Die mit COVID-19 (SARS-CoV-2-Infektion) verbundene Netzhauterkrankung ist ein Sammelbegriff für vaskuläre und entzündliche Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts, die als Folge der Infektion auftreten.
Sie äußert sich hauptsächlich als vaskuläre Ereignisse: Netzhautvenenverschluss (RVO), Netzhautarterienverschluss (RAO), Cotton-Wool-Flecken, punktförmige Blutungen, parazentrale akute mittlere Makulopathie (PAMM) usw. 1) Befunde des vorderen Augenabschnitts (z. B. Konjunktivitis) sind relativ bekannt, aber die des hinteren Abschnitts einschließlich der Netzhaut sind seltener und vielfältiger. 1)
Die italienische multizentrische prospektive Studie SERPICO-19 ist eine repräsentative Kohortenstudie, die Netzhautbefunde von COVID-19-Patienten mit gesunden Kontrollen vergleicht. Darüber hinaus wurde 2022 eine systematische Übersichtsarbeit mit 21 Studien durchgeführt, die zum Verständnis der Epidemiologie und Pathologie von Netzhautläsionen beiträgt. 1)
Die SERPICO-19-Studie bestätigte eine Besserung von Blutungen, Cotton-Wool-Flecken und Venenerweiterung nach 6 Monaten. 1) Bei Gefäßverschlüssen wie RVO oder RAO können jedoch bleibende Sehbeeinträchtigungen auftreten.
Viele Netzhautläsionen sind asymptomatisch oder verursachen nur leichte Symptome. Bei Gefäßverschlüssen treten die folgenden Symptome auf.
Die SERPICO-19-Studie (COVID-19-Patienten im Krankenhaus vs. gesunde Kontrollen) berichtete die folgenden Häufigkeiten. 1)
| Befund | COVID-19-Patienten | Gesunde Kontrollen | Signifikanz |
|---|---|---|---|
| Netzhautblutung | 9,25 % | 1,5 % | p=0,01 |
| Cotton-Wool-Flecken | 7,4 % | 0 % | Signifikant |
| Venenerweiterung | 27,7 % | 3,0 % | Signifikant |
Die Hauptkategorien der COVID-19-assoziierten Retinopathie sind unten aufgeführt.
Gefäßverschluss
Netzhautvenenverschluss (RVO) : Mittleres Alter 39 Jahre, relativ jung. Nur 36 % haben kardiovaskuläre Risikofaktoren. 1)
Netzhautarterienverschluss (RAO) : D-Dimer-Erhöhung bei 61 %, Thrombusbildung als Hauptmechanismus. 1)
Parazentrale akute mittlere Makulopathie (PAMM) : Makulaläsion durch Ischämie des tiefen Kapillarnetzes. Bestätigt durch OCT.
Entzündlich und sonstige
Cotton-Wool-Flecken : Ischämischer Infarkt der Nervenfaserschicht. Bei 7,4 % der COVID-19-Patienten festgestellt. 1)
Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSCR) : heilt oft spontan ab.
Pilz-Endophthalmitis : Das Risiko steigt bei Immunsuppression (z. B. hochdosierte Steroide) im Zusammenhang mit schwerem COVID-19.
MIS-C-assoziierte Uveitis : Augenkomplikation beim pädiatrischen Multisystem-Entzündungssyndrom nach COVID-19. 2)
Studien zu Netzhautläsionen bei COVID-19 berichten, dass der retinale Venendurchmesser positiv mit dem Schweregrad von COVID-19 korreliert. 1)
Bei 5 Patienten mit pädiatrischem Multisystem-Entzündungssyndrom (MIS-C) nach COVID-19 wurde eine Uveitis berichtet, begleitet von Anomalien der Augenoberfläche in 60 % der Fälle. 2) Bei Augensymptomen nach pädiatrischem COVID-19 ist eine augenärztliche Untersuchung erforderlich.
SARS-CoV-2 nutzt den ACE2-Rezeptor (Angiotensin-konvertierendes Enzym 2) und TMPRSS2 (Serinprotease) für den Eintritt in Zellen. 1) In der Netzhaut wird ACE2 in der Ganglienzellschicht, der inneren Körnerschicht (INL), der äußeren Körnerschicht (ONL) und den Kapillarendothelzellen exprimiert, was die anatomische Grundlage für das direkte Eindringen des Virus und die Läsionsbildung darstellt. 1)
① Hyperkoagulabilitätsmechanismus : Der Verlust von ACE2 führt zu einem Anstieg von Angiotensin II (AngII), was Vasokonstriktion, Entzündung und Prokoagulation zur Folge hat. 1) Erhöhte D-Dimere und Fibrinogen erhöhen das Thromboserisiko und verursachen retinale Gefäßverschlüsse.
② Zytokinsturm : Die massive Freisetzung von entzündlichen Zytokinen wie TNF-α und IL-6 schädigt das retinale Gefäßendothel. 1) Endothelschädigung und Mikrothrombose verschlechtern kombiniert die retinale Durchblutung.
Komorbiditäten wie Bluthochdruck und Diabetes können das Risiko einer COVID-19-assoziierten Retinopathie erhöhen. 1) Allerdings haben die meisten jungen Patienten mit retinalem Venenverschluss diese Risikofaktoren nicht, und die COVID-19-Infektion selbst kann ein unabhängiger Risikofaktor sein.
