Parafoveal Akut Orta Makülopati (Paracentral Acute Middle Maculopathy; PAMM), ilk kez 2013 yılında Sarraf ve arkadaşları tarafından bağımsız bir hastalık kavramı olarak tanımlanmıştır 10). Retinanın orta kapiller pleksus (ICP) veya derin kapiller pleksus (DCP) akut iskemisi sonucu iç nükleer tabakanın (INL) hasar görmesiyle oluşan bir hastalıktır.
Retinada yüzeyel (SCP), orta (ICP) ve derin (DCP) olmak üzere seri halinde dizilmiş üç kapiller pleksus bulunur. PAMM, ICP ve DCP iskemisi sonucu gelişir ve akut makülopatiden (AMN) daha sık görülür. PAMM sıklıkla diğer retinal vasküler hastalıklara eşlik eder, ancak bağımsız olarak da ortaya çıkabilir.
Santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO) erken bulgusu olarak PAMM görülebilir. CRAO’ya eşlik eden PAMM’nin inme ile ilişkili olduğu düşünülmekte olup, hastanın acilen inme merkezine yönlendirilmesi önerilir 9).
PAMM'nin Özellikleri
Keşif yılı: 2013’te Sarraf ve ark. tarafından tanımlandı10).
Hasar bölgesi: Retina iç nükleer tabakası (INL). ICP ve DCP iskemisi nedeniyle.
Sıklık: Akut makülopatiden (AMN) daha sık görülür.
Görme keskinliği: Genellikle 20/20 ila 20/30 arasında nispeten korunur.
AMN ile karşılaştırma
PAMM’nin tipik subjektif semptomları aşağıdaki gibidir.
Semptomlar akut başlangıçlıdır ve hasta ani bir görme alanı anormalliği fark eder. Doğal seyirde semptomlar birçok vakada kalıcı olabilir.
SD-OCT bulguları PAMM tanısının merkezindedir. Akut fazda iç nükleer tabakada (INL) hiperreflektif bir bant görülür ve kronik faza geçişte INL’de atrofi ve incelme gelişir.
PAMM lezyon paternleri morfolojilerine göre üç tipe ayrılır2).
| Patern | Morfoloji | İlgili damar |
|---|---|---|
| Arteriolar | Noktasal-küçük lezyonlar | Arteriol çevresi |
| Globular | Küresel lezyon | ICP iskemisi |
| Fern-like | Eğrelti otu yaprağı benzeri yaygın | DCP iskemisi |
Fern-benzeri (eğrelti otu yaprağı) desen DCP boyunca yayılır ve en yaygın iskemiyi gösterir. Bu desen ciddi vakalarda daha sık görülür2).
En face OCT lezyonun yayılımını ve şeklini iki boyutlu olarak değerlendirmeyi sağlar. Vitreus Koryoretinal Hiperfloresans (VCH) adı verilen güçlü bir floresans bulgusu En face OCT’de tespit edilebilir. Bu bulgunun vitreus ve koroid kaynaklı reaktif hiperemiyi yansıttığı düşünülür ve lezyonun dinamik değerlendirmesinde faydalıdır1).
OCTA, ICP ve DCP’deki kapiller ağlardaki kan akımı defektlerini doğrudan görselleştirebilir.
PAMM, kalıcı bir parasantral skotom olarak devam eder ve okuma, araba kullanma gibi günlük yaşam aktivitelerini bozar. Ayrıca, altta yatan ciddi sistemik hastalıklar (CRAO, orak hücre hastalığı gibi) bulunabilir ve bu nedenle sistemik inceleme için bir fırsat olarak önemlidir (bkz. «Nedenler ve Risk Faktörleri» bölümü).
PAMM, çeşitli sistemik hastalıklarla birlikte görülür. Başlıca nedenler ve ilişkili hastalıklar aşağıda belirtilmiştir.
