते हैं, और COVID-19 संक्रमण स्वयं एक स्वतंत्र जोखिम कारक हो सकता है।

दैनिक जीवन में सावधानियां

यदि COVID-19 से पीड़ित होने के बाद दृष्टि में कमी, दृष्टि क्षेत्र में असामान्यता, या वस्तुएं टेढ़ी दिखना जैसे लक्षण दिखाई दें, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें। लक्षण न होने पर भी, अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता वाले गंभीर COVID-19 के बाद फंडस जांच कराने की सलाह दी जाती है।

4. निदान और जांच के तरीके

COVID-19 से संबंधित रेटिना घावों का निदान नेत्र संबंधी जांच और प्रणालीगत जमावट और सूजन मार्करों के संयोजन से किया जाता है।

नेत्र संबंधी जांच

निदान के लिए निम्नलिखित जांच विधियों का उपयोग किया जाता है।

जांच	उद्देश्य	लक्षित घाव
फंडस जांच	रक्तस्राव, सफेद धब्बे और अवरोध की पुष्टि	सामान्य
OCT	रेटिना परत संरचना का मूल्यांकन	PAMM, मैक्यूलर एडिमा
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA)	संवहनी अवरोध, संवहनी पारगम्यता में वृद्धि	रेटिनल वेन ऑक्लूजन, RAO

• फंडस परीक्षण : रेटिना रक्तस्राव, कॉटन-वूल स्पॉट, शिरापरक फैलाव और ऑप्टिक डिस्क एडिमा का प्रत्यक्ष अवलोकन करता है। तीव्र दृष्टि हानि में तत्काल किया जाता है।
• ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : PAMM में गहरे केशिका जाल स्तर पर एक उच्च-चमक बैंड के रूप में पता लगाया जाता है। मैक्यूलर एडिमा के मूल्यांकन के लिए भी आवश्यक है।
• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : शिरापरक रुकावट स्थल पर संवहनी दीवार धुंधलापन, डाई रिसाव और गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों का मूल्यांकन करता है। RAO में धमनी भरने में देरी की पुष्टि करता है।

प्रणालीगत परीक्षण

COVID-19 से संबंधित रेटिना संवहनी रुकावट के रोगजनन को समझने के लिए जमावट और सूजन मार्करों का मूल्यांकन महत्वपूर्ण है। ¹⁾

• डी-डिमर : RAO के 61% रोगियों में वृद्धि की सूचना मिली है। ¹⁾
• CRP और फेरिटिन : सूजन की तीव्रता को दर्शाते हैं और रेटिना घावों के जोखिम के संकेतक हो सकते हैं।
• फाइब्रिनोजेन : हाइपरकोएग्युलेबिलिटी का संकेतक। वृद्धि थ्रोम्बोटिक घटनाओं से जुड़ी है। ¹⁾

5. मानक उपचार

COVID-19 से संबंधित रेटिना घावों के लिए कोई मानक उपचार स्थापित नहीं है; प्रत्येक घाव की प्रकृति के अनुसार रोगसूचक उपचार मुख्य है।

• रेटिनल वेन ऑक्लूजन (RVO) : मैक्यूलर एडिमा के साथ, एंटी-VEGF दवाओं (रैनिबिज़ुमैब, एफ्लिबरसेप्ट, बेवैसिज़ुमैब) का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन पहली पंक्ति का उपचार है। लेज़र फोटोकोएग्युलेशन का उपयोग परिधीय गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों के उपचार के लिए किया जाता है।
• RAO (रेटिनल आर्टरी ऑक्लूजन) : शुरुआत के कुछ घंटों के भीतर, आपातकालीन उपचार हस्तक्षेप (इंट्राओकुलर दबाव कम करना, पूर्वकाल कक्ष पंचर, हाइपरबेरिक ऑक्सीजन, आदि) पर विचार किया जा सकता है। हालांकि, प्रभावकारिता के साक्ष्य सीमित हैं। अंतर्निहित हाइपरकोएग्युलेबिलिटी के मामलों में एंटीकोआगुलेंट थेरेपी पर विचार किया जा सकता है। ¹⁾
• CSCR (सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी) : अधिकांश मामले स्वतः ठीक हो जाते हैं, इसलिए पहले निरीक्षण किया जाता है। लगातार बने रहने वाले मामलों में फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT) पर विचार किया जाता है।
• फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस : गंभीर COVID-19 के बाद इम्यूनोसप्रेशन की स्थिति में होता है। प्रणालीगत एंटीफंगल (वोरिकोनाज़ोल, एम्फोटेरिसिन B, आदि) और इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के संयोजन से उपचार किया जाता है।
• MIS-C से संबंधित यूवाइटिस : स्टेरॉयड या इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं के साथ प्रणालीगत उपचार MIS-C के उपचार के भाग के रूप में किया जाता है। ²⁾

