Ретинопатия, связанная с COVID-19 (инфекцией SARS-CoV-2), представляет собой общий термин для группы сосудистых и воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза, возникающих вследствие инфекции.
Она проявляется в основном сосудистыми событиями: окклюзия вен сетчатки (RVO), окклюзия артерий сетчатки (RAO), ватообразные пятна, точечные кровоизлияния, парацентральная острая средняя макулопатия (PAMM) и др. 1) Находки переднего отрезка (конъюнктивит и др.) относительно хорошо известны, но находки заднего отрезка, включая сетчатку, встречаются реже и более разнообразны. 1)
Итальянское многоцентровое проспективное исследование SERPICO-19 является репрезентативным когортным исследованием, сравнивающим находки на сетчатке у госпитализированных пациентов с COVID-19 и здоровых контрольных групп. Кроме того, систематический обзор 2022 года объединил 21 исследование, что способствует пониманию эпидемиологии и патологии поражений сетчатки. 1)
Исследование SERPICO-19 подтвердило улучшение кровоизлияний, ватообразных пятен и расширения вен через 6 месяцев. 1) Однако при сосудистых окклюзиях, таких как RVO или RAO, могут сохраняться остаточные нарушения зрения.
Многие поражения сетчатки протекают бессимптомно или с незначительными симптомами. При сосудистой окклюзии появляются следующие симптомы.
Исследование SERPICO-19 (госпитализированные пациенты с COVID-19 vs здоровые контроли) сообщило о следующей частоте признаков. 1)
| Признак | Пациенты с COVID-19 | Здоровые контроли | Значимость |
|---|---|---|---|
| Кровоизлияние в сетчатку | 9,25% | 1,5% | p=0,01 |
| Ватные пятна | 7,4% | 0% | Значимо |
| Расширение вен | 27,7% | 3,0% | Значимо |
Основные категории ретинопатии, связанной с COVID-19, приведены ниже.
Сосудисто-окклюзионный
Окклюзия вен сетчатки (RVO) : Средний возраст 39 лет, относительно молодой. Только у 36% имеются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. 1)
Окклюзия артерий сетчатки (RAO) : Повышение D-димера у 61%, основной механизм — тромбообразование. 1)
Парацентральная острая средняя макулопатия (PAMM) : Макулярное поражение вследствие ишемии глубокого капиллярного сплетения. Подтверждается на ОКТ.
Воспалительное и прочее
Ватные пятна : Ишемический инфаркт слоя нервных волокон. Выявлены у 7,4% пациентов с COVID-19. 1)
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) : часто проходит самостоятельно.
Грибковый эндофтальмит : риск повышается при иммуносупрессии (например, высокие дозы стероидов), связанной с тяжелым COVID-19.
Увеит, ассоциированный с MIS-C : глазное осложнение детского мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19. 2)
Исследования поражений сетчатки при COVID-19 сообщают, что диаметр вен сетчатки положительно коррелирует с тяжестью COVID-19. 1)
У 5 пациентов с детским мультисистемным воспалительным синдромом (MIS-C) после COVID-19 был зарегистрирован увеит, причем в 60% случаев наблюдались аномалии поверхности глаза. 2) При наличии глазных симптомов после COVID-19 у детей необходима офтальмологическая оценка.
SARS-CoV-2 использует рецептор ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент 2) и TMPRSS2 (сериновую протеазу) для проникновения в клетки. 1) В сетчатке ACE2 экспрессируется в слое ганглиозных клеток, внутреннем ядерном слое (INL), наружном ядерном слое (ONL) и эндотелиальных клетках капилляров, что составляет анатомическую основу для прямого проникновения вируса и формирования поражений. 1)
① Механизм гиперкоагуляции : потеря ACE2 приводит к повышению ангиотензина II (AngII), что вызывает вазоконстрикцию, воспаление и прокоагуляцию. 1) Повышение D-димера и фибриногена увеличивает риск тромбообразования, вызывая окклюзию сосудов сетчатки.
② Цитокиновый шторм : массивный выброс провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и IL-6, повреждает эндотелий сосудов сетчатки. 1) Повреждение эндотелия и микротромбоз в совокупности ухудшают кровообращение сетчатки.
Сопутствующие заболевания, такие как гипертония и диабет, могут увеличивать риск ретинопатии, связанной с COVID-19. 1) Однако большинство молодых пациентов с окклюзией вен сетчатки не имеют этих факторов риска, и сама инфекция COVID-19 может быть независимым фактором риска.