Damar hastalıkları ve sistemik hastalıklarla ilişkisi:
Juvenil/İdiyopatik PAMM:
Belirgin bir altta yatan hastalığı olmayan gençlerde de PAMM bildirilmiştir. Ortalama yaşı 28.6 olan 5 kadın hastanın incelendiği bir çalışmada, soğuk algınlığı (3 olgu), gebelik (1 olgu) ve oral kontraseptif kullanımı (2 olgu) ile ilişki olduğu düşünülmüş ve aspirin 100 mg uygulanmıştır4).
PAMM tanısı, klinik bulgular ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konur. Altta yatan hastalığı belirlemek için sistemik değerlendirme de önemlidir.
Aşağıdaki tablo, ana görüntüleme tanı yöntemlerinin özelliklerini göstermektedir.
| Görüntüleme Yöntemi | Ana Bulgular | Özellik |
|---|---|---|
| SD-OCT | INL’de yüksek yansıtıcı bant → atrofi | En yüksek hassasiyet ve standart test |
| En face OCT | Lezyon morfolojisi / VKH | 2D morfoloji değerlendirmesi |
| OCTA | ICP/DCP kan akımı defekti | Damar görüntüleme |
PAMM ciddi bir sistemik hastalığın oküler bulgusu olabileceğinden aşağıdaki incelemeler yapılır.
PAMM için spesifik bir tedavi yöntemi henüz belirlenmemiştir. Tedavinin temeli, altta yatan hastalığın tanımlanması ve tedavisidir.
Altta Yatan Hastalığa Göre Tedavi
Hipertansiyon: Antihipertansif tedavinin başlatılması veya yoğunlaştırılması.
Santral Retinal Ven Tıkanıklığı/CRAO: Anti-VEGF tedavisi ve inme merkezine yönlendirme.
Antifosfolipid Sendromu: Antikoagülan tedavi ve aspirin uygulaması.
Orak hücre hastalığı: Hidroksiüre devamı, ağır vakalarda eritrosit değişimi transfüzyonu.
Vakaya göre müdahale
İdiyopatik juvenil PAMM: 100 mg aspirin uygulanan vakalar mevcuttur.
Dang humması ilişkili: Günde 40 mg prednizolon ile VA iyileşmesi (6/12→6/9) bildirilmiştir.
SCD ilişkili: Eritrosit değişimi transfüzyonu (RBCX) sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) 20/20 ila 20/30 elde edilmiştir.
Antifosfolipid sendromuna bağlı santral retinal ven tıkanıklığı ile birlikte PAMM olgusunda, aspirin tedavisi dahil olmak üzere 7 ay sonra 20/20 görme elde edilmiştir. OCT ile VCH değişiklikleri doğrulanmıştır 1).
Orak hücre hastalığı (HbSS tipi) ile ilişkili PAMM olgularında, hidroksiüre kesilmesi sonrası ortaya çıkış bildirilmiştir. Eritrosit değişim transfüzyonu (RBCX) sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 ila 20/30 elde edilmiştir. SCD için hidroksiürenin sürekli yönetiminin önemi vurgulanmıştır6).
Dang humması ile ilişkili PAMM olgularında, trombositopeni ile birlikte akut dönemde günde 40 mg prednizolon uygulanmış ve görme iyileşmesi (6/12’den 6/9’a) sağlanmıştır5).
Juvenil idiyopatik PAMM (ortalama 28,6 yaşında 5 kadın) olgularında, belirli bir altta yatan hastalığı olmayanlara 100 mg aspirin verilmiştir. Soğuk algınlığı, gebelik ve oral kontraseptiflerle ilişki olabileceği belirtilmiştir4).
Lezyona bağlı parasantral skotom genellikle kalıcıdır. Görme keskinliği genellikle nispeten korunur, ancak altta yatan hastalık tedavi edilmeden lezyonun kendiliğinden gerilemesine dair kanıtlanmış bir kanıt yoktur. Altta yatan hastalığın erken tanımlanması ve tedavisi önemlidir.
PAMM’nin oluşum mekanizması, retina kılcal damar ağının anatomik özellikleri ve iskemiye duyarlılık farklılıkları temelinde anlaşılır.
