بیماری حاد ماکولای میانی اطراف مرکز (PAMM)

نکات کلیدی در یک نگاه

PAMM به دلیل ایسکمی حاد در شبکه مویرگی میانی (ICP) یا شبکه مویرگی عمقی (DCP) شبکیه ایجاد می‌شود.
اسکوتوم مرکزی حاد و باند بازتابی بالا در لایه هسته‌ای داخلی (INL) یافته‌های مشخصه در OCT هستند.
PAMM با بیماری‌های سیستمیک متعددی از جمله انسداد شریانی-وریدی شبکیه، فشار خون بالا، بیماری سلول داسی شکل و HIV همراه است.
فشار خون بالا عامل خطر اصلی است که در حدود ۹۰٪ از بیماران PAMM دیده می‌شود.
درمان اختصاصی وجود ندارد و درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای انجام می‌شود.
PAMM ممکن است به عنوان یافته اولیه CRAO ظاهر شود و به دلیل ارتباط با سکته مغزی، ارزیابی نورولوژیک ضروری است.
بینایی نسبتاً حفظ می‌شود (۲۰/۲۰ تا ۲۰/۳۰)، اما اسکوتوم پاراسنترال ممکن است دائمی باشد.

۱. ماکولوپاتی حاد میانی پارافووه‌آ (PAMM) چیست؟

ماکولوپاتی حاد میانی پارافووه‌آ (Paracentral Acute Middle Maculopathy; PAMM) اولین بار در سال ۲۰۱۳ توسط Sarraf و همکاران به عنوان یک موجودیت بیماری مستقل معرفی شد ¹⁰⁾. این بیماری ناشی از ایسکمی حاد در شبکه مویرگی میانی (ICP) یا عمقی (DCP) شبکیه است که منجر به آسیب لایه هسته‌ای داخلی (INL) می‌شود.

شبکیه دارای سه لایه مویرگی است که به صورت سری قرار گرفته‌اند: سطحی (SCP)، میانی (ICP) و عمقی (DCP). PAMM در اثر ایسکمی ICP و DCP ایجاد می‌شود و شیوع آن بیشتر از ماکولوپاتی حاد (AMN) است. PAMM اغلب با سایر بیماری‌های عروقی شبکیه همراه است، اما ممکن است به صورت مجزا نیز رخ دهد.

PAMM ممکن است به عنوان یافته اولیه انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) ظاهر شود. PAMM همراه با CRAO با سکته مغزی مرتبط است و ارجاع فوری به مرکز سکته مغزی توصیه می‌شود ⁹⁾.

ویژگی‌های PAMM

سال کشف: در سال ۲۰۱۳، توسط Sarraf و همکاران مطرح شد¹⁰⁾.

محل آسیب: لایه هسته‌ای داخلی شبکیه (INL). علت: ایسکمی ICP و DCP.

فراوانی: شایع‌تر از ماکولوپاتی حاد (AMN).

بینایی: اغلب نسبتاً حفظ می‌شود (۲۰/۲۰ تا ۲۰/۳۰).

مقایسه با AMN

PAMM: باند بازتابی بالا در INL. ایسکمی ICP و DCP. شایع‌تر.

AMN: آسیب به لایه گرانول خارجی و لایه گیرنده‌های نوری. ایسکمی DCP. اغلب همراه با CRAO است.

نقاط مشترک: اسکوتوم مرکزی. باند بازتابی بالا در OCT. ارتباط با بیماری‌های سیستمیک.

Q تفاوت PAMM و AMN (ماکولوپاتی حاد) چیست؟

PAMM عمدتاً لایه هسته‌ای داخلی شبکیه (ایسکمی ICP/DCP) را درگیر می‌کند، در حالی که AMN عمدتاً لایه دانه‌ای خارجی (ایسکمی DCP) را تحت تأثیر قرار می‌دهد. PAMM شایع‌تر از AMN است و با بیماری‌های سیستمیک متعددی همراه است. OCT امکان تمایز بین این دو را فراهم می‌کند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی معمول PAMM به شرح زیر است.

اسکوتوم پاراسنترال حاد: مشخص‌ترین علامت. به صورت نقص میدان بینایی خارج از فووآ احساس می‌شود.
کاهش بینایی: معمولاً خفیف است و 20/20 تا 20/30 معمول است. اگر ضایعه فووآ را درگیر کند، کاهش شدیدتر می‌شود.
دگرنمایی: ممکن است بیمار از دیدن اشیاء کج و معوج شکایت کند.