Диагностика поражений сетчатки, связанных с COVID-19, проводится с помощью комбинации офтальмологического обследования и системных маркеров свертывания и воспаления.
Для диагностики используются следующие методы обследования.
| Обследование | Цель | Целевые поражения |
|---|---|---|
| Осмотр глазного дна | Подтверждение кровоизлияний, белых пятен и окклюзий | Общие |
| ОКТ | Оценка структуры слоев сетчатки | PAMM, макулярный отек |
| Флюоресцентная ангиография (ФА) | Сосудистая окклюзия, повышение проницаемости сосудов | Окклюзия вен сетчатки, RAO |
Оценка маркеров коагуляции и воспаления важна для понимания патогенеза сосудистой окклюзии сетчатки, связанной с COVID-19. 1)
Стандартного лечения поражений сетчатки, связанных с COVID-19, не установлено; основное лечение симптоматическое, в зависимости от характера каждого поражения.
При окклюзии вен сетчатки с макулярным отеком лечение анти-VEGF показано независимо от возраста. Средний возраст пациентов с COVID-19-ассоциированной окклюзией вен сетчатки составляет 39 лет, и случаи были зарегистрированы даже без сердечно-сосудистых факторов риска. 1) Необходимость лечения определяется по вовлечению макулы.
При аутопсии в 21% тканей сетчатки умерших от COVID-19 пациентов была обнаружена нуклеиновая кислота SARS-CoV-2. 1) Это важное открытие, указывающее на то, что вирус может напрямую проникать в сетчатку. Участки экспрессии ACE2 в сетчатке (слой ганглиозных клеток, внутренний ядерный слой, наружный ядерный слой, эндотелий капилляров) являются мишенями вируса. 1)
Гистологические исследования пациентов с COVID-19 подтвердили повреждение эндотелия капилляров сетчатки и микротромбы. 1) Повреждение эндотелия вызывается как гиперкоагуляцией, так и цитокиновым штормом, что приводит к нарушению микроциркуляции сетчатки.
Вовлечение сетчатки при COVID-19 концептуализируется как модель ECOR (Eye as Complement to fOldRs). 1) Эта модель описывает двухфазное течение патологии:
Фаза 1 (острая) : Острый васкулит и повреждение эндотелия вследствие цитокинового шторма. Соответствует стадии, на которой возникают кровоизлияния в сетчатку и ватообразные пятна.
Фаза 2 (затяжная / стадия последствий) : Персистирующая гиперкоагуляция и склонность к фиброзу. Это стадия, на которой могут возникать сосудистые окклюзионные события, такие как окклюзия вен сетчатки и RAO.
① Гиперкоагуляция : Потеря функции ACE2 из-за SARS-CoV-2 нарушает баланс ренин-ангиотензиновой системы, приводя к избытку AngII. 1) AngII способствует активации эндотелия, экспрессии тканевого фактора и активации тромбоцитов, что измеряется повышением D-димера и фибриногена.
② Цитокиновый шторм : Массивный выброс провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-6 и IL-1β, повышает проницаемость сосудистого эндотелия. 1) Усиленная адгезия лейкоцитов к сосудистому эндотелию и образование микротромбов в сочетании приводят к окклюзии и ишемии капилляров сетчатки.
Большинство современных знаний основано на ретроспективных исследованиях и наблюдательных исследованиях с небольшим числом случаев. 1) Для выяснения точной распространенности, факторов риска и прогноза ретинопатий, связанных с COVID-19, необходимы более крупные проспективные когортные исследования. 1)
Предполагается, что окклюзия вен сетчатки и RAO, связанные с COVID-19, могут иметь разный удельный вес патогенетических механизмов. 1) При артериальной окклюзии на передний план выступает гиперкоагуляция (повышение D-димера), тогда как при венозной окклюзии предполагается участие эндотелиального воспаления и застоя крови, однако точное различие патогенеза между ними остается невыясненным. 1)
При 6-месячном наблюдении исследования SERPICO-19 большинство кровоизлияний, ватообразных очагов и расширения вен, наблюдавшихся в острой фазе, улучшились. 1) Однако для долгосрочного прогноза за пределами периода наблюдения необходимы дополнительные данные.
У пациентов с Long COVID сообщалось о микрососудистых изменениях сетчатки, и изучается их оценка с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии (OCTA). Является ли сетчатка «окном» для оценки системных микроциркуляторных нарушений при постковидном синдроме — предмет будущих исследований.