Die Diagnose von COVID-19-assoziierten Netzhautläsionen erfolgt durch eine Kombination aus augenärztlicher Untersuchung und systemischen Gerinnungs- und Entzündungsmarkern.
Die folgenden Untersuchungsmethoden werden zur Diagnose eingesetzt.
| Untersuchung | Ziel | Zielveränderungen |
|---|---|---|
| Augenhintergrunduntersuchung | Bestätigung von Blutungen, weißen Flecken und Verschlüssen | Allgemein |
| OCT | Beurteilung der Netzhautschichtstruktur | PAMM, Makulaödem |
| Fluoreszenzangiographie (FA) | Gefäßverschluss, erhöhte Gefäßpermeabilität | Netzhautvenenverschluss, RAO |
Die Bewertung von Gerinnungs- und Entzündungsmarkern ist wichtig für das Verständnis der Pathophysiologie des COVID-19-assoziierten retinalen Gefäßverschlusses. 1)
Für COVID-19-assoziierte Netzhautläsionen gibt es keine etablierte Standardbehandlung; die Behandlung erfolgt symptomatisch je nach Art der Läsion.
Bei einem retinalen Venenverschluss mit Makulaödem ist eine Anti-VEGF-Behandlung unabhängig vom Alter indiziert. Das Durchschnittsalter bei COVID-19-assoziierten retinalen Venenverschlüssen liegt bei 39 Jahren, und Fälle wurden auch ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren berichtet. 1) Die Notwendigkeit der Behandlung wird anhand der Makulabeteiligung beurteilt.
Bei Autopsien wurde in 21 % der Netzhautgewebe von an COVID-19 verstorbenen Patienten SARS-CoV-2-Nukleinsäure nachgewiesen. 1) Dies ist ein wichtiger Befund, der zeigt, dass das Virus direkt in die Netzhaut eindringen kann. Die ACE2-Expressionsorte in der Netzhaut (Ganglienzellschicht, innere Körnerschicht, äußere Körnerschicht, Kapillarendothel) sind Ziele des Virus. 1)
Histologische Studien von COVID-19-Patienten haben Schäden am retinalen Kapillarendothel und Mikrothromben bestätigt. 1) Die Endothelschädigung wird sowohl durch Hyperkoagulabilität als auch durch den Zytokinsturm verursacht und führt zu einer Beeinträchtigung der retinalen Mikrozirkulation.
Die Beteiligung der Netzhaut bei COVID-19 wird als ECOR-Modell (Eye as Complement to fOldRs) konzeptualisiert. 1) Dieses Modell beschreibt einen zweiphasigen Krankheitsverlauf:
Phase 1 (akut) : Akute Vaskulitis und Endothelschädigung durch den Zytokinsturm. Entspricht dem Stadium, in dem Netzhautblutungen und Cotton-Wool-Flecken auftreten.
Phase 2 (verzögert / Spätphase) : Anhaltende Hyperkoagulabilität und Fibroseneigung. Dies ist das Stadium, in dem Gefäßverschlussereignisse wie retinale Venenverschlüsse und RAO auftreten können.
① Hyperkoagulabilität : Der Funktionsverlust von ACE2 durch SARS-CoV-2 bringt das Renin-Angiotensin-System aus dem Gleichgewicht und führt zu einem Überschuss an AngII. 1) AngII fördert die endotheliale Aktivierung, die Expression von Gewebefaktor und die Thrombozytenaktivierung, gemessen als Anstieg von D-Dimeren und Fibrinogen.
② Zytokinsturm : Die massive Freisetzung von entzündlichen Zytokinen wie TNF-α, IL-6 und IL-1β führt zu einer erhöhten Permeabilität des Gefäßendothels. 1) Die verstärkte Adhäsion von Leukozyten am Gefäßendothel und die Bildung von Mikrothromben führen in Kombination zu Verschluss und Ischämie der Netzhautkapillaren.
Der Großteil des derzeitigen Wissens basiert auf retrospektiven Studien und Beobachtungsstudien mit kleinen Fallzahlen. 1) Um die genaue Prävalenz, Risikofaktoren und Prognose von COVID-19-assoziierten Netzhauterkrankungen zu klären, sind größere prospektive Kohortenstudien erforderlich. 1)
Es wird vermutet, dass der retinale Venenverschluss und der RAO im Zusammenhang mit COVID-19 unterschiedliche pathogenetische Gewichtungen aufweisen könnten. 1) Beim arteriellen Verschluss steht die Hyperkoagulabilität (D-Dimer-Anstieg) im Vordergrund, während beim venösen Verschluss endotheliale Entzündung und Blutstauung eine Rolle spielen sollen, der genaue pathologische Unterschied zwischen beiden ist jedoch ungeklärt. 1)
Die 6-Monats-Nachbeobachtung der SERPICO-19-Studie zeigte eine Besserung der meisten in der Akutphase beobachteten Blutungen, Cotton-Wool-Flecken und Venenerweiterungen. 1) Für die Langzeitprognose über den Beobachtungszeitraum hinaus sind jedoch weitere Daten erforderlich.
Bei Patienten mit Long COVID wurden mikrovaskuläre Veränderungen der Netzhaut berichtet, und die Bewertung mittels optischer Kohärenztomographie-Angiographie (OCTA) wird untersucht. Ob die Netzhaut als „Fenster“ für systemische Mikrozirkulationsstörungen zur Bewertung von Langzeitfolgen genutzt werden kann, ist Gegenstand zukünftiger Forschung.