شروع علائم حاد است و بیمار ناگهان متوجه اختلال میدان بینایی می‌شود. در سیر طبیعی، علائم در بسیاری از موارد پایدار می‌مانند.

یافته‌های بالینی

یافته‌های SD-OCT محور تشخیص PAMM هستند. در مرحله حاد، یک باند با بازتاب بالا در لایه هسته‌ای داخلی (INL) ظاهر می‌شود و در مرحله مزمن به آتروفی و نازک شدن INL تبدیل می‌شود.

الگوهای ضایعه PAMM بر اساس مورفولوژی به سه نوع طبقه‌بندی می‌شوند²⁾.

الگو	مورفولوژی	عروق مربوطه
شریانی	ضایعات نقطه‌ای تا کوچک	اطراف شریانچه
Globular	ضایعه کروی	ایسکمی ICP
Fern-like	گسترده شبیه برگ سرخس	ایسکمی DCP

الگوی سرخسی (Fern-like) در امتداد DCP گسترش می‌یابد و گسترده‌ترین ایسکمی را نشان می‌دهد. این الگو در موارد شدید شایع‌تر است²⁾.

OCT سطحی (En face OCT) امکان درک دوبعدی از گسترش و شکل ضایعه را فراهم می‌کند. گاهی یک یافته فلورسانس قوی به نام هیپرفلورسانس کوریورتینال زجاجیه‌ای (Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence - VCH) در OCT سطحی تشخیص داده می‌شود. تصور می‌شود این یافته نشان‌دهنده پرخونی واکنشی ناشی از زجاجیه و مشیمیه است و برای ارزیابی پویای ضایعه مفید است¹⁾.

OCTA می‌تواند نقص جریان خون در شبکه‌های مویرگی ICP و DCP را مستقیماً تجسم کند.

Q چرا PAMM با وجود عدم کاهش بینایی مهم است؟

PAMM به صورت اسکوتوم پارامرکزی پایدار باقی می‌ماند و فعالیت‌های روزمره مانند خواندن و رانندگی را مختل می‌کند. همچنین ممکن است بیماری‌های سیستمیک شدید (مانند CRAO و بیماری سلول داسی شکل) در پس‌زمینه وجود داشته باشد و به عنوان فرصتی برای بررسی سیستمیک اهمیت دارد (به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید).

3. علل و عوامل خطر

PAMM با انواع بیماری‌های سیستمیک همراه است. علل اصلی و بیماری‌های مرتبط در زیر آورده شده است.

ارتباط با بیماری‌های عروقی و سیستمیک:

فشار خون بالا: شایع‌ترین بیماری مرتبط با PAMM. شیوع فشار خون بالا در بیماران PAMM به 89.9% می‌رسد که در مقایسه با 16.7% در گروه کنترل به طور معنی‌داری بیشتر است²⁾.
انسداد ورید شبکیه (RVO): PAMM همراه با انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO) گزارش شده است. در موارد همراه با انسداد ورید مرکزی شبکیه ناشی از سندرم آنتی‌فسفولیپید، VCH برای پایش ضایعه مفید بوده است¹⁾.
انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO): PAMM ممکن است به عنوان یافته اولیه CRAO ظاهر شود. به دلیل ارتباط با بیماری ایسکمیک شدید چشمی، مراجعه به مرکز سکته مغزی توصیه می‌شود⁹⁾.
کم خونی داسی شکل (SCD): PAMM در SCD نوع HbSS گزارش شده است. مواردی پس از قطع هیدروکسی اوره رخ داده است و این یک عارضه مهم در مدیریت SCD است⁶⁾.
رتینوپاتی HIV: ترکیب PAMM با شمارش CD4 45 و وضعیت نقص ایمنی شدید گزارش شده است. آسیب همزمان SCP، ICP و DCP ممکن است رخ دهد⁸⁾.
تب دنگی: بروز PAMM همراه با ترومبوسیتوپنی فاز حاد (77,000/μL) گزارش شده است⁵⁾.
میگرن: PAMM پس از حمله میگرن گزارش شده است. رد آرتریت سلول ژانت (GCA) مهم است³⁾.
آنژیوگرافی عروق کرونر: PAMM پس از این روش گزارش شده است که ارتباط با آمبولی ایاتروژنیک را نشان می‌دهد⁷⁾.