Retina kılcal damar ağları (SCP → ICP → DCP) seri olarak düzenlenmiştir. Bu yapıda en periferde yer alan DCP en düşük perfüzyon basıncına sahiptir. DCP perfüzyon basıncındaki düşüşün su havzası (watershed) bölgesinde iskemiye yol açtığı kavramı öne sürülmüştür 7).
Koroner anjiyografi sonrası PAMM gelişen vakaların incelenmesi, ICP ve DCP iskemi kaskadını ortaya koymuştur. İşleme bağlı mikroemboliler veya geçici kan basıncı dalgalanmaları DCP perfüzyon yetmezliğine yol açarak iç nükleer tabaka iskemisine neden olur 7).
En face OCT ile tespit edilen VCH (Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence), retina iskemisine karşı vitreus ve koroidin reaktif hiperemisini yansıtır. Otero-Marquez ve arkadaşlarının vakasında, tedavi sürecinde VCH bulguları değişmiş ve lezyon izlemi için bir gösterge olmuştur 1).
Orak hücre hastalığında deforme olmuş kırmızı kan hücreleri retina kılcal damarlarını tıkar. Hidroksiüre oraklaşmayı baskıladığından, kesilmesi hastalığın tetikleyicisi olabilir 6). Özellikle DCP, SCD’de iskeminin sık görüldüğü bölgedir.
Migrene eşlik eden vazospazm ve endotel hasarı PAMM’yi tetikleyebilir 3). İdiyopatik juvenil PAMM’de soğuk algınlığı ile ilişki konusunda, viral enfeksiyona bağlı vaskülit ve koagülasyon anormalliği tahmin edilmekle birlikte, ayrıntılı mekanizma henüz aydınlatılamamıştır 4).
VCH, hastalık aktivitesini ve tedavi yanıtını yansıtabilir.
Otero-Marquez ve ark. (2023), antifosfolipid sendromuna bağlı santral retinal ven tıkanıklığı ile birlikte PAMM olan bir olguda, En face OCT ile VCH’nin zamansal değişiminin lezyon izleminde yararlı olduğunu bildirdi. Yedi ay sonra 20/20 görme elde edildi ve VCH’nin gerilediği doğrulandı 1).
VCH’nin kantitatif bir değerlendirme göstergesi olarak kullanılması, gelecekteki PAMM yönetiminde dikkate değer bir yaklaşımdır.
Üç paternin (arteriyoler/globüler/eğrelti otu benzeri) sınıflandırılmasının patofizyoloji ve prognoz değerlendirmesinde yararlı olabileceği araştırılmaktadır.
Jabbehdari ve Uwaydat (2023) ardışık bilateral PAMM vakaları bildirdi ve eğrelti otu benzeri paternin DCP boyunca yaygın iskemiyi yansıttığını gösterdi. Ayrıca PAMM hastalarında hipertansiyon prevalansının %89,9’a ulaştığını ortaya koydular2).
Patern sınıflandırması ile altta yatan hastalıklar ve prognoz arasındaki sistematik ilişki analizi gelecekteki bir araştırma konusudur.
Orak hücre hastalığı için yeni ilaçların geliştirilmesinin, SCD ile ilişkili PAMM’nin önlenmesi ve tedavisine de yansıması beklenmektedir.
Parikh ve ark. (2022), HbSS tipi SCD’ye bağlı PAMM vakalarında eritrosit değişim transfüzyonunun (RBCX) en iyi düzeltilmiş görme keskinliğini 20/20 ila 20/30 arasında korumaya katkıda bulunduğunu bildirdi. Ayrıca SCD için yeni ilaç geliştirmeleriyle retina komplikasyonlarının önlenmesi olasılığından bahsettiler6).
Şiddetli immün yetmezlik durumunda PAMM gelişimi, HIV retinopatisinde yeni bir patolojik durum olarak dikkat çekmektedir.
Kanakis ve ark. (2023), CD4 sayısı 45 olan bir HIV hastasında SCP, ICP ve DCP’nin eş zamanlı olarak hasar gördüğü PAMM benzeri bir lezyon bildirmiş ve bunu HIV retinopatisinde geç PAMM benzeri lezyonlar olarak tanımlamıştır8). İmmün iyileşme sonrası takip önemli kabul edilmektedir.
