Die parazentrale akute mittlere Makulopathie (Paracentral Acute Middle Maculopathy; PAMM) wurde erstmals 2013 von Sarraf et al. als eigenständiges Krankheitskonzept vorgeschlagen 10). Es handelt sich um eine Erkrankung, bei der die innere Körnerschicht (INL) aufgrund einer akuten Ischämie des intermediären Kapillargeflechts (ICP) oder des tiefen Kapillargeflechts (DCP) der Netzhaut geschädigt wird.
Die Netzhaut weist drei in Reihe geschaltete Kapillargeflechte auf: oberflächliches (SCP), intermediäres (ICP) und tiefes (DCP). PAMM entsteht durch Ischämie des ICP und DCP und ist häufiger als die akute Makulopathie (AMN). PAMM tritt oft zusammen mit anderen Netzhautgefäßerkrankungen auf, kann aber auch isoliert vorkommen.
Eine PAMM kann als frühes Zeichen eines Zentralarterienverschlusses der Netzhaut (CRAO) auftreten. Eine mit CRAO assoziierte PAMM wird mit einem Schlaganfall in Verbindung gebracht, und eine schnelle Überweisung an ein Schlaganfallzentrum wird empfohlen 9).
Merkmale der PAMM
Entdeckungsjahr: 2013, vorgeschlagen von Sarraf et al.10).
Schädigungsort: Innere Körnerschicht der Netzhaut (INL). Verursacht durch ICP- und DCP-Ischämie.
Häufigkeit: Häufiger als akute Makulopathie (AMN).
Sehschärfe: Oft relativ erhalten, 20/20 bis 20/30.
Vergleich mit AMN
PAMM: Hyperreflektives Band in der INL. Ischämie von ICP und DCP. Häufiger.
AMN : Schädigung der äußeren Körnerschicht und der Photorezeptorschicht. Ischämie des DCP. Häufig assoziiert mit CRAO.
Gemeinsamkeiten : parazentrales Skotom. hyperreflektives Band im OCT. Assoziation mit systemischen Erkrankungen.
Die typischen subjektiven Symptome der PAMM sind wie folgt.
Die Symptome sind durch einen akuten Beginn gekennzeichnet; der Patient bemerkt plötzlich eine Gesichtsfeldanomalie. Im natürlichen Verlauf bleiben die Symptome oft bestehen.
SD-OCT-Befunde stehen im Zentrum der PAMM-Diagnose. In der akuten Phase erscheint ein hyperreflektives Band in der inneren Körnerschicht (INL), das in der chronischen Phase in eine Atrophie und Ausdünnung der INL übergeht.
Die Läsionsmuster der PAMM werden morphologisch in drei Typen eingeteilt2).
| Muster | Morphologie | Entsprechendes Gefäß |
|---|---|---|
| Arteriolär | Punktförmige bis kleine Läsionen | Periarteriolär |
| Globular | Kugelförmige Läsion | ICP-Ischämie |
| Fern-like | Farnblattartige ausgedehnte Läsion | DCP-Ischämie |
Das farnartige (Fern-like) Muster breitet sich entlang des DCP aus und zeigt die ausgedehnteste Ischämie an. Dieses Muster tritt häufiger bei schweren Fällen auf 2).
En-face-OCT ermöglicht die zweidimensionale Erfassung der Ausdehnung und Morphologie der Läsion. Ein starkes Fluoreszenzsignal, genannt Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence (VCH), kann im En-face-OCT nachgewiesen werden. Dieser Befund spiegelt vermutlich eine reaktive Hyperämie aus Glaskörper und Aderhaut wider und ist für die dynamische Beurteilung der Läsion nützlich 1).
OCTA ermöglicht die direkte Visualisierung von Durchblutungsdefiziten in den Kapillarnetzen des ICP und DCP.
PAMM bleibt als parazentrales Skotom bestehen und beeinträchtigt alltägliche Aktivitäten wie Lesen und Autofahren. Zudem können dahinter schwerwiegende systemische Erkrankungen (wie ZAV oder Sichelzellkrankheit) stecken, weshalb es als Anlass für eine allgemeine Abklärung wichtig ist (siehe Abschnitt « Ursachen und Risikofaktoren »).
PAMM tritt in Verbindung mit verschiedenen systemischen Erkrankungen auf. Die wichtigsten Ursachen und assoziierten Erkrankungen sind im Folgenden aufgeführt.