PAMM جوانی/ایدیوپاتیک:

PAMM در جوانان بدون بیماری زمینه‌ای واضح نیز گزارش شده است. در مطالعه‌ای روی 5 زن با میانگین سنی 28.6 سال، ارتباط با سرماخوردگی (3 مورد)، بارداری (1 مورد) و مصرف قرص‌های ضدبارداری خوراکی (2 مورد) مطرح شد و آسپرین 100 میلی‌گرم تجویز گردید⁴⁾.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص PAMM بر اساس ترکیبی از یافته‌های بالینی و تصویربرداری است. بررسی کامل سیستمیک برای شناسایی بیماری زمینه‌ای نیز مهم است.

تصویربرداری تشخیصی

جدول زیر ویژگی‌های روش‌های اصلی تصویربرداری تشخیصی را نشان می‌دهد.

روش تصویربرداری	یافته‌های اصلی	ویژگی
SD-OCT	نوار بازتابی بالا در INL → آتروفی	بالاترین حساسیت و استاندارد
OCT سطحی	مورفولوژی ضایعه / VCH	ارزیابی مورفولوژی دو بعدی
OCTA	نقص جریان خون ICP/DCP	تجسم عروق

SD-OCT: محور اصلی تشخیص. باند بازتاب بالای INL در مرحله حاد یافته‌ای با حساسیت و ویژگی بالا است. در مرحله مزمن، نازک شدن لایه هسته‌ای داخلی باقی می‌ماند. برای طبقه‌بندی سه الگو (شریانی/گلوبولار/سرخس‌مانند) مفید است²⁾.
En face OCT: گسترش و مورفولوژی PAMM را به صورت دو بعدی ارزیابی می‌کند. برای تشخیص VCH (هایپرفلورسانس زجاجیه‌ای-مشیمیه‌ای-شبکیه‌ای) و پایش طولی استفاده می‌شود¹⁾.
OCTA: می‌تواند نقص جریان خون در شبکه مویرگی ICP و DCP را به صورت کمی ارزیابی کند. در تعیین گسترش و الگوی ضایعه برتری دارد.
آنژیوگرافی فلورسین (FA): برای تجسم مناطق غیرپرفیوژن مویرگی استفاده می‌شود، اما نسبت به OCTA تهاجمی‌تر است.

بررسی سیستمیک

از آنجایی که PAMM ممکن است تظاهر چشمی یک بیماری سیستمیک جدی باشد، بررسی‌های زیر انجام می‌شود.

اندازه‌گیری فشار خون و ارزیابی فشار خون بالا
آزمایش خون (CBC، انعقاد، قند خون، چربی)
اختلالات انعقاد خون (مانند سندرم آنتی‌فسفولیپید)
آزمایش خون برای بیماری سلول داسی شکل
اکوکاردیوگرافی و سونوگرافی کاروتید (در صورت همراهی با CRAO)
غربالگری سکته مغزی (در صورت همراهی با CRAO، ارجاع به مرکز سکته مغزی) ⁹⁾

5. روش‌های درمانی استاندارد

روش درمانی اختصاصی برای PAMM هنوز به طور قطعی تعیین نشده است. اساس درمان، شناسایی و درمان بیماری زمینه‌ای است.

درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای

فشار خون بالا: شروع یا تشدید درمان کاهش فشار خون.

انسداد ورید مرکزی شبکیه/CRAO: درمان ضد VEGF و ارجاع به مرکز سکته مغزی.

سندرم آنتی‌فسفولیپید: درمان ضد انعقاد و تجویز آسپرین.

کم خونی داسی شکل: ادامه هیدروکسی اوره، در موارد شدید تبادل گلبول قرمز.

مداخلات بر اساس مورد

PAMM نوجوانان ایدیوپاتیک: مواردی از تجویز آسپرین ۱۰۰ میلی‌گرم وجود دارد.

مرتبط با تب دنگی: تجویز پردنیزولون ۴۰ میلی‌گرم در روز بهبود VA (از ۶/۱۲ به ۶/۹) گزارش شده است.

مرتبط با SCD: پس از تبادل گلبول قرمز (RBCX)، بهترین corrected visual acuity (BCVA) ۲۰/۲۰ تا ۲۰/۳۰ به دست آمده است.

