As lesões retinianas associadas à COVID-19 (doença do coronavírus 2019) são um termo abrangente para um grupo de doenças vasculares e inflamatórias do segmento posterior do olho desencadeadas pela infecção por SARS-CoV-2.
Manifestam-se principalmente como eventos vasculares, tendo sido relatadas oclusão da veia retiniana (RVO), oclusão da artéria retiniana (RAO), manchas algodonosas, hemorragias puntiformes e maculopatia aguda parafoveal média (PAMM).1) Os achados do segmento anterior (como conjuntivite) são relativamente conhecidos, mas os achados do segmento posterior, incluindo a retina, são menos comuns e mais variados.1)
O estudo SERPICO-19, um estudo prospectivo multicêntrico na Itália, é um estudo de coorte representativo que comparou achados retinianos em pacientes hospitalizados com COVID-19 com controles saudáveis. Além disso, uma revisão sistemática de 2022 integrou 21 estudos, contribuindo para a compreensão da epidemiologia e fisiopatologia das lesões retinianas.1)
O estudo SERPICO-19 confirmou a melhora de achados como hemorragia, manchas algodonosas e dilatação venosa após 6 meses.1) No entanto, se ocorrer oclusão da veia retiniana ou oclusão da artéria retiniana, o impacto na acuidade visual pode persistir.
Muitas lesões retinianas são assintomáticas ou apresentam sintomas leves. Quando ocorre oclusão vascular, os seguintes sintomas podem aparecer.
O estudo SERPICO-19 (pacientes hospitalizados com COVID-19 vs controles saudáveis) relatou a seguinte frequência de achados. 1)
| Achado | Pacientes com COVID-19 | Controles saudáveis | Diferença significativa |
|---|---|---|---|
| Hemorragia retiniana | 9,25% | 1,5% | p=0,01 |
| Manchas algodonosas | 7,4% | 0% | Significativo |
| Dilatação venosa | 27,7% | 3,0% | Significativo |
As principais categorias de retinopatia relacionada à COVID-19 são mostradas abaixo:
Oclusivo vascular
Oclusão da veia da retina (RVO): Idade média de 39 anos, relativamente jovem. Apenas 36% apresentam fatores de risco para doenças cardiovasculares. 1)
Oclusão da artéria da retina (RAO): D-dímero elevado em 61%, com trombose como principal mecanismo. 1)
Maculopatia média aguda parafoveal (PAMM): Lesão macular devido à isquemia do plexo capilar profundo. Confirmada por OCT.
Inflamação e outros
Manchas algodonosas: Infarto isquêmico da camada de fibras nervosas. Encontrado em 7,4% dos pacientes com COVID-19. 1)
Corioretinopatia Serosa Central (CSCR): Frequentemente melhora espontaneamente.
Endoftalmite fúngica: O risco aumenta em estados de imunossupressão associados à COVID-19 grave (por exemplo, altas doses de esteroides).
Uveíte associada à MIS-C: Complicação ocular na síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica relacionada à COVID-19. 2)
Em estudos de retinopatia relacionada à COVID-19, foi relatado que o diâmetro da veia retiniana se correlaciona positivamente com a gravidade da COVID-19. 1)
Uveíte foi relatada em 5 pacientes com síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (MIS-C) relacionada à COVID-19, e 60% apresentavam anormalidades na superfície ocular. 2) Se houver sintomas oculares após COVID-19 em crianças, a avaliação oftalmológica é necessária.
O SARS-CoV-2 utiliza o receptor ACE2 (enzima conversora de angiotensina 2) e a TMPRSS2 (serino protease) para entrar nas células. 1) Na retina, o ACE2 é expresso na camada de células ganglionares, camada nuclear interna (INL), camada nuclear externa (ONL) e células endoteliais capilares, constituindo a base anatômica para a invasão viral direta e formação de lesões. 1)
① Mecanismo de hipercoagulabilidade: A perda de ACE2 leva ao aumento da angiotensina II (AngII), resultando em vasoconstrição, inflamação e promoção da coagulação. 1) O aumento do D-dímero e fibrinogênio eleva o risco de formação de trombos, causando oclusão vascular retiniana.
② Tempestade de citocinas: A liberação maciça de citocinas inflamatórias como TNF-α e IL-6 danifica o endotélio vascular retiniano. 1) O dano endotelial e a microtrombose combinados pioram a circulação retiniana.
Doenças de base como hipertensão e diabetes podem aumentar o risco de retinopatia relacionada à COVID-19. 1) No entanto, muitos pacientes jovens com oclusão da veia retiniana não apresentam esses fatores de risco, e a infecção por COVID-19 em si pode ser um fator de risco independente.