Assoziation mit Gefäß- und Systemerkrankungen:
Juvenile/idiopathische PAMM :
Es wurden auch Fälle von PAMM bei jungen Erwachsenen ohne eindeutige Grunderkrankung berichtet. Eine Untersuchung von 5 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 28,6 Jahren deutete auf einen Zusammenhang mit Erkältung (3 Fälle), Schwangerschaft (1 Fall) und der Einnahme oraler Kontrazeptiva (2 Fälle) hin, und es wurde Aspirin 100 mg verabreicht 4).
Die Diagnose einer PAMM basiert auf einer Kombination von klinischen Befunden und bildgebenden Verfahren. Eine systemische Abklärung zur Identifizierung der Grunderkrankung ist ebenfalls wichtig.
Die folgende Tabelle zeigt die Merkmale der wichtigsten bildgebenden Diagnoseverfahren.
| Untersuchungsmethode | Hauptbefunde | Merkmale |
|---|---|---|
| SD-OCT | Hyperreflektives Band in der inneren Körnerschicht → Atrophie | Höchste Empfindlichkeit · Standarduntersuchung |
| En-face-OCT | Läsionsmorphologie und VCH | 2D-Morphologiebeurteilung |
| OCTA | ICP/DCP-Durchblutungsdefekt | Gefäßdarstellung |
Da die PAMM eine Augenmanifestation einer schweren systemischen Erkrankung sein kann, werden folgende Untersuchungen durchgeführt.
Es gibt keine etablierte spezifische Behandlung für PAMM. Die Grundlage der Behandlung ist die Identifizierung und Behandlung der Grunderkrankung.
Behandlung nach Grunderkrankung
Hypertonie : Einleitung oder Intensivierung der antihypertensiven Therapie.
Zentralvenenverschluss der Netzhaut/CRAO : Anti-VEGF-Therapie und Überweisung an ein Schlaganfallzentrum.
Antiphospholipid-Syndrom : Antikoagulationstherapie und Aspiringabe.
Sichelzellkrankheit : Hydroxyharnstoff fortführen, schwere Fälle: Erythrozytenaustauschtransfusion.
Fallbezogene Interventionen
Idiopathische juvenile PAMM : Es gibt einen Fall mit Gabe von Aspirin 100 mg.
Dengue-assoziiert : Unter Prednisolon 40 mg/Tag wurde eine VA-Besserung (6/12 → 6/9) berichtet.
SCD-assoziiert : Nach Erythrozytenaustauschtransfusion (RBCX) wurde in einigen Fällen ein bester korrigierter Visus (BCVA) von 20/20 bis 20/30 erreicht.
Fall von PAMM mit Zentralvenenverschluss der Netzhaut bei Antiphospholipid-Syndrom : Unter Behandlung einschließlich Aspirin wurde nach 7 Monaten ein Visus von 20/20 erreicht. Veränderungen der VCH im Verlauf wurden mittels OCT bestätigt 1).
Fall von PAMM bei Sichelzellkrankheit (HbSS-Typ): Auftreten nach Absetzen von Hydroxyharnstoff berichtet. Nach Erythrozytenaustauschtransfusion (RBCX) wurde eine bestkorrigierte Sehschärfe von 20/20 bis 20/30 erreicht. Dies deutet auf die Bedeutung einer kontinuierlichen Hydroxyharnstoff-Therapie bei SCD hin6).
Fall von PAMM bei Dengue-Fieber: In der akuten Phase mit Thrombozytopenie wurde Prednisolon 40 mg/Tag verabreicht, was zu einer Sehverbesserung (6/12 → 6/9) führte5).
Juvenile idiopathische PAMM (5 Frauen, Durchschnittsalter 28,6 Jahre): Bei Fällen ohne spezifische Grunderkrankung wurde Aspirin 100 mg verabreicht. Ein Zusammenhang mit Erkältung, Schwangerschaft und oralen Kontrazeptiva wurde vermutet4).
Das durch die Läsion verursachte parazentrale Skotom ist oft dauerhaft. Die Sehschärfe bleibt oft relativ erhalten, aber es gibt keine gesicherten Belege dafür, dass die Läsion ohne Behandlung der Grunderkrankung spontan zurückgeht. Die frühzeitige Identifizierung und Behandlung der Grunderkrankung ist wichtig.
Der Pathomechanismus der PAMM wird auf der Grundlage der anatomischen Eigenschaften des retinalen Kapillarnetzes und der unterschiedlichen Ischämieempfindlichkeit verstanden.