در مورد PAMM همراه با انسداد ورید مرکزی شبکیه ناشی از سندرم آنتی فسفولیپید، درمان شامل آسپرین منجر به دید ۲۰/۲۰ پس از ۷ ماه شد. تغییرات VCH در طول دوره توسط OCT تأیید شده است ¹⁾.

در موارد PAMM همراه با بیماری سلول داسی شکل (نوع HbSS)، بروز پس از قطع هیدروکسی اوره گزارش شده است. پس از تعویض گلبول قرمز (RBCX)، بهترین دید اصلاح‌شده 20/20 تا 20/30 به دست آمد. اهمیت مدیریت مداوم هیدروکسی اوره برای SCD نشان داده شد⁶⁾.

در موارد PAMM همراه با تب دنگی، در مرحله حاد همراه با کاهش پلاکت، پردنیزولون 40 میلی‌گرم در روز تجویز شد و بهبود بینایی (6/12 به 6/9) حاصل شد⁵⁾.

در PAMM ایدیوپاتیک نوجوانان (5 زن با میانگین سنی 28.6 سال)، در موارد بدون بیماری زمینه‌ای خاص، آسپرین 100 میلی‌گرم تجویز شد. ارتباط با سرماخوردگی، بارداری و داروهای ضدبارداری خوراکی مطرح شد⁴⁾.

Q آیا PAMM خودبهخود بهبود مییابد؟

اسکوتوم پاراسنترال ناشی از ضایعه اغلب دائمی است. بینایی معمولاً نسبتاً حفظ میشود، اما شواهد قطعی مبنی بر بهبود خودبهخودی ضایعه بدون درمان بیماری زمینهای وجود ندارد. شناسایی و درمان زودهنگام بیماری زمینهای مهم است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز PAMM بر اساس ویژگیهای آناتومیکی شبکه مویرگی شبکیه و تفاوت در حساسیت به ایسکمی درک میشود.

ساختار لایهای شبکه مویرگی شبکیه و حساسیت به ایسکمی

شبکه‌های مویرگی شبکیه (SCP → ICP → DCP) به صورت سری مرتب شده‌اند. در این ساختار، DCP که در محیط‌ترین قسمت قرار دارد، کمترین فشار پرفیوژن را دارد. مفهوم کاهش فشار پرفیوژن DCP که منجر به ایسکمی در ناحیه واترشد (حوضه آبریز) می‌شود، مطرح شده است ⁷⁾.

بررسی موارد PAMM پس از آنژیوگرافی عروق کرونر، آبشار ایسکمیک ICP و DCP را مطرح کرد. آمبولی‌های میکروسکوپی ناشی از روش یا نوسانات گذرای فشار خون باعث نارسایی پرفیوژن DCP شده و به ایسکمی لایه هسته‌ای داخلی منجر می‌شود ⁷⁾.

مکانیسم VCH

VCH (Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence) که در OCT en face تشخیص داده می‌شود، نشان‌دهنده پرخونی واکنشی طرف زجاجیه و مشیمیه به ایسکمی شبکیه است. در مورد Otero-Marquez و همکاران، یافته‌های VCH در طول درمان تغییر کرد و به عنوان شاخصی برای پایش ضایعه عمل نمود ¹⁾.

مکانیسم در SCD

در بیماری سلول داسی شکل، گلبول‌های قرمز تغییر شکل یافته مویرگ‌های شبکیه را مسدود می‌کنند. هیدروکسی‌اوره از داسی شدن جلوگیری می‌کند، بنابراین قطع آن می‌تواند محرک بروز بیماری باشد ⁶⁾. به ویژه DCP محل شایع ایسکمی در SCD است.

ارتباط با میگرن و سرماخوردگی

وازواسپاسم و آسیب اندوتلیال همراه با میگرن می‌تواند محرک PAMM باشد ³⁾. در مورد ارتباط با سرماخوردگی در PAMM نوجوانان ایدیوپاتیک، واسکولیت و اختلال انعقادی ناشی از عفونت ویروسی حدس زده می‌شود، اما مکانیسم دقیق ناشناخته است ⁴⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

پایش VCH با استفاده از OCT En face

VCH ممکن است منعکس‌کننده فعالیت بیماری و پاسخ به درمان باشد.

