중심와주위 급성 중간층 황반병증 (PAMM)

한눈에 보는 포인트

1. 중심와주변 급성 중간층 황반병증(PAMM)이란?

중심와주변 급성 중간층 황반병증(Paracentral Acute Middle Maculopathy; PAMM)은 2013년 Sarraf 등에 의해 처음으로 독립적인 질환 개념으로 제안되었습니다¹⁰⁾. 망막의 중간 모세혈관총(ICP) 또는 깊은 모세혈관총(DCP)의 급성 허혈로 인해 내핵층(INL)이 손상되는 질환입니다.

망막에는 표층(SCP), 중간(ICP), 심층(DCP)의 세 층 모세혈관총이 직렬로 배열되어 있습니다. PAMM은 이 중 ICP와 DCP의 허혈로 인해 발생하며, 급성 황반 신경병증(AMN)보다 더 흔합니다. PAMM은 종종 다른 망막 혈관 질환에 동반되지만, 독립적으로 발생하기도 합니다.

PAMM은 망막 중심동맥 폐쇄(CRAO)의 초기 소견으로 나타날 수 있습니다. CRAO에 동반된 PAMM은 뇌졸중과의 연관성이 시사되며, 뇌졸중 센터로의 신속한 의뢰가 권장됩니다⁹⁾.

PAMM의 특징

발견 연도: 2013년, Sarraf 등이 제안¹⁰⁾.

손상 부위: 망막 내핵층(INL). ICP 및 DCP 허혈이 원인.

빈도: 급성 황반 신경망막병증(AMN)보다 더 흔함.

시력: 20/20~20/30으로 비교적 잘 유지되는 경우가 많음.

AMN과의 비교

PAMM: INL 고반사 띠. ICP 및 DCP 허혈. 더 흔함.

AMN: 외과립층 및 광수용체층 손상. DCP 허혈. CRAO와 동반되는 경우가 많음.

공통점: 중심와주변 암점. OCT상 고반사 띠. 전신 질환과의 연관성.

Q PAMM과 AMN(급성 황반 신경병증)은 어떻게 다른가?

PAMM은 주로 내핵층(ICP/DCP 허혈)을, AMN은 외과립층(DCP 허혈)을 손상시킵니다. PAMM은 AMN보다 빈도가 높고 다양한 전신 질환에 동반됩니다. OCT로 두 질환을 감별할 수 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

PAMM의 전형적인 자각 증상은 다음과 같습니다.

급성 중심와주변 암점: 가장 특징적인 증상입니다. 중심와에서 벗어난 시야 결손으로 인지됩니다.
시력 저하: 대개 경미하며, 전형적으로 20/20~20/30입니다. 병변이 중심와를 침범하면 더 현저하게 저하됩니다.
변시증: 물체가 왜곡되어 보이는 느낌을 호소할 수 있습니다.

증상은 급성 발병이 특징이며, 환자는 갑작스러운 시야 이상을 알아차립니다. 자연 경과에서 증상이 지속되는 경우가 많습니다.

임상 소견

SD-OCT 소견은 PAMM 진단의 핵심입니다. 급성기에는 내핵층(INL)에 고반사 띠가 나타나고, 만성기에는 INL 위축 및 얇아짐으로 진행됩니다.

PAMM의 병변 패턴은 형태에 따라 세 가지 유형으로 분류됩니다²⁾.

패턴	형태	해당 혈관
세동맥형	점상~작은 병변	세동맥 주위
Globular	구상 병변	ICP 허혈
Fern-like	고사리잎 모양 광범위	DCP 허혈

Fern-like(고사리 잎 모양) 패턴은 DCP를 따라 퍼지며 가장 광범위한 허혈을 나타냅니다. 이 패턴은 중증 사례에서 흔합니다²⁾.

En face OCT는 병변의 범위와 형태를 2차원적으로 파악할 수 있습니다. Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence(VCH)라고 불리는 강한 형광 소견이 En face OCT에서 검출될 수 있습니다. 이 소견은 유리체 및 맥락막에서 유래한 반응성 충혈을 반영하는 것으로 생각되며, 병변의 동적 평가에 유용합니다¹⁾.

OCTA는 ICP 및 DCP의 모세혈관망 혈류 결손을 직접 시각화할 수 있습니다.

Q PAMM은 시력이 저하되지 않는데 왜 중요한가요?