O diagnóstico da retinopatia associada à COVID-19 é feito pela combinação de exames oftalmológicos e marcadores sistêmicos de coagulação e inflamação.
Os seguintes métodos de exame são utilizados para o diagnóstico.
| Exame | Objetivo | Lesão Alvo |
|---|---|---|
| Exame de Fundo de Olho | Confirmação de hemorragias, manchas brancas e oclusão | Geral |
| OCT | Avaliação da estrutura das camadas da retina | PAMM e edema macular |
| Angiografia Fluoresceínica (FA) | Oclusão vascular e aumento da permeabilidade vascular | Oclusão da veia retiniana e oclusão da artéria retiniana |
A avaliação de marcadores de coagulação e inflamação é importante para entender a fisiopatologia da oclusão vascular retiniana relacionada à COVID-19. 1)
Não há tratamento padrão estabelecido para lesões retinianas relacionadas à COVID-19, e o tratamento é focado na terapia sintomática de acordo com a natureza de cada lesão.
Na oclusão da veia da retina com edema macular, o tratamento anti-VEGF é indicado independentemente da idade. A idade mediana dos pacientes com oclusão da veia da retina relacionada à COVID-19 é de 39 anos, jovem, e foi relatada mesmo em casos sem fatores de risco cardiovascular. 1) A necessidade de tratamento é determinada pelo impacto na mácula.
O ácido nucleico do SARS-CoV-2 foi detectado em 21% dos tecidos retinianos de pacientes com COVID-19 que faleceram, durante a autópsia. 1) Esta é uma descoberta importante que indica que o vírus pode invadir diretamente a retina. Os locais de expressão de ACE2 na retina (camada de células ganglionares, camada nuclear interna, camada nuclear externa, endotélio capilar) são alvos do vírus. 1)
Estudos histológicos em pacientes com COVID-19 confirmaram dano ao endotélio capilar retiniano e microtrombos. 1) O dano endotelial é causado tanto pela hipercoagulabilidade quanto pela tempestade de citocinas, levando ao comprometimento da microcirculação retiniana.
O envolvimento retiniano na COVID-19 é conceituado como modelo ECOR (Eye as Complement to fOldRs). 1) Neste modelo, a patogênese progride em duas fases:
Fase 1 (aguda): Vasculite aguda e dano endotelial devido à tempestade de citocinas. Corresponde à fase em que ocorrem hemorragias retinianas e manchas algodonosas.
Fase 2 (fase de transição / sequelas): Hipercoagulabilidade persistente e tendência à fibrose. Esta é a fase em que eventos de oclusão vascular, como oclusão da veia da retina e RAO, podem ocorrer.
① Hipercoagulabilidade: A perda da função da ECA2 pelo SARS-CoV-2 desequilibra o sistema renina-angiotensina, resultando em excesso de AngII. 1) A AngII promove ativação endotelial, expressão do fator tecidual e ativação plaquetária, mensurados pelo aumento de D-dímero e fibrinogênio.
② Tempestade de Citocinas: A liberação maciça de citocinas inflamatórias como TNF-α, IL-6 e IL-1β causa aumento da permeabilidade endotelial. 1) O aumento da adesão de leucócitos ao endotélio e a formação de microtrombos combinam-se, resultando em oclusão capilar retiniana e isquemia.
A maioria do conhecimento atual baseia-se em estudos retrospectivos ou observacionais com pequeno número de casos. 1) Para esclarecer a prevalência exata, fatores de risco e prognóstico da retinopatia associada à COVID-19, são necessários estudos de coorte prospectivos maiores. 1)
Sugere-se que a oclusão da veia retiniana associada à COVID-19 e a oclusão da artéria retiniana podem ter mecanismos diferentes. 1) Na oclusão arterial, a hipercoagulabilidade (aumento do D-dímero) é mais proeminente, enquanto na oclusão venosa, a inflamação endotelial e a estase do fluxo sanguíneo estão implicadas, mas as diferenças patofisiológicas exatas entre ambas ainda são desconhecidas. 1)
No acompanhamento de 6 meses do estudo SERPICO-19, muitos achados como hemorragia, manchas brancas e dilatação venosa observados na fase aguda melhoraram. 1) No entanto, são necessários mais dados sobre o prognóstico de longo prazo além do período de observação.
Alterações microvasculares da retina foram relatadas em pacientes com COVID longa, e a avaliação por angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) está sendo estudada. Se a retina pode ser usada como uma janela para avaliar distúrbios da microcirculação sistêmica como parte da avaliação da COVID longa é um tópico de pesquisa futura.