Die retinalen Kapillargeflechte (SCP → ICP → DCP) sind in Reihe angeordnet. In dieser Struktur hat das am weitesten peripher gelegene DCP den niedrigsten Perfusionsdruck. Es wurde das Konzept vorgeschlagen, dass ein Abfall des DCP-Perfusionsdrucks eine Ischämie im Wasserscheidenbereich (Watershed) verursacht 7).
Aus der Untersuchung von Fällen, bei denen nach einer Koronarangiographie eine PAMM auftrat, wurde eine ischämische Kaskade von ICP und DCP vorgeschlagen. Es wird angenommen, dass durch den Eingriff verursachte Mikroembolien oder vorübergehende Blutdruckschwankungen zu einer Minderperfusion des DCP führen, was eine Ischämie der inneren Körnerschicht zur Folge hat 7).
Die im En-face-OCT nachgewiesene VCH (Vitreous Chorioretinal Hyperfluorescence) spiegelt vermutlich eine reaktive Hyperämie der Glaskörper- und Aderhautseite als Reaktion auf die Netzhautischämie wider. Im Fall von Otero-Marquez et al. veränderten sich die VCH-Befunde im Verlauf der Behandlung und dienten als Indikator für die Läsionsüberwachung 1).
Bei der Sichelzellkrankheit verstopfen deformierte rote Blutkörperchen die Netzhautkapillaren. Hydroxyharnstoff unterdrückt die Sichelzellbildung, sodass sein Absetzen ein Auslöser für das Auftreten sein kann 6). Insbesondere das DCP ist bei SCD eine bevorzugte Stelle für Ischämie.
Mit Migräne verbundene Gefäßkrämpfe und Endothelschäden können PAMM auslösen 3). Bezüglich des Zusammenhangs mit Erkältung bei idiopathischer juveniler PAMM werden virusbedingte Vaskulitis und Gerinnungsstörungen vermutet, der genaue Mechanismus ist jedoch ungeklärt 4).
VCH kann die Krankheitsaktivität und das Ansprechen auf die Behandlung widerspiegeln.
Otero-Marquez et al. (2023) berichteten, dass bei einem Fall von PAMM mit Zentralvenenverschluss der Netzhaut im Rahmen eines Antiphospholipid-Syndroms die zeitlichen Veränderungen der VCH im En-face-OCT für die Überwachung der Läsion nützlich waren. Nach 7 Monaten wurde ein Visus von 20/20 erreicht und die Rückbildung der VCH bestätigt 1).
Die Nutzung der VCH als quantitativen Bewertungsindikator ist eine vielversprechende Richtung für das zukünftige Management der PAMM.
Die Klassifikation in 3 Muster (arteriolär/globulär/farnartig) wird auf ihren potenziellen Nutzen für die Beurteilung von Pathologie und Prognose untersucht.
Jabbehdari & Uwaydat (2023) berichteten über aufeinanderfolgende bilaterale PAMM-Fälle und zeigten, dass das farnartige Muster eine ausgedehnte Ischämie entlang des DCP widerspiegelt. Sie stellten auch fest, dass die Prävalenz von Bluthochdruck bei PAMM-Patienten 89,9 % erreicht 2).
Die systematische Analyse der Zusammenhänge zwischen Musterklassifikation, Grunderkrankung und Prognose ist eine zukünftige Aufgabe.
Die Entwicklung neuer Medikamente gegen Sichelzellkrankheit wird voraussichtlich auch Auswirkungen auf die Prävention und Behandlung der SCD-assoziierten PAMM haben.
Parikh et al. (2022) berichteten, dass bei einem PAMM-Fall im Zusammenhang mit HbSS-Typ-SCD der Einsatz von Erythrozytenaustauschtransfusion (RBCX) zur Aufrechterhaltung des bestkorrigierten Visus von 20/20–20/30 beitrug. Sie erwähnten auch die Möglichkeit der Prävention von Netzhautkomplikationen durch die Entwicklung neuer Medikamente gegen SCD 6).
Das Auftreten von PAMM bei schwerer Immunschwäche wird als neues Krankheitsbild bei HIV-Retinopathie beachtet.
Kanakis et al. (2023) berichteten über eine PAMM-ähnliche Läsion mit gleichzeitiger Schädigung von SCP, ICP und DCP bei einem HIV-Patienten mit einer CD4-Zahl von 45, die sie als späte PAMM-ähnliche Läsionen bei HIV-Retinopathie beschrieben 8). Die Nachbeobachtung nach Immunwiederherstellung wird als wichtig erachtet.