PAMM은 중심와주변 암점으로 지속되어 독서, 운전 등 일상생활에 지장을 줍니다. 또한 배경에 중증 전신 질환(CRAO, 겸상적혈구증 등)이 숨어 있을 수 있어 전신 검사의 계기로서 중요합니다(「원인 및 위험 요인」 항목 참조).

3. 원인 및 위험 요인

PAMM은 다양한 전신 질환에 합병됩니다. 주요 원인 및 관련 질환은 다음과 같습니다.

혈관 질환 및 전신 질환과의 연관성:

고혈압: PAMM에서 가장 빈번한 관련 질환입니다. PAMM 환자의 고혈압 유병률은 89.9%에 달하며, 대조군의 16.7%에 비해 유의하게 높습니다²⁾.
망막정맥폐쇄(RVO): 망막중심정맥폐쇄(CRVO)에 합병된 PAMM이 보고되었습니다. 항인지질증후군에 동반된 망막중심정맥폐쇄 합병 증례에서는 VCH가 병변 모니터링에 유용했습니다¹⁾.
망막중심동맥폐쇄(CRAO): PAMM은 CRAO의 초기 소견으로 나타날 수 있습니다. 중증 안허혈 질환과의 연관성으로 인해 뇌졸중 센터 방문이 권장됩니다⁹⁾.
겸상적혈구병(SCD): HbSS형 SCD에서 PAMM이 보고되었습니다. 하이드록시우레아 중단 후 발생한 증례가 있으며, SCD 관리에서 중요한 합병증입니다⁶⁾.
HIV 망막병증: CD4 수치 45의 심각한 면역결핍 상태에서 PAMM이 합병된 사례가 보고되었습니다. SCP, ICP 및 DCP의 동시 손상이 발생할 수 있습니다⁸⁾.
뎅기열: 급성기 혈소판 감소증(77,000/μL)과 관련된 PAMM 발병이 보고되었습니다⁵⁾.
편두통: 편두통 발작 후 발생하는 PAMM이 보고되었습니다. 거대세포동맥염(GCA) 배제가 중요합니다³⁾.
관상동맥 조영술: 시술 후 발생하는 PAMM이 보고되었으며, 의인성 색전증과의 연관성이 시사됩니다⁷⁾.

청소년/특발성 PAMM:

명확한 기저 질환이 없는 젊은 성인에서의 PAMM도 보고되었습니다. 평균 연령 28.6세의 여성 5명을 대상으로 한 연구에서 감기(3예), 임신(1예), 경구 피임약 사용(2예)과의 연관성이 시사되었으며, 아스피린 100mg이 투여되었습니다⁴⁾.

4. 진단 및 검사 방법

PAMM의 진단은 임상 소견과 영상 검사의 조합에 기반합니다. 기저 질환을 밝히기 위한 전신 검사도 중요합니다.

영상 진단

다음 표는 주요 영상 진단법의 특징을 보여줍니다.

검사법	주요 소견	특징
SD-OCT	INL 고반사 띠 → 위축	최고 민감도, 표준 검사
En face OCT	병변 형태 / VCH	2D 형태 평가
OCTA	ICP/DCP 혈류 결손	혈관 가시화

SD-OCT: 진단의 주축. 급성기 INL 고반사 띠는 높은 민감도와 특이도를 보이는 소견이다. 만성기에는 내핵층 얇아짐이 지속된다. 세 가지 패턴(소동맥형/구형/고사리형) 분류에 유용하다²⁾.
En face OCT: PAMM의 범위와 형태를 이차원적으로 평가한다. VCH(유리체맥락막망막형광) 검출 및 경과 관찰에 사용된다¹⁾.
OCTA: ICP 및 DCP 모세혈관망의 혈류 결손을 정량적으로 평가할 수 있다. 병변의 범위와 패턴 파악에 우수하다.
형광안저혈관조영술(FA): 모세혈관 비관류 영역의 시각화에 사용되나 OCTA에 비해 침습적이다.

전신 검사

PAMM은 중증 전신 질환의 안 증상일 가능성이 있으므로 다음 검사를 시행한다.