उपचार में सावधानियाँ

• COVID-19 से संबंधित RAO में अक्सर लक्षणों की शुरुआत का समय निर्धारित करना कठिन होता है, जिससे हस्तक्षेप का सही समय चूकना आसान होता है। दृष्टि या दृश्य क्षेत्र में अचानक बदलाव होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेना आवश्यक है।
• गंभीर COVID-19 के बाद फंगल एंडोफ्थैल्मिटिस होने पर, रोगी की सामान्य स्थिति अक्सर खराब होती है, जिसके लिए नेत्र उपचार और प्रणालीगत प्रबंधन के बीच समन्वय आवश्यक है।
• एंटीकोआगुलेंट थेरेपी करते समय रक्तस्राव के जोखिम के साथ संतुलन पर विचार करें।

Q क्या COVID-19 के बाद रेटिनल शिरा अवरोध होने पर युवा लोगों में भी एंटी-VEGF उपचार आवश्यक है?

A

मैक्यूलर एडिमा के साथ रेटिनल शिरा अवरोध में, उम्र की परवाह किए बिना एंटी-VEGF उपचार संकेतित है। COVID-19 से संबंधित रेटिनल शिरा अवरोध की औसत आयु 39 वर्ष है, और हृदय संबंधी जोखिम कारकों के बिना भी मामले सामने आए हैं। ¹⁾ उपचार की आवश्यकता मैक्युला पर प्रभाव के आधार पर तय की जाती है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

प्रत्यक्ष आक्रमण के साक्ष्य

शव परीक्षण में, COVID-19 से मरने वाले रोगियों के 21% रेटिना ऊतकों में SARS-CoV-2 का न्यूक्लिक एसिड पाया गया। ¹⁾ यह एक महत्वपूर्ण खोज है जो दर्शाती है कि वायरस सीधे रेटिना में प्रवेश कर सकता है। रेटिना में ACE2 अभिव्यक्ति स्थल (गैंग्लियन सेल परत, आंतरिक नाभिकीय परत, बाहरी नाभिकीय परत, केशिका एंडोथेलियम) वायरस के लक्ष्य हैं। ¹⁾

संवहनी एंडोथेलियल क्षति और सूक्ष्म थ्रोम्बी

COVID-19 रोगियों के ऊतकीय अध्ययनों में रेटिना केशिका एंडोथेलियम की क्षति और सूक्ष्म थ्रोम्बी की पुष्टि हुई है। ¹⁾ एंडोथेलियल क्षति हाइपरकोएग्युलेबिलिटी और साइटोकाइन तूफान दोनों के कारण होती है, जिससे रेटिना माइक्रोसर्कुलेशन में बाधा उत्पन्न होती है।

ECOR मॉडल (द्विचरणीय मॉडल)

COVID-19 में रेटिना की भागीदारी को ECOR (Eye as Complement to fOldRs) मॉडल के रूप में अवधारणाबद्ध किया गया है। ¹⁾ यह मॉडल रोग प्रक्रिया को द्विचरणीय रूप में वर्णित करता है:

चरण 1 (तीव्र) : साइटोकाइन तूफान के कारण तीव्र वास्कुलाइटिस और एंडोथेलियल क्षति। यह उस चरण से मेल खाता है जिसमें रेटिना रक्तस्राव और कपास-ऊन धब्बे होते हैं।