Otero-Marquez و همکاران (2023) در یک مورد PAMM همراه با انسداد ورید مرکزی شبکیه ناشی از سندرم آنتی‌فسفولیپید، گزارش کردند که تغییرات زمانی VCH با استفاده از OCT En face برای پایش ضایعه مفید بود. پس از 7 ماه، دید 20/20 به دست آمد و消退 VCH تأیید شد ¹⁾.

استفاده از VCH به عنوان یک شاخص ارزیابی کمی، رویکردی قابل توجه در مدیریت آینده PAMM است.

طبقه‌بندی الگوی PAMM و پیش‌آگهی

امکان مفید بودن طبقه‌بندی سه الگو (شریانی/گلوبولار/سرخس‌مانند) برای ارزیابی پاتوفیزیولوژی و پیش‌آگهی در حال بررسی است.

Jabbehdari و Uwaydat (2023) موارد متوالی PAMM دوطرفه را گزارش کردند و نشان دادند که الگوی سرخس‌مانند منعکس‌کننده ایسکمی گسترده در امتداد DCP است. آنها همچنین آشکار کردند که شیوع فشار خون بالا در بیماران PAMM به 89.9% می‌رسد²⁾.

تحلیل سیستماتیک ارتباط بین الگوهای طبقه‌بندی و بیماری‌های زمینه‌ای و پیش‌آگهی، موضوعی برای تحقیقات آینده است.

درمان جدید برای PAMM مرتبط با SCD

توسعه داروهای جدید برای بیماری سلول داسی شکل انتظار می‌رود که تأثیرات سرریزی بر پیشگیری و درمان PAMM مرتبط با SCD داشته باشد.

Parikh و همکاران (2022) در موارد PAMM همراه با SCD نوع HbSS گزارش کردند که انجام تعویض گلبول قرمز (RBCX) به حفظ بهترین دید اصلاح‌شده 20/20 تا 20/30 کمک کرده است. آنها همچنین به امکان پیشگیری از عوارض شبکیه از طریق داروهای جدید برای SCD اشاره کردند⁶⁾.

الوسازی مکانیسم PAMM دیررس مرتبط با HIV

بروز PAMM در وضعیت نقص ایمنی شدید، به عنوان یک وضعیت پاتولوژیک جدید در رتینوپاتی HIV مورد توجه قرار گرفته است.

Kanakis و همکاران (2023) یک ضایعه شبه PAMM را در یک بیمار HIV با شمارش CD4 برابر 45 گزارش کردند که در آن SCP، ICP و DCP به طور همزمان آسیب دیده بودند و آن را به عنوان ضایعات دیررس شبه PAMM در رتینوپاتی HIV توصیف کردند⁸⁾. پیگیری پس از بهبود ایمنی مهم تلقی می‌شود.

8. منابع

Otero-Marquez O, Anikina E, Rodríguez-Ratón A, et al. Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence in PAMM associated with CRVO in antiphospholipid syndrome. Eur J Ophthalmol. 2023;33:NP58-NP63.
Jabbehdari S, Uwaydat SH. Bilateral paracentral acute middle maculopathy: a case series with review of literature. J VitreoRetin Dis. 2023;7:233-239.
Milad D, Bhambra S, Wons J, et al. Paracentral acute middle maculopathy after migraine. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:96-102.
Glatz M, Roth R, Müller PL, et al. Idiopathic paracentral acute middle maculopathy in young women: a case series. Heliyon. 2024;10:e24710.
Mehta S. Dengue fever-associated paracentral acute middle maculopathy. Cureus. 2025;17:e78420.
Parikh R, Dahr SS, Bhatwadekar AD, et al. Paracentral acute middle maculopathy in sickle cell disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101589.
Schmitt A, Sheth V, Bhagat N. Paracentral acute middle maculopathy following coronary angiography. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101463.
Kanakis M, Georgalas I, Kozobolis V, Lekkou A, Karmiris E, Stavrakas P. Late PAMM-Like Lesions in a Patient with HIV Retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):23-28. doi:10.1159/000528408. PMID:36644617; PMCID:PMC9837467.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Artery Occlusion Preferred Practice Pattern. AAO; 2020.
Sarraf D, Rahimy E, Fawzi AA, et al. Paracentral acute middle maculopathy: a new variant of acute macular neuroretinopathy associated with retinal capillary ischemia. JAMA Ophthalmol. 2013;131(10):1275-1287. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.4056. PMID:23929382.