혈압 측정 및 고혈압 평가
혈액 검사 (CBC, 응고계, 혈당, 지질)
혈액 응고 이상 (항인지질항체증후군 등)
겸상적혈구증의 혈액 검사
심장 및 경동맥 초음파 (CRAO 동반 시)
뇌졸중 선별검사 (CRAO 동반 시 뇌졸중 센터 의뢰) ⁹⁾

5. 표준 치료법

PAMM에 대한 특이적 치료법은 확립되지 않았습니다. 치료의 기본은 기저 질환의 확인과 치료입니다.

기저 질환별 치료

고혈압: 혈압 강하 요법의 시작 또는 강화.

망막 중심 정맥 폐쇄/CRAO: 항VEGF 요법 및 뇌졸중 센터 의뢰.

항인지질 증후군: 항응고 요법 및 아스피린 투여.

겸상적혈구병: 하이드록시우레아 지속, 중증 환자는 적혈구 교환 수혈.

증례별 중재

특발성 청소년 PAMM: 아스피린 100mg 투여 사례가 있음.

뎅기열 관련: 프레드니솔론 40mg/일 투여로 VA 개선(6/12→6/9) 보고.

SCD 관련: 적혈구 교환 수혈(RBCX) 후 최대교정시력(BCVA) 20/20~20/30 달성 사례.

항인지질증후군에 동반된 망막중심정맥폐쇄 합병 PAMM 증례: 아스피린 포함 치료로 7개월 후 20/20 시력 획득. 경과 중 VCH 변화가 OCT로 확인됨¹⁾.

겸상적혈구병(HbSS형)에 동반된 PAMM 증례에서 하이드록시우레아 중단 후 발병이 보고되었습니다. 적혈구 교환 수혈(RBCX) 후 최대교정시력 20/20~20/30이 얻어졌습니다. SCD에 대한 하이드록시우레아의 지속적 관리 중요성이 시사되었습니다⁶⁾.

뎅기열에 동반된 PAMM 증례에서는 혈소판 감소를 동반한 급성기에 프레드니솔론 40mg/일을 투여하여 시력 개선(6/12→6/9)이 얻어졌습니다⁵⁾.

**청소년 특발성 PAMM(평균 28.6세 여성 5예)**에서는 특정 기저 질환이 없는 예에 아스피린 100mg이 투여되었습니다. 감기, 임신, 경구 피임약과의 연관성이 시사되었습니다⁴⁾.

Q PAMM은 자연적으로 치유됩니까?

병변으로 인한 중심주위 암점은 종종 영구적입니다. 시력은 비교적 보존되는 경우가 많지만, 기저 질환의 치료 없이 병변이 자연 소실된다는 확립된 증거는 없습니다. 기저 질환의 조기 확인과 치료가 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

PAMM의 발병 기전은 망막 모세혈관총의 해부학적 특성과 허혈에 대한 감수성 차이에 기반하여 이해됩니다.

망막 모세혈관총의 층 구조와 허혈 감수성

망막 모세혈관총(SCP→ICP→DCP)은 직렬로 배열되어 있습니다. 이 구조에서 가장 말단에 위치한 DCP는 관류압이 가장 낮습니다. DCP 관류압 감소가 분수령 영역에서 허혈을 유발한다는 개념이 제안되었습니다⁷⁾.

관상동맥 조영술 후 PAMM이 발생한 증례 검토를 통해 ICP 및 DCP의 허혈 캐스케이드가 제안되었습니다. 시술 중 미세색전이나 일시적인 혈압 변동이 DCP의 관류 부전을 유발하여 내핵층 허혈을 초래하는 것으로 생각됩니다⁷⁾.

VCH의 기전

En face OCT에서 검출되는 VCH(유리체 맥락망막 형광과다)는 망막 허혈에 대한 유리체 및 맥락막 측의 반응성 충혈을 반영하는 것으로 생각됩니다. Otero-Marquez 등의 증례에서는 치료 경과에 따라 VCH 소견이 변화하여 병변 모니터링의 지표가 되었습니다¹⁾.

SCD에서의 기전

겸상적혈구병에서는 변형된 적혈구가 망막 모세혈관을 폐쇄합니다. 하이드록시우레아는 겸상화를 억제하므로 중단이 발병의 촉발 요인이 될 수 있습니다⁶⁾. 특히 DCP는 SCD에서 허혈의 호발 부위입니다.