चरण 2 (दीर्घकालिक/अनुवर्ती) : लगातार हाइपरकोएग्युलेबिलिटी और फाइब्रोसिस की प्रवृत्ति। यह वह चरण है जिसमें रेटिनल शिरा अवरोध और RAO जैसी संवहनी अवरोध की घटनाएं हो सकती हैं।

दो प्रमुख रोग स्थितियों का विवरण

① अतिजमाव (हाइपरकोएग्युलेबिलिटी) : SARS-CoV-2 के कारण ACE2 की कार्यक्षमता खत्म होने से रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली का संतुलन बिगड़ जाता है, जिससे AngII की अधिकता हो जाती है। ¹⁾ AngII संवहनी एंडोथेलियल सक्रियण, ऊतक कारक अभिव्यक्ति और प्लेटलेट सक्रियण को बढ़ावा देता है, जिसे D-डिमर और फाइब्रिनोजेन के बढ़े हुए स्तर से मापा जाता है।

② साइटोकाइन तूफान : TNF-α, IL-6 और IL-1β जैसे प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन्स का बड़े पैमाने पर स्राव संवहनी एंडोथेलियम की पारगम्यता बढ़ा देता है। ¹⁾ श्वेत रक्त कोशिकाओं का संवहनी एंडोथेलियम से बढ़ा हुआ आसंजन और सूक्ष्म थ्रोम्बस गठन मिलकर रेटिना के केशिकाओं में अवरोध और इस्कीमिया का कारण बनते हैं।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

बड़े पैमाने पर संभावित अध्ययनों की आवश्यकता

वर्तमान में अधिकांश ज्ञान पूर्वव्यापी अध्ययनों और छोटे नमूना आकार के अवलोकन अध्ययनों पर आधारित है। ¹⁾ COVID-19 से संबंधित रेटिना रोगों की सटीक व्यापकता, जोखिम कारकों और पूर्वानुमान को स्पष्ट करने के लिए बड़े पैमाने पर संभावित कोहोर्ट अध्ययनों की आवश्यकता है। ¹⁾

धमनी अवरोध बनाम शिरा अवरोध की रोग उत्पत्ति में अंतर

यह सुझाव दिया गया है कि COVID-19 से संबंधित रेटिना शिरा अवरोध और RAO में उनके रोगजनन का अनुपात भिन्न हो सकता है। ¹⁾ धमनी अवरोध में अतिजमाव (D-डिमर में वृद्धि) प्रमुख होता है, जबकि शिरा अवरोध में एंडोथेलियल सूजन और रक्त प्रवाह का ठहराव शामिल माना जाता है, लेकिन दोनों के बीच सटीक रोगजनन अंतर अज्ञात है। ¹⁾

SERPICO-19 अध्ययन के 6 महीने के अनुवर्ती में, तीव्र चरण में देखे गए अधिकांश रक्तस्राव, कॉटन-वूल स्पॉट और शिरापरक फैलाव में सुधार हुआ। ¹⁾ हालांकि, अवलोकन अवधि से परे दीर्घकालिक पूर्वानुमान के लिए और अधिक डेटा की आवश्यकता है।

COVID-19 के दीर्घकालिक प्रभाव (लॉन्ग COVID) और रेटिना

लॉन्ग COVID रोगियों में रेटिना की सूक्ष्म संवहनी परिवर्तनों की सूचना मिली है, और ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (OCTA) का उपयोग करके मूल्यांकन का अध्ययन किया जा रहा है। क्या रेटिना प्रणालीगत सूक्ष्म संचार विकारों के लिए एक ‘खिड़की’ के रूप में दीर्घकालिक प्रभावों के मूल्यांकन में उपयोगी हो सकती है, यह भविष्य के शोध का विषय है।

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8. संदर्भ

1. D’Alessandro E, Schiavone M, De Gaetano AM, et al. Retinal manifestations of COVID-19: a systematic review. Biomedicines. 2022;10:2710.
2. Fernández-Martínez MDÁ, Martín-Gutiérrez A, González-López JJ, et al. Uveitis and other ocular manifestations in children with multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(7-8):1949-1954.