편두통 및 감기와의 연관성

편두통에 동반된 혈관 연축 및 내피 손상이 PAMM의 유발 요인이 될 수 있습니다 ³⁾. 특발성 청소년 PAMM에서 감기와의 연관성에 대해서는 바이러스 감염에 따른 혈관염 및 응고 이상이 추정되지만, 상세한 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다 ⁴⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

En face OCT를 이용한 VCH 모니터링

VCH는 질병 활동성과 치료 반응을 반영할 수 있습니다.

Otero-Marquez 등(2023)은 항인지질증후군에 동반된 망막중심정맥폐쇄 합병 PAMM 1예에서 en face OCT를 통한 VCH의 시간적 변화 모니터링이 병변 평가에 유용했다고 보고했습니다. 7개월 후 시력 20/20이 달성되었고 VCH 소실이 확인되었습니다¹⁾.

VCH를 정량적 평가 지표로 활용하는 방법은 향후 PAMM 관리에서 주목할 만한 방향입니다.

PAMM 패턴 분류와 예후

세 가지 패턴(세동맥형/구형/고사리형) 분류가 병태 및 예후 평가에 유용할 가능성이 검토되고 있습니다.

Jabbehdari & Uwaydat(2023)는 연속적인 양측성 PAMM 증례를 보고하였으며, fern-like 패턴이 DCP를 따른 광범위한 허혈을 반영함을 보여주었습니다. 또한 PAMM 환자에서 고혈압 유병률이 89.9%에 달함을 밝혔습니다²⁾.

패턴 분류와 기저 질환 및 예후 간의 체계적 연관 분석은 향후 과제입니다.

SCD 관련 PAMM에 대한 새로운 치료

겸상 적혈구 질환에 대한 새로운 치료제 개발은 SCD 관련 PAMM의 예방 및 치료에도 파급 효과가 기대됩니다.

Parikh 등(2022)은 HbSS형 SCD에 동반된 PAMM 증례에서 적혈구 교환 수혈(RBCX) 시행이 최대 교정 시력 20/20~20/30 유지에 기여했음을 보고했습니다. 또한 SCD의 신약 개발을 통한 망막 합병증 예방 가능성에 대해서도 언급했습니다⁶⁾.

HIV 관련 후기 PAMM의 기전 규명

심각한 면역결핍 상태에서의 PAMM 발병은 HIV 망막병증의 새로운 병태로 주목받고 있습니다.

Kanakis 등(2023)은 CD4 수치가 45인 HIV 환자에서 SCP, ICP 및 DCP가 동시에 손상된 PAMM 유사 병변을 보고했으며, 이를 HIV 망막병증의 후기 PAMM 유사 병변으로 기술했습니다⁸⁾. 면역 회복 후 추적 관찰이 중요하다고 여겨집니다.

8. 참고문헌

Otero-Marquez O, Anikina E, Rodríguez-Ratón A, et al. Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence in PAMM associated with CRVO in antiphospholipid syndrome. Eur J Ophthalmol. 2023;33:NP58-NP63.
Jabbehdari S, Uwaydat SH. Bilateral paracentral acute middle maculopathy: a case series with review of literature. J VitreoRetin Dis. 2023;7:233-239.
Milad D, Bhambra S, Wons J, et al. Paracentral acute middle maculopathy after migraine. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:96-102.
Glatz M, Roth R, Müller PL, et al. Idiopathic paracentral acute middle maculopathy in young women: a case series. Heliyon. 2024;10:e24710.
Mehta S. Dengue fever-associated paracentral acute middle maculopathy. Cureus. 2025;17:e78420.
Parikh R, Dahr SS, Bhatwadekar AD, et al. Paracentral acute middle maculopathy in sickle cell disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101589.
Schmitt A, Sheth V, Bhagat N. Paracentral acute middle maculopathy following coronary angiography. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101463.
Kanakis M, Georgalas I, Kozobolis V, Lekkou A, Karmiris E, Stavrakas P. Late PAMM-Like Lesions in a Patient with HIV Retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):23-28. doi:10.1159/000528408. PMID:36644617; PMCID:PMC9837467.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Artery Occlusion Preferred Practice Pattern. AAO; 2020.
Sarraf D, Rahimy E, Fawzi AA, et al. Paracentral acute middle maculopathy: a new variant of acute macular neuroretinopathy associated with retinal capillary ischemia. JAMA Ophthalmol. 2013;131(10):1275-1287. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.4056. PMID:23929